創(chuàng)傷性凝血病

1、創(chuàng)傷性凝血病惠州市第三醫(yī)院ICU谷欣創(chuàng)傷是一個(gè)全球性的問題是一個(gè)全球性的問題每年約每年約5000000人死于創(chuàng)傷，總死亡率人死于創(chuàng)傷，總死亡率1/10其中其中50%：年輕，：年輕，15歲歲-44歲歲社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學(xué)研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009,15(3),319-323付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學(xué)研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009,15(3),319-323創(chuàng)傷40%的創(chuàng)傷病人死于無法控制的出血的創(chuàng)傷病人死于無法控制的出血出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個(gè)主要原因出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個(gè)主要原因* Sauaia A et al. J Tr

2、auma 1995;38:185-93N=289* Patients dying in hospital within 48 hours創(chuàng)傷性凝血病問題一:創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機(jī)制問題二：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？問題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療問題一：創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機(jī)制問題一：創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性凝血病定義：定義： 創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為病癥，是一種多元性的凝

3、血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血” Acute coagulopathy Early coagulopathy of Trauma Acute coagulopathy of Trauma-shock Trauma-induced coagulopathy凝血機(jī)制：凝血機(jī)制： 激肽酶激肽酶原 組織損傷 異物表面 a（接觸因子途徑） 組織因子（組織因子途徑） a Ca+ a .Ca+ a a a AT 3 Ca+pl 凝血酶原PT 凝血酶T T 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 纖維蛋白多聚體 a Ca+ 纖維蛋白凝塊 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+

4、、PL)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a 固相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+血液凝固纖維蛋白絲（電鏡掃描）抗凝系統(tǒng) PC APC 滅活a、a 限制a與血 小板結(jié)合。凝血酶凝血酶原凝血活性AT（絲氨酸蛋白酶抑制物） 肝素抑制凝血酶活性P血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面纖溶纖溶系統(tǒng)及其功能系統(tǒng)及其功能纖溶纖溶-纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶溶纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶溶解的過程。解的過程。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)-纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖纖 溶溶 酶、纖溶抑制物酶、纖溶抑制物 功能功能-使血液保持液態(tài)使血液保持液態(tài),血流通暢血流通暢,防血栓形防血栓形成。成。_

5、 _纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物（tPAtPA、uPAuPA) )纖溶酶原纖溶酶原激活物激活物抑抑 制物制物PAIPAI抗纖溶酶抗纖溶酶纖纖 溶溶 酶酶纖溶酶原纖溶酶原纖維蛋白纖維蛋白( (纖維蛋白原纖維蛋白原) )纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物 _ _+ + +創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制組織損傷組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)血小板和凝血因子功能異常血小板和凝血因子功能異常低溫低溫組織低灌注組織低灌注酸中毒酸中毒低鈣低鈣1.組織損傷創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴露內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴

6、露內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原或組織因子，從而啟動(dòng)創(chuàng)傷性凝下的膠原或組織因子，從而啟動(dòng)創(chuàng)傷性凝血病血病創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)2.血小板和凝血因子的消耗健康成年人健康成年人 10g 纖維蛋白原纖維蛋白原 15ml 血小板血小板 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活大量出血大量出血血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗3.血小板和凝血因子的稀釋血小板和凝血因子的稀釋大量液體丟失組織間隙液體進(jìn)入血管內(nèi)大量晶體液，膠體液的輸入大量輸注庫存血血液稀釋RL和和0.9%NS用于擴(kuò)容治療時(shí)，對凝血酶用于擴(kuò)容治療時(shí)，對凝血酶的生成，血小板的聚集，纖維蛋白形成的的生成，

7、血小板的聚集，纖維蛋白形成的影響明顯小于影響明顯小于HS和和HESHS和和HES用于失血性休克擴(kuò)容治療時(shí)可能用于失血性休克擴(kuò)容治療時(shí)可能加重凝血功能的障礙加重凝血功能的障礙大量輸庫存血定義：一次輸血量大于定義：一次輸血量大于2500ml，或，或24小時(shí)小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml 成分輸血：濃縮紅細(xì)胞成分輸血：濃縮紅細(xì)胞.冷凍血漿冷凍血漿.血小板血小板.冷冷沉淀沉淀濃縮紅細(xì)胞保存在濃縮紅細(xì)胞保存在42,不含有凝血因子不含有凝血因子和血小板和血小板大量輸庫存血低體溫低體溫電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒 2，3-DPG的變化的變化 感染感

