醫(yī)務(wù)科工作大綱擬稿

1、醫(yī)務(wù)科工作大綱(擬稿)1、 依法執(zhí)業(yè)1 整理相關(guān)法律法規(guī)匯編：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國獻(xiàn)血法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國藥品管理法2 法律法規(guī)培訓(xùn)：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄及考核記錄3 整理依法執(zhí)業(yè)相關(guān)許可證：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、藥品三證備案4 制定執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理表單并落實管理：醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格及注冊統(tǒng)計表（具體資格證書見人力資源管理檔案）、執(zhí)業(yè)人員HIS系統(tǒng)用戶號登記表、執(zhí)業(yè)人員簽樣登記表2、 核心制度管理1 醫(yī)療核心制度匯編2 醫(yī)療核心制度實施細(xì)則3 醫(yī)院規(guī)章制度匯編3、 業(yè)務(wù)管理1 醫(yī)院情況數(shù)

2、據(jù)：服務(wù)范圍及服務(wù)人口數(shù)、醫(yī)院占地面積、醫(yī)療用房面積、核定床位數(shù)、開放床位數(shù)、床位使用率、衛(wèi)技人員配置情況與比例、衛(wèi)技人員支撐結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)科室開設(shè)情況及業(yè)務(wù)開展范圍2 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理與指標(biāo)控制 年門急診人次（服務(wù)人口*2或10萬）、出院人次（年門急診人次*1%）、業(yè)務(wù)收入；藥占比、床位使用率、處方值、均次費(fèi)用、均次費(fèi)用增長率（2012年7月后增長0%）、出院患者平均費(fèi)用、出院患者平均費(fèi)用增長率（2012年7月后增長0%）、平均住院日（10天）4、 人力資源管理1 醫(yī)技人員崗位管理制度：制度、操作性文件2 醫(yī)技人員崗位職責(zé)管理3 醫(yī)技人員資質(zhì)認(rèn)定管理4 醫(yī)技人員聘用、考核、評價管理（人事科）：崗位職

3、務(wù)聘用制、考核方案、考核工作檔案5 醫(yī)技人員技術(shù)檔案管理6 科室技術(shù)檔案管理7 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理5、 醫(yī)療技術(shù)管理（技術(shù)、手術(shù)準(zhǔn)入）1 整理行政部門技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定：衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（2012.10.1試行）、衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄(2011年版)2 整理科室技術(shù)準(zhǔn)入管理證明：母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證、放射診療許可證、輻射安全許可證、室間質(zhì)評證書實驗室認(rèn)可證書3 成立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理組織：醫(yī)療技術(shù)管理委員會文件4 制定醫(yī)療技術(shù)管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級管理制度、醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理（審批）制度、手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理（審批）制度及規(guī)范、新技術(shù)開展申請審批制度、

4、新技術(shù)開展后評估制度、新技術(shù)/項目開展應(yīng)急處置預(yù)案、 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 5 開展醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)法規(guī)、制度培訓(xùn)記錄 6 落實醫(yī)療技術(shù)管理工作記錄：各科開展的醫(yī)療技術(shù)分類目錄、醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)/新項目開展統(tǒng)計目錄、 新技術(shù)/新項目開展申請及審批記錄（含倫理委員會審批記錄、二類以上技術(shù)需省級衛(wèi)生主管部門審批）、醫(yī)師技術(shù)準(zhǔn)入審批記錄、手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理審批記錄6、 診療操作規(guī)范、流程管理(待整理)1 臨床操作規(guī)范（人民軍醫(yī)出版社）2 臨床診療指南（人民衛(wèi)生出版社）3 疾病流程治療策略（科學(xué)出版社）4 各科常見病診療規(guī)范    7、 醫(yī)療質(zhì)量管理

