休克患者護(hù)理常規(guī)與搶救流程

1、休 克一、病因引起休克的原因很多，其分類亦有多種方法。從臨床角度按其病因和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為如下幾種：（1） 心源性休克。（2） 低血容量性休克。（3） 感染性休克。（4） 過敏性休克。（5） 神經(jīng)原性休克。（6）另外還有內(nèi)分泌功能不全（腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能減退等）及內(nèi)分泌功能亢進(jìn)（如甲狀腺危象、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類癌及原發(fā)性醛固酮增多癥等）所致的休克。二、病理生理不同類型休克共同的病理生理改變?yōu)闄C(jī)體組織氧供與氧耗失衡所致的循環(huán)功能不全。臨床性休克均有一個主導(dǎo)病因，但隨著休克的持續(xù)或進(jìn)展，其他病理生理學(xué)機(jī)制也會發(fā)揮作用。正常情況下，血紅蛋白攜帶的氧25%用于組織消耗，返回到右

2、心的靜脈血血氧飽和度為75%。當(dāng)氧供不能滿足氧需時，最初的代償機(jī)制為增加一氧化碳，如果一氧化碳的增加仍然不足，組織對氧的攝取率將增加，進(jìn)而導(dǎo)致混合靜脈氧飽和度降低。在代償機(jī)制已經(jīng)不能矯正組織氧供需平衡的情況下，無氧代謝發(fā)生，其結(jié)果為形成乳酸。乳酸水平升高與混合靜脈氧飽和度（SmvO2）低于50%相對應(yīng)。大部分乳酸性酸中毒是由于氧供不足，如心源性休克，但乳酸性酸中毒偶爾也會在氧耗過高的情況下產(chǎn)生，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、惡性高熱等。乳酸性酸中毒有時也會在組織氧利用異常時發(fā)生，如感染性休克和心搏驟停的復(fù)蘇后期。在氧供適當(dāng)?shù)那闆r下，乳酸升高和SmvO2正常也是組織氧利用受損的指征。乳酸水平是組織氧供需失衡嚴(yán)

3、重性的標(biāo)記，并且可以用于危重患者傷員的鑒別分類、診斷、治療和預(yù)后的判定。三、臨床表現(xiàn) 1.休克的類型 根據(jù)休克的發(fā)病過程可將其分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。（1）休克早期 休克剛開始時，人體對血容量的減少有一定的代償能力，這時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高，患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安。血容量減少的癥狀還不是很明顯，患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳和呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。（2）休克期 休克沒有得到及時治療，就會進(jìn)一步發(fā)展并超過人體的代償能力而進(jìn)入休克

4、期。這時患者出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼白、尿少或根本無尿、口唇及肢端發(fā)青，嚴(yán)重時全身皮膚黏膜明顯發(fā)青等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。這時醫(yī)生檢查會發(fā)現(xiàn)患者的血壓不斷下降，甚至測不出血壓，脈搏也摸不清。如果出現(xiàn)消化道出血或皮膚、黏膜出現(xiàn)淤斑，則提示病情已經(jīng)發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血的階段。如果患者呼吸困難、煩躁、皮膚青紫越來越厲害，而且通過吸氧也不能改善癥狀，就應(yīng)考慮患者出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合癥。2.休克時器官出現(xiàn)的損害患者發(fā)生休克后，全身各器官、各系統(tǒng)都會受到不同程度的損傷，受損較明顯的器官如下：（1）肺 休克時的缺血、缺氧，可使得肺部的毛

5、細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷。而且治療休克還可以引起肺部小血管栓塞，導(dǎo)致部分肺泡萎陷、不張、水腫，部分血管閉塞、不通暢，結(jié)果就是流入肺部的血液不能很好地從肺得到氧氣，各器官也就供氧不足。嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥。（2）腎 患者處于休克狀態(tài)時，腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎臟缺血壞死，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（3）腦 腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，從而出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。這時患者可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。（4）心 休克時冠狀動脈血流減少，從而導(dǎo)致心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷。（5）胃腸道 休克可引起胃

6、腸道潰瘍、腸源性感染。（6）肝 休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙。四、護(hù)理常規(guī)1.病情觀察觀察意識與表情；觀察脈搏與血壓的變化；觀察呼吸的頻率與深度；觀察皮膚、黏膜的顏色、濕度與溫度以評估末梢循環(huán)狀態(tài)；觀察尿量、傷口情況與體溫。2.體位 仰臥中凹位，上身抬高15°，這樣在增加回心血量的同時也有利于維持呼吸循環(huán)功能。3.維持呼吸功能，改善缺氧狀況 消除患者呼吸道血塊、異物、分泌物等，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)或置入通氣管以免舌后墜。給氧以減輕組織缺氧狀態(tài)，流量48L/min，多采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時面罩加壓給氧以增大潮氣量。出現(xiàn)呼吸困難時，及時行氣管插管或氣管切開術(shù)做人