8、染器官功能損害器官功能損害 死亡率高死亡率高凝血障礙凝血障礙4.纖溶亢進(jìn)5.低溫產(chǎn)熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸產(chǎn)熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸注均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡注均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡率明顯相關(guān)率明顯相關(guān)體溫體溫 34 34 33 32 死亡率 7% 40% 69% 100%71 trauma patients with Injury Severity Scores9(ISS)25Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J T

9、rauma 1987;27:1019 5.低溫降低凝血酶活性降低凝血酶活性可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用用影響血小板的形態(tài)和功能影響血小板的形態(tài)和功能6.Acidsis嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血大量出血休克休克低溫低溫組織低灌注組織低灌注.缺氧缺氧酸中毒酸中毒酸中毒不影響凝血因子的濃度酸中毒使凝血因子的活性下降死亡三角低體溫凝血功能障礙酸中毒死亡死亡7.低鈣The vitamin K-dependent factors F, F,F, and Fas well as protein C and S are negatively charged .Pos

10、itively charged Ca acts as a “bridge” between these surfaces and serves the enhancement of coagulation factors at the damaged endothelium.血液游離鈣離子濃度低于0.6-0.7mmol/L會(huì)引起凝血功能障礙問題問題2：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)） PT18S APTT60S TT15 INR1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療代

11、治療診斷標(biāo)準(zhǔn)PTAPTTTTINR 將組織凝血活酶（組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子，將組織凝血活酶（組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子，加到枸櫞酸抗凝血漿中，在加到枸櫞酸抗凝血漿中，在37保溫，保溫，測定血漿凝固時(shí)間，監(jiān)測外源凝血測定血漿凝固時(shí)間，監(jiān)測外源凝血系統(tǒng)因子的活性系統(tǒng)因子的活性凝血因子活性滴度低于凝血因子活性滴度低于20-30%才會(huì)延長才會(huì)延長內(nèi)環(huán)境如溫度內(nèi)環(huán)境如溫度.酸堿酸堿.電解質(zhì)濃度的影響電解質(zhì)濃度的影響不能反映纖溶不能反映纖溶.血小板功能等血小板功能等診斷標(biāo)準(zhǔn)局限性：局限性： 缺乏早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)缺乏早期診斷的標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不能全面反映創(chuàng)傷性凝血病的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不能全面反映創(chuàng)傷性凝血病的凝血機(jī)

12、制異常：如血小板功能、纖溶等凝血機(jī)制異常：如血小板功能、纖溶等問題三：創(chuàng)傷性凝血病就是問題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？嗎？DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病 出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期 由于大量血液丟失由于大量血液丟失、低溫低溫、組織低灌注組織低灌注、酸中毒等多因素導(dǎo)致的凝血物質(zhì)的消耗和酸中毒等多因素導(dǎo)致的凝血物質(zhì)的消耗和功能異常功能異常DIC（Dissminated Intravascular Coagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折長

13、骨骨折.擠壓傷等擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：變化規(guī)律：高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(微血栓形成）微血栓形成）低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)（出血）（出血）凝血功能障礙凝血功能障礙 創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別 凝血因子丟失凝血因子丟失 凝血因子稀釋凝血因子稀釋 低溫低溫 酸中毒酸中毒 纖溶纖溶 凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷

14、性凝血病DIC答案：創(chuàng)傷性凝血病答案：創(chuàng)傷性凝血病DIC問題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療問題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療90-91年年 第一次海灣戰(zhàn)爭美軍受傷軍人死亡率第一次海灣戰(zhàn)爭美軍受傷軍人死亡率24%2001年后年后 阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭受傷死亡率阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭受傷死亡率10%如何打破嚴(yán)重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷創(chuàng)傷出血出血?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病低灌注低灌注酸中毒酸中毒低溫低溫暴露暴露損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性損傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇允許性允許性低血壓低血壓凝血復(fù)蘇凝血復(fù)蘇損傷損傷控制性控制性手術(shù)手術(shù)病例分析患者肖某某，男性，患者肖某某，男性，27歲，因巨石砸傷歲，因

