缺血缺氧腦病護理查房

1、缺血缺氧性腦病護理查房護理查房 ICU：劉碧君布置布置 時時 間：間： 2012年年4月月v地地 點：點： ICU病房病房v主主 持持 人：人： 葛護士長葛護士長v查查 房房 者；者； 劉碧君劉碧君v參加人員：參加人員： ICU全體護理人員全體護理人員v查房對象：查房對象： 4床床 陳家玲陳家玲v診診 斷：缺血缺氧性腦病斷：缺血缺氧性腦病主要內(nèi)容v病情介紹v疾病相關(guān)知識v護理診斷及護理措施v護理目標病史 陳家玲，女，48因“反復腰背部疼痛1年，加重1個月伴右下肢麻木”入院?；颊哂?年前始無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛不適，休息后無明顯緩解，但能忍受，近1月來腰腿痛活動受限加重伴右下肢麻木，CT及MR

2、I示：腰4右側(cè)椎弓破壞，遂入我院，門診擬“腰椎4椎體占位”于20110504收入骨科。病史v2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。雙側(cè)瞳孔 等大等圓 ，對光反射靈敏。心律齊。生命體征穩(wěn)定。醫(yī)囑于今日在全麻術(shù)下手術(shù)治療,術(shù)中出血量大，出現(xiàn)失血性休克，血壓下降，心率減慢最慢29次/分。病情危重，在心肺復蘇，輸血，輸液等搶救下轉(zhuǎn)入我科。入科后接呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護監(jiān)測各項生命體征，血壓低79/51mmHg.患者處于癲癇持續(xù)狀態(tài)，測血乳酸15.74mmol/L正常值0.56-2.2mmol/L,中心靜脈壓-7.0cmH2O。醫(yī)囑予積極糾正酸中毒，抗感染，補液，腦保護，控制癲癇發(fā)作等治療。病史

3、v2011-05-13T-39度,心率108次/分,血壓127/60,SPO2 100給與冰帽,冰毯使用物理降溫后漸漸好轉(zhuǎn),聯(lián)用去甲腎上腺素及多巴胺提升血壓可至正常水平.患者現(xiàn)處于中重度昏迷中頻發(fā)抽搐,請神經(jīng)內(nèi)科會整.診斷為缺血缺氧性腦病v2011-05-16請高壓氧主任會診患者具有高壓氧治療指征,但需要等病人脫機病情穩(wěn)定后才可進行該治療.病史v2011-07-03經(jīng)補充電解質(zhì),促蘇醒,營養(yǎng)支持等治療,生命體征平穩(wěn).患者試脫機后一般病情無特殊變化,各項生命體征平穩(wěn),于今日停呼吸機應用,氣管切開,周圍敷料是干燥,無滲血滲液的.v 07-05請高壓氧主任會診,病人可行高壓氧治療.病史 v2012-

4、04-08患者現(xiàn)在一般情況良好,氣管切開氧氣3L/min吸入,現(xiàn)神志呈醒狀昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm,對光反射遲鈍,生命體征平穩(wěn),患者四肢肌張力增高腱反射遲鈍,逐漸減少經(jīng)靜脈補液量,過渡到已經(jīng)胃管為主.病史缺血缺氧性腦病 v因急性腦缺血缺氧造成腦部損害及由此引起的一系列神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合癥.缺氧時腦組織改變v缺氧時循環(huán)停止，腦血流自動調(diào)節(jié)機能喪失腦血流減少，當血流中斷10s,大腦因缺氧而昏迷，2-4min后大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡，4-5minATP耗竭全腦缺血，5min以上將出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷。發(fā)病機理v1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低 當血流量減少時腦血管舒張，而當血流量增加時腦血管

5、則收縮 以這種功能保持進入腦組織的流量相對穩(wěn)定、缺氧缺血時血壓波動大，血流量的變化多，形成腦的低灌注，可引缺氧血性腦病。v2.腦組織代謝的異常 人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時能量供應不足，影響腦組織的代謝 .病理改變v缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。 v1.大腦病變 在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。 2.顱內(nèi)出血 如硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血v3.腦干病變 病變在腦干神經(jīng)核或

6、白質(zhì)部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。 圖示腦萎縮及空洞腦臨床表現(xiàn)v病情可分為三度： v輕度 表現(xiàn)為過度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動，肌張力正?；蛟龈?，一般無驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預后佳。v中度 嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。v重癥 神志不清，肌張力松軟，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。 v 常見的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有運動障礙。 診斷依據(jù)v一影像學檢查(1)B超檢查：對腦水腫、

7、腦實質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。v (2)頭顱（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對硬膜下少量出血和蛛網(wǎng)膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補檢查可更提高診斷率。 v二 腦電圖和腦電功率譜檢查 腦電圖可出現(xiàn)異常棘波，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或錯位。 治療措施v 1.供氧 根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過低，以免腦血流過少。 首選高壓氧治療.v2.維持正常血壓，避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。v 3.糾正代謝紊亂 v 4 控制腦水腫 控制液體

8、進入量在6080ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小時一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。 護理診斷v意識障礙v廢用性肌萎縮v清理呼吸道低效v皮膚完整性受損v營養(yǎng)不良v潛在并發(fā)癥-肺部感染/尿路感染/P:2011-05-12意識障礙與疾病導致腦組織缺血有關(guān)I:v 密切監(jiān)測生命體征，及時記錄，發(fā)現(xiàn)意識障礙程度加深及時告知醫(yī)生。v 及時正確應用脫水劑及降顱壓藥v 控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準確記錄出入量v 絕對臥床休息，頭偏一側(cè)，抬高床頭30，加床欄，應用約束帶，防止墜床vO:2012-/4-/8患者意識現(xiàn)呈醒狀昏迷.P:2011-0

9、7-05廢用性肌萎縮與疾病導致全癱有關(guān)I: v評估患者軀體活動情況v協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢體功能鍛煉，活動四肢各關(guān)節(jié)，定時給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。O:2012-04-08患者病程中四肢肌張力較高。P:2011-05-12清理呼吸道低效與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)vI：v 密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音v拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢v抬高床頭30度，利于呼吸，氣管切開單鼻導管吸氧3L/min。vO:2012-04-08患者病程中無窒息缺氧癥狀發(fā)生P:2011-07-05有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，全癱感覺障礙有關(guān) I:v保持皮膚清潔干

10、燥，避免受機械性損傷v氣墊床應用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID,賽膚潤噴霧PONv加強營養(yǎng)，提高機體免疫力v靜脈輸液注意防止藥液外滲O:2012-04-20患者病程中皮膚情況良好P:2012-03-17營養(yǎng)不良與胃腸功能減退有關(guān)I:v置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開水沖洗胃管，沖洗時用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30 min內(nèi)不可翻身，嚴密觀察v靜脈營養(yǎng)輸注補充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等.O:2012-04-24患者存在電解質(zhì)紊亂,以鈉鹽較低明顯.P:2011-05-26潛在并發(fā)癥感染I:v按需吸痰，刺激咳嗽，及時聽診肺部情況，抬高床頭，遵醫(yī)囑合理應用抗生素，防止肺部感染v口護BID,會陰擦洗BID,及時更換尿袋，防止口腔感染，尿道口感染v注意保暖，防止受涼v監(jiān)測體溫變化，測體溫Q4HO:2011-07-03患者感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定，WB