醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

1、醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法一、質(zhì)控員的定義、分類及任職要求（一）質(zhì)控員全稱為質(zhì)量控制專員，其職責是如實全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問題原因，做出改進方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。（二）質(zhì)控員分為兩類：即由科室上報的科級質(zhì)控員和經(jīng)考核評定后遴選出的院級質(zhì)控員。質(zhì)控員與本科室的科主任、護士長共同組成科室質(zhì)控小組，全面負責本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。（三）為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實達到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：1 .初級職稱并在醫(yī)院工作五年以上或中級（含）以上職稱的醫(yī)、護、技、藥系列人員。2 .科級質(zhì)控員原則上以年為單位進行輪派。3 .院級質(zhì)控員聘期為一年，下一年度根據(jù)考核情況決定是否繼續(xù)聘

2、用。質(zhì)控員因特殊情況不能完成質(zhì)控員崗位工作時，院級質(zhì)控員由質(zhì)控辦重新考核確定質(zhì)控員人選，科級質(zhì)控員由科室再推薦。二、質(zhì)控員工作職責（一）科級質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作主要負責人，主要協(xié)助科主任、護士長做好科室質(zhì)量控制工作，主要職責是：1 .在科主任和護士長的領導下，協(xié)助科主任、護士長進行醫(yī)護質(zhì)控工作和對醫(yī)護人員進行質(zhì)控教育，組織、制定和落實科室質(zhì)量控制方案、目標、措施和獎懲細則。2 .對醫(yī)療護理工作質(zhì)量做全面掌握，及時發(fā)現(xiàn)問題并做出處理，協(xié)助質(zhì)控辦及院級質(zhì)控員做好后續(xù)情況追蹤工作。3 .協(xié)助科主任、護士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。4 .組織落實科室質(zhì)量與安全自查工作，重

3、點檢查科室醫(yī)療、護理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。5 .全面負責科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷三天內(nèi)提交，尤其是病案首頁的審核。6 .做好各科室不良事件的匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護理缺陷及差錯，及時通報科主任及護士長進行科內(nèi)處理，并對不良事件及時上報。7 .協(xié)助科室主任及護士長做好本科室各項醫(yī)療相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析及上報工作。8 .組織參加每月的質(zhì)控例會，針對本月質(zhì)控工作情況提出合理的建議及意見。9 .醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各科操作的規(guī)范性、處方及醫(yī)囑開具的合理和規(guī)范性、報告單填寫規(guī)范性、各種儀器的標準矯正、維護是否及時、性能是否完好等。（二）院級質(zhì)

4、控員具體職責除涵蓋科級質(zhì)控員職責外還包括:1 .院級質(zhì)控員在質(zhì)控辦的領導下對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理全過程進行監(jiān)控，根據(jù)各自專業(yè)方向，參與質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等的質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、考核、評價、提出改進意見及措施。2 .及時收集科級質(zhì)控員反映的問題，協(xié)助質(zhì)控辦跟蹤督導問題改進情況。3 .參加院級質(zhì)控員工作會議，針對醫(yī)院科室在質(zhì)量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質(zhì)控活動中的工作亮點。4 .參與質(zhì)控辦組織的其他活動。三、質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控記錄本、質(zhì)控會議記錄本及各類質(zhì)量檢查考核表。（二）每季度由質(zhì)

5、控辦負責檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評工作，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控員并予以獎勵。（三）每月由質(zhì)控辦組織院級質(zhì)控員參加質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或專項檢查。（四）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新和提高質(zhì)控員管理意識和水平（五）每月召開一次質(zhì)控員例會，收集整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。四、考核與獎懲（一）質(zhì)控辦對質(zhì)控員實施月考核和年考核，考核標準詳見松山中蒙醫(yī)院質(zhì)控員考核標準。（二）考核結果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。（三）獎懲措施1科級質(zhì)控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負責發(fā)放，院級質(zhì)控員月考核合格給予500元績效工資，由醫(yī)院負責發(fā)放。2對年度考核評定為優(yōu)秀等級的院、科級質(zhì)控員，予以表彰并頒發(fā)榮譽證書，并在評先評優(yōu)、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優(yōu)先考慮。3在年終評選目標管理優(yōu)秀科室時，對優(yōu)秀質(zhì)控員所在科室給予加分，院級質(zhì)控員加3分，科級質(zhì)控員加2分。4對年度考核評