7、工輔助呼吸，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，及時吸除呼吸道分泌物。4.輸液護(hù)理（1）早期建立輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量 對于休克傷員的輸液，應(yīng)先快后慢，選用粗大頭針、多通路、提高輸液瓶高度及加壓輸液等方法使液體迅速輸入。若休克嚴(yán)重，靜脈已萎陷，穿刺確有困難，可行靜脈切開術(shù)以免耽誤搶救時機(jī)。有條件的對嚴(yán)重休克患者可行中心靜脈壓測定，以了解血流動力學(xué)狀態(tài)，從而估計(jì)休克狀態(tài)、右心功能、輸液速度、衡量治療效果，以便輸入高滲或刺激性較強(qiáng)的液體，如氯化鉀溶液。 （2）糾正酸中毒 由于組織缺氧，體內(nèi)乳酸、丙酮酸堆積，若不予以糾正，及時補(bǔ)液和用血管活性藥物，休克仍難以緩解，故可使用堿性溶液，如5%碳酸氫鈉溶液、11.2%乳

8、酸鈉溶液等。（3）使用血管活性藥物：使用血管擴(kuò)張藥之前應(yīng)補(bǔ)充血容量。心率大于120次/分者忌用異丙腎上腺素以免引起心律失常。使用血管活性藥物應(yīng)注意從小劑量開始，停藥時逐漸減量，以防血壓驟停。應(yīng)用升壓藥時從最低濃度、慢速開始，沒5 min鐘測血壓一次，待血壓平穩(wěn)與全身情況好轉(zhuǎn)后改為1520min測一次，并按藥量濃度與劑量計(jì)算滴數(shù)，在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時立即停藥。使用血管收縮藥如去甲腎上腺素，切記藥液滲入血管引起皮膚壞死。（4）改善心臟功能 重度休克可使心臟功能降低。如經(jīng)上述補(bǔ)液、糾正酸中毒、使用血管活性藥物，休克仍未好轉(zhuǎn)，血壓降低而中心靜脈壓升高，反應(yīng)心功能受累明顯，可選洋地黃制劑如西

9、地蘭以增強(qiáng)新強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心搏血量。體位 將患者上半身抬高15度，下肢抬高20度，這樣在增加回心血量的同時也有利于維持呼吸循環(huán)功能。保溫 休克患者因周圍循環(huán)衰竭，體溫常低于正常，有四肢厥冷癥狀，應(yīng)蓋棉被或毛毯保暖。被蓋應(yīng)輕暖，忌壓蓋過重，但不宜用熱水袋加溫，因熱水袋能使周圍血管擴(kuò)張，加重休克，加溫過度還可增加組織氧耗量，增強(qiáng)分解代謝，使酸中毒加重。如有高熱，為降低代謝，減輕缺氧，應(yīng)及時給予物理降溫，但一般不要求將體溫降得過低（低溫治療除外），一般維持在3738即可。5止血及妥善包扎傷口對于有活動性出血者應(yīng)立即止血。一般外出血多采用加壓包扎法，少用或慎用止血帶止血法，對骨折者加以固定制動，對

10、開放性胸部傷應(yīng)及時實(shí)施密封包扎。6鎮(zhèn)靜止痛酌情使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。疼痛劇烈時，可給予肌注或靜注嗎啡510mg。但嚴(yán)重的顱腦損傷或胸部損傷伴有呼吸困難的傷員禁用或慎用。7預(yù)防壓瘡休克的患者病情重，多臥床，應(yīng)保持床單整潔干燥，定時翻身拍背，保護(hù)好受壓部位，做好皮膚護(hù)理。8心理護(hù)理對煩躁不安不合作者，應(yīng)體諒勸解，溫和耐心的加以撫慰。如果患者意識模糊，則應(yīng)避免在患者面前談?wù)撐Ｖ夭∏椋悦饨o患者增加惡性刺激。同時適當(dāng)向家屬講解病情，安撫其情緒，是家屬共同配合醫(yī)療護(hù)理。五、搶救流程休克搶救流程評估： 精神緊張、幸?；驘┰瓴话玻瑖?yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷；皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳及呼吸加快、尿量減少甚至無尿；全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷初步判斷立即通知醫(yī)生休 克緊急處理： 迅速建立靜脈通道；保持呼吸道通暢； 取仰臥中凹位，保暖；吸氧；對于外傷者予以止血、包扎、固定； 留置導(dǎo)尿管；備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量，穿刺確有困難的可行靜脈切開或中