15、巨石砸傷2小小時(shí)入院，入院時(shí)神志清楚，行顱腦，胸部，時(shí)入院，入院時(shí)神志清楚，行顱腦，胸部，脊柱，腹部及盆腔脊柱，腹部及盆腔CT檢查后，進(jìn)手術(shù)室行檢查后，進(jìn)手術(shù)室行清創(chuàng)縫合手術(shù)清創(chuàng)縫合手術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU.入入ICU后出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，血壓下后出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，血壓下降，予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，降，予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈泵入血管活性藥物維持循環(huán)。靜脈泵入血管活性藥物維持循環(huán)。病例分析查床旁胸片：查床旁胸片：1.兩肺挫傷以左側(cè)為主兩肺挫傷以左側(cè)為主 2.左側(cè)左側(cè)第十后肋骨折第十后肋骨折床旁床旁B超：超：1.左側(cè)胸腔大量積液（積血）左側(cè)胸腔大量積液（積血）2

16、腹腔少量積液（積血）腹腔少量積液（積血）顱腦顱腦CT：顱底骨折，腦挫裂傷：顱底骨折，腦挫裂傷胸部及脊柱胸部及脊柱CT：1.雙肺挫裂傷雙肺挫裂傷 2.T8-12爆裂爆裂性骨折，大量血腫形成，主動(dòng)脈向前移位，性骨折，大量血腫形成，主動(dòng)脈向前移位，考慮主動(dòng)脈分支破裂出血進(jìn)入左側(cè)胸腔可考慮主動(dòng)脈分支破裂出血進(jìn)入左側(cè)胸腔可能能病例分析會(huì)診：會(huì)診：醫(yī)務(wù)部主任醫(yī)務(wù)部主任大外科主任大外科主任 神經(jīng)外科主任神經(jīng)外科主任 耳鼻喉科主任耳鼻喉科主任 胸外科主任胸外科主任 心臟外科主任心臟外科主任骨科主任骨科主任 血管外科主任血管外科主任放射科主任放射科主任 普外科主任普外科主任病例分析診斷：診斷：多發(fā)傷：多發(fā)傷：1

17、.失血性休克失血性休克2.重型顱腦損傷，腦挫裂傷，顱底骨折，顱重型顱腦損傷，腦挫裂傷，顱底骨折，顱骨骨折，骨骨折，3.雙肺挫傷，呼吸衰竭，肋骨骨折，左側(cè)血雙肺挫傷，呼吸衰竭，肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑兀瑲庑兀?.脊柱脊柱T8-12爆裂性骨折爆裂性骨折5.鼻出血鼻出血。 患者患者13小時(shí)總?cè)肓啃r(shí)總?cè)肓?5633ml，總出量，總出量12945ml,其中胸腔引流其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流口鼻腔引流液液8240ml，尿量，尿量3455ml13小時(shí)輸血懸浮紅細(xì)胞小時(shí)輸血懸浮紅細(xì)胞19.5U,新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿4600ml，冷沉淀，冷沉淀20U，機(jī)采血小板，機(jī)采血小板1U病例分析大量輸血補(bǔ)液之

18、后，患者心率逐漸下降，大量輸血補(bǔ)液之后，患者心率逐漸下降，血壓控制在血壓控制在80-110/40-60mmHg,體溫正常，體溫正常，凝血功能基本正常，電解質(zhì)基本正常，為凝血功能基本正常，電解質(zhì)基本正常，為后續(xù)手術(shù)等處理奠定了基礎(chǔ)后續(xù)手術(shù)等處理奠定了基礎(chǔ)病例分析四聯(lián)止血方案：四聯(lián)止血方案：手術(shù)治療（骨折線經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈）手術(shù)治療（骨折線經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈）鼻鼻內(nèi)鏡檢查（證實(shí)出血來自顱內(nèi)）內(nèi)鏡檢查（證實(shí)出血來自顱內(nèi)）介入介入治療（證實(shí)出血來自頸內(nèi)動(dòng)脈并栓塞）治療（證實(shí)出血來自頸內(nèi)動(dòng)脈并栓塞）進(jìn)行進(jìn)行3次鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底根治出血次鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底根治出血允許性低血壓允許性低血壓大量晶體液的輸注大量晶體液的輸注優(yōu)