5、1 醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計：甲級病歷率（90%）、入出院診斷符合率（95%）、手術(shù)前后診斷符合率（95%）、急診重癥搶救成功率（80%）、無菌手術(shù)切口甲級愈合率（97%）、無菌手術(shù)切口感染率（1.5%）、CR優(yōu)良率（80%）、放射診斷與手術(shù)/病理/出院隨訪符合率（88%）、麻醉期間管理/診斷與處理準(zhǔn)確率（95%）、麻醉效果優(yōu)良率（98%）2 整理上級部門規(guī)范性文件：3 成立調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：制定工作制度、職責(zé)、工作計劃4 制定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案、醫(yī)療質(zhì)量考核方案、管理與考核細(xì)則、獎懲方案、重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制方案、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度、各科室工作規(guī)范5 工作落實：

6、會議記錄、培訓(xùn)記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄6 參考工作：臨床科室工作考核暫行辦法、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定、關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知 、關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知8、 醫(yī)療文書質(zhì)量管理1 整理規(guī)范性文件：衛(wèi)生部、浙江省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，浙江省住院病歷評分細(xì)則2 成立醫(yī)療文書管理組織：制定工作制度、職責(zé)3 制定標(biāo)準(zhǔn)：病歷質(zhì)量管理方案、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎懲制度：運(yùn)行病歷檢查方案、運(yùn)行病歷質(zhì)量評價表，住院歸檔病歷質(zhì)量檢查方案、檢查表4 工作落實：會議記錄、培訓(xùn)記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄9、 醫(yī)療安全管理1 醫(yī)療安

7、全統(tǒng)計數(shù)據(jù)：重大醫(yī)療過失和事故報告率（100%）、醫(yī)療事故發(fā)生率（醫(yī)療事故數(shù)/出院人數(shù)0.3），醫(yī)療糾紛賠、補(bǔ)償款占業(yè)務(wù)收入比例（2）、麻醉死亡率（5年內(nèi)0.1）、全麻與椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥和意外發(fā)生率（0.3）2 整理規(guī)范性文件：3 成立醫(yī)療安全管理組織：4 制定標(biāo)準(zhǔn)：檢查規(guī)范、檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查記錄表單5 工作落實：會議記錄、培訓(xùn)記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄10、 醫(yī)療安全專項工作管理1 平安醫(yī)院創(chuàng)建管理相關(guān)記錄：平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實施方案、創(chuàng)建工作記錄、創(chuàng)建工作總結(jié)、創(chuàng)建成功授予文件及資料2 第三方調(diào)解政策及執(zhí)行相關(guān)記錄：溫州市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解政策文件、我院給人民調(diào)

8、解委員會的委托書、調(diào)解記錄3 醫(yī)療投訴、糾紛與事故處理管理：（1） 整理規(guī)范性文件：（2） 成立管理組織：糾紛與事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組、投訴接待辦公室，制定工作制度、職責(zé)（3） 制定標(biāo)準(zhǔn)：管理規(guī)定、接待與處理程序圖、突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案、總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖、醫(yī)院投訴管理辦法、醫(yī)療事故處理預(yù)案、醫(yī)療投訴與糾紛登記表、醫(yī)療事故登記表（4） 工作落實：會議記錄、培訓(xùn)記錄、投訴登記、處理記錄、工作匯總、醫(yī)療糾紛專家聽證會記錄。4 醫(yī)患溝通管理：醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療同意書管理制度、醫(yī)患溝通細(xì)則 5 醫(yī)療不良事件報告反饋、醫(yī)療差錯報告管理 ：    

9、         6 患者十大安全目標(biāo)管理（1） 十大安全目標(biāo)管理相關(guān)制度：2013年度患者安全目標(biāo)實施意見、2013年患者安全目標(biāo)實施方案、保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序（2） 查對制度管理：（3） 危急值報告管理：“危急值”報告制度、關(guān)于臨床實驗室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定 （4） 圍手術(shù)期安全及手術(shù)安全核查管理：關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知 、（5） 特殊藥物管理：（6） 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理：7 醫(yī)療風(fēng)險與事故防范管理：醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案、醫(yī)療事故防范預(yù)案、關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知、患者住