19、點(diǎn)：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)優(yōu)點(diǎn)：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點(diǎn)：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加缺點(diǎn)：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血出血允許性低血壓允許性低血壓推薦意見：對出血未控制的失血性休克病推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（復(fù)蘇（D級）級） 低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）允許性低血壓允許性低血壓Recommedat

20、ion 18: We recommend a target systolic blood pressure of 80-100mmHg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma .（Grade 1C) Management of bleeding following major trauma an updated European guideline 2010提醒：三類人不適合允許性低血壓提醒：三類人不適合允許性低血壓顱腦損傷顱腦損傷既往有高血壓患者既往有高血壓患者老年人老年人允許性低

21、血壓液體復(fù)蘇的選擇Crystalloids be applied initially to treat the bleeding trauma patient(Grade 1B) Hypertonic solutions also be considered during initial treatment(Grade 2B) Colloids be consideredwithin the prescribed limits for each solution in haemo-dynamically unstable patients(Grade 2C) Management of ble

22、eding following major trauma an updated European guideline 2010損傷控制性手術(shù)(DCO)損傷損傷 控控 制性制性 手手 術(shù)術(shù) (damage control operation）原則：采用簡便可行原則：采用簡便可行 、有效而損傷較小的、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式模式目的是救命目的是救命 、保全傷肢；控制、保全傷肢；控制污染；避免污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)

23、劃確定性手術(shù) 贏得時(shí)機(jī)贏得時(shí)機(jī)DCO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主而非生理潛能的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主而非生理潛能參數(shù)參數(shù)根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇應(yīng)急手術(shù)的指征為：根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇應(yīng)急手術(shù)的指征為：(1)創(chuàng)傷機(jī)制：高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)性創(chuàng)傷機(jī)制：高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)性軀干穿透傷軀干穿透傷(2）損傷復(fù)雜性：大血管伴損傷復(fù)雜性：大血管伴 多臟器損傷；多多臟器損傷；多體腔內(nèi)致命性大體腔內(nèi)致命性大 出血出血(3)復(fù)雜臟器損傷：復(fù)雜胸部心復(fù)雜臟器損傷：復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折。盆血腫破裂和開放性骨盆骨折

24、。 介入手術(shù)血管栓塞術(shù)血管栓塞術(shù)介入手術(shù)介入手術(shù)21世紀(jì)急救創(chuàng)傷外科學(xué)的新希世紀(jì)急救創(chuàng)傷外科學(xué)的新希望望凝血復(fù)蘇快速識別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素快速識別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素避免血液稀釋避免血液稀釋早期輸注紅細(xì)胞早期輸注紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿/ 血小板血小板合理使用其他凝血物質(zhì)（纖維蛋白原合理使用其他凝血物質(zhì)（纖維蛋白原、凝凝血酶原復(fù)合物血酶原復(fù)合物、冷沉淀冷沉淀、 因子等），止因子等），止血藥物血藥物糾正酸中毒，低溫，低血鈣糾正酸中毒，低溫，低血鈣創(chuàng)傷性凝血病的高危因素24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞10U生命體征、凝血功能、生命體征、凝血功能、 HCT等等Cotton評分：穿通

25、傷、評分：穿通傷、 收縮壓收縮壓120次次/分等分等 Blood Reviews 23(2009)231-240早期輸注RBC 、FFP 、PLTRBC有利于血小板著邊有利于血小板著邊促進(jìn)凝血酶生成促進(jìn)凝血酶生成表面的彈性蛋白酶可以表面的彈性蛋白酶可以激活凝血因子激活凝血因子維持血紅蛋白70-90g/L各家提出不同的FFP與PRBC S比例，為l：1以至1：6單位失血量約等于1個(gè)血容量，或I S S30，或PT與APTTI5正常宜將輸入FFP與PRBC 之比，增至1：1PT18秒，APTT55秒，出血尚未控制，則FFP與PRBC s之比應(yīng)增至15：1PLT維持血小板維持血小板50*109/L對