10、院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)、急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案、危重病例報告表、患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序11、 應(yīng)急管理(待整理)1 突發(fā)公共事件醫(yī)療應(yīng)急救援管理：預(yù)案2 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程3 不良事件處理操作規(guī)程4 門診部緊急災(zāi)害處理流程 5 急危重癥處理預(yù)案6 突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案7 群傷及突發(fā)事件醫(yī)療工作的搶救程序與原則8 醫(yī)技人員應(yīng)急調(diào)度管理 9 總值班遇重大傷亡災(zāi)害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應(yīng)急程序10 院內(nèi)突發(fā)心跳呼吸驟停病人搶救預(yù)案11 群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作

11、的搶救程序與原則12、 急診質(zhì)量管理1 合理配置急診人力資源，保證搶救能力（1） 急診人員配置（固定的醫(yī)師3人/護(hù)士3人）：急診人員技術(shù)檔案及匯總表、科醫(yī)護(hù)排班表（2） 急診科建設(shè)與管理指南（試行）（3） 急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組文件（4） 預(yù)案：急診科（群體傷、群體中毒等）重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；突發(fā)事件及大規(guī)模緊急援救時緊急人力、設(shè)備和搶救床調(diào)配預(yù)案（5） 急診急救儀器配置匯總表及管理記錄、急診搶救藥品配置匯總表及管理記錄（6） 搶救設(shè)備(除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸氣囊、心電圖機(jī)、吸引器、呼吸機(jī))使用培訓(xùn)考核記錄，技能熟練掌握！（7） 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核記錄，技能熟練掌握！2 加強(qiáng)急診分診，及時救治急

12、危重癥患者（1） 急診患者分診制度（分流非急危重患者的措施），急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案，急診病人分診標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院臨床各科急癥收治標(biāo)準(zhǔn)，急診病人?？圃\治細(xì)則，急診送住院交接流程、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程（2） 急診優(yōu)先管理制度（付費(fèi)、檢驗、影像、取藥）持續(xù)改進(jìn)！3 落實首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度（1） 醫(yī)院與120急救中心聯(lián)動協(xié)調(diào)方案（2） 上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診轉(zhuǎn)接管理方案（3） 急危重患者轉(zhuǎn)送管理制度（完善病情及資料交接）、急診送住院交接流程（4） 制度：急診日常工作工作管理：包括分診（預(yù)檢）制度，急診值班人員要求和制度，各級急診醫(yī)師職責(zé)及到崗、接班制度，急救物品管理制度；急診醫(yī)療質(zhì)量管理：含

13、首診負(fù)責(zé)制度，急診會診管理制度，急診病歷書寫管理制度，急診告知和談話制度，急診保護(hù)性醫(yī)療制度，急診患者身份識別制度，急診處方管理制度，傳染病、惡性腫瘤及急性中毒(急性職業(yè)病)報告制度，急診差錯、事故報告制度，急診醫(yī)療安全預(yù)警制度；急診“急救綠色通道”的運(yùn)作制度；突發(fā)事件院內(nèi)急診救護(hù)管理制度；急診周末長假工作制度；急診投訴糾紛接待處理制度；急診科行政值班制度 （5） 急診登記制度（登記患者來源、去向、急救過程） 開展評價和持續(xù)改進(jìn)！4 建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，“綠色通道”暢通（1） 危重病人綠色通道制度（急救、檢查、住院、手術(shù)）、綠色通道開通流程、各科具體操作方法。創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒

14、中等搶救綠色通道（2） 急危重、疑難病人收住、手術(shù)快捷通道管理制度、急危重、疑難病人收住、手術(shù)快捷通道開通程序 開展評價和持續(xù)改進(jìn)?。?） 急診危重患者緊急搶救后結(jié)算制度、急診危重患者緊急搶救后結(jié)算工作流程、急診危重患者緊急搶救后結(jié)算記錄表13、 門診質(zhì)量管理(待整理)1 門診工作制度2 門診部例會制度3 門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度4 門診就診流程圖5 門急診疾病診斷證明管理制度6 “三首”負(fù)責(zé)制7 健康教育工作制度8 治療室工作制度9 換藥室工作制度10 門診日志登記及傳染病報告登記管理制度11 呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度12 關(guān)于門診病人退費(fèi)處理的規(guī)定13 關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的

15、通知14 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)14、 住院質(zhì)量管理1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（1） 轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科管理制度、轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科交接制度、流程 持續(xù)改進(jìn)！應(yīng)知應(yīng)會?。?） 轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)院告知書（3） 患者轉(zhuǎn)診安全管理制度（重危病人、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒轉(zhuǎn)診前聯(lián)系醫(yī)院床位）、患者轉(zhuǎn)診登記表（含轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院、科室、是否已經(jīng)安排床位、聯(lián)系電話）（4） 交接制度與流程檢查與評估記錄 持續(xù)改進(jìn)！2 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理（1） 患者健康教育制度（護(hù)理？） 持續(xù)改進(jìn)！應(yīng)知應(yīng)會?。?） 隨訪預(yù)約管理制度、登記本（經(jīng)管醫(yī)師隨訪） 持續(xù)改進(jìn)！（3） 出院管理制度 應(yīng)知應(yīng)會?。?） 出院患者康復(fù)

16、指導(dǎo)管理：出院患者康復(fù)指導(dǎo)管理制度、出院患者康復(fù)指導(dǎo)工作規(guī)范、出院患者康復(fù)指導(dǎo)工作與核查記錄3 關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定4 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知 5 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表6 臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表 7  病種（診療節(jié)點(diǎn)）質(zhì)量控制檢查表8  關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知9 醫(yī)師告知書10 手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范11 關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知12 醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）13  醫(yī)患溝通14 麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范15 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)16 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)

17、定 17 急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 18 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案  15、 病案管理(待整理)1 病案管理組織：成立委員會、委員會職責(zé)、工作制度、工作計劃2 病案管理制度、病案管理暫行規(guī)定、死亡病例報告管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定3 病案管理人員職責(zé)、統(tǒng)計員職責(zé)4 病案室工作計劃、工作記錄、工作總結(jié)16、 服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程(待整理)1 門診就診流程圖 2 轉(zhuǎn)診告知單        17、 維護(hù)患者權(quán)益管理(待整理)18、 科教管理1 科教管理：科教管理制度、計劃、總結(jié)2 院內(nèi)培訓(xùn)管理：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培

18、訓(xùn)及考核、三基培訓(xùn)及考核3 崗位培訓(xùn)管理：記錄、證書4 繼續(xù)教育管理：繼續(xù)教育工作計劃、繼續(xù)教育情況匯總表5 進(jìn)修管理：各科室進(jìn)修人員列表6 學(xué)術(shù)管理：學(xué)術(shù)年會、學(xué)術(shù)講座、科研課題結(jié)題情況匯總（前5年2項）7 規(guī)范化培訓(xùn)管理：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，省有關(guān)規(guī)定、培訓(xùn)記錄、證書19、 傳染病、慢病管理(待整理)1 分診管理：2 發(fā)熱門診管理：3 腸道門診管理：4 傳染病監(jiān)測管理：5 傳染病報告管理：6 慢性病報告管理：20、 醫(yī)保管理1 醫(yī)療保險制度管理（1） 醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室、工作職責(zé)；醫(yī)保工作會議記錄（2） 醫(yī)保管理制度、醫(yī)保審批制度等相關(guān)制度；醫(yī)保制度檢查記錄（3） 醫(yī)保住院病歷檢查、用藥、收費(fèi)情況評估記錄 持續(xù)改進(jìn)！2 醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理：（1） 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各科公示牌、顯示屏公示（2） 收費(fèi)目錄外新開展項目批準(zhǔn)記錄（3） 提供費(fèi)用清單（4） 公示政府價格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話（5） 社會監(jiān)督員聘書及文件、監(jiān)督員會議記錄及照片3 醫(yī)保工作落實情況管理（1） 醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定 應(yīng)知應(yīng)會?。?） 醫(yī)保（核對醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開藥和住院）檢查記錄（3） 醫(yī)療保險相關(guān)制度咨詢方式公示（咨詢部門、咨詢電話、咨詢時間） （4） 醫(yī)療保險服務(wù)范圍外診療項目知情同意書（5） 合理檢查、合理治療檢查記錄（