26、于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血或顱腦損傷的患者維對于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血或顱腦損傷的患者維持血小板持血小板50*109/L推薦：初始推薦：初始1U機(jī)采血小板或者機(jī)采血小板或者4-5U手工采手工采集血小板集血小板血小板輸注量血小板輸注量作為治療手段，通常要求將患者血小板計(jì)數(shù)作為治療手段，通常要求將患者血小板計(jì)數(shù)值糾正至值糾正至50-70109/L用量計(jì)算：用量計(jì)算： 輸注血小板數(shù)輸注血小板數(shù)=（期望達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)（期望達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)值）輸前血小板計(jì)數(shù)值）X體表面積體表面積X2.5 注：體表面積（注：體表面積（M2）=1+體重（體重（Kg）+身身高（高（cm）160 /100 為每為每M2體表面積含

27、血量，血小板計(jì)數(shù)單位：體表面積含血量，血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù)血小板數(shù) / L 療效評價(jià)療效評價(jià)血小板增高指數(shù)血小板增高指數(shù)CC1CC1=輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)輸注前血小板計(jì)數(shù)數(shù)體表面積（體表面積（M2）輸入血小板總數(shù)輸入血小板總數(shù)（1011） 血小板計(jì)數(shù)單位血小板計(jì)數(shù)單位1011 /L，輸注后計(jì)數(shù)為輸，輸注后計(jì)數(shù)為輸注后注后1小時(shí)測定值小時(shí)測定值-輸注有效者輸注有效者CC1應(yīng)大于應(yīng)大于10 例：例：CC1=（50109 /L-20109 /L）1.7（31011） =51109 （31011） =17諾其在血管損傷局部控制出血諾其在血管損傷局部控制出血諾其作用在損傷

28、血管局部，局部組織因諾其作用在損傷血管局部，局部組織因子暴露，活化血小板產(chǎn)生子暴露，活化血小板產(chǎn)生諾其與組織因子結(jié)合啟動(dòng)凝血過程，產(chǎn)諾其與組織因子結(jié)合啟動(dòng)凝血過程，產(chǎn)生少量凝血酶生少量凝血酶在藥理劑量下諾其直接結(jié)合于活化血小在藥理劑量下諾其直接結(jié)合于活化血小板表面引起凝血酶爆發(fā)板表面引起凝血酶爆發(fā)凝血酶爆發(fā)導(dǎo)致穩(wěn)定凝血塊的產(chǎn)生，起凝血酶爆發(fā)導(dǎo)致穩(wěn)定凝血塊的產(chǎn)生，起到止血的作用到止血的作用Adapted from Hoffman M et al., 2001.1如果傳統(tǒng)治療后出血及凝血障礙如果傳統(tǒng)治療后出血及凝血障礙仍然存在仍然存在(通常情況下患者已接受通常情況下患者已接受: 10 單位單位 R

29、BC,8 單位單位 FFP, 8 單位血小板單位血小板 10 單位冷沉淀單位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100 g/kg(rounded to whole ampoule )考慮再次給藥考慮再次給藥(100 g/kg)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查每輸每輸46URBC后重復(fù)血常規(guī)檢查后重復(fù)血常規(guī)檢查PT, APTT 1.5 倍對照倍對照 4 units FFP纖維蛋白原（纖維蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀冷沉淀PLT 75 X 109/l 4 單位血小板單位血小板補(bǔ)充氯化鈣補(bǔ)充氯化鈣適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療- 預(yù)防及糾正低體溫預(yù)防及糾正低體溫- 預(yù)防及糾正酸中毒預(yù)防及

30、糾正酸中毒- 糾正凝血障礙糾正凝血障礙 - 糾正肝素過量糾正肝素過量- - 糾正華法令過量糾正華法令過量- - 應(yīng)用抗纖溶制劑應(yīng)用抗纖溶制劑明確是否存在外科出血并給予治療（例如手術(shù)，血管栓塞）明確是否存在外科出血并給予治療（例如手術(shù)，血管栓塞）嚴(yán)重出血及凝血功能障礙的治療嚴(yán)重出血及凝血功能障礙的治療rFVIIa 登記數(shù)據(jù)登記數(shù)據(jù) September 200669% survival rate內(nèi)科及其它 顱內(nèi)出血 內(nèi)科及其它 產(chǎn)科顱內(nèi)出血 心臟外科已知凝血功能障礙性疾病外傷其它外科防止低體溫防止低體溫，保證體溫不低于防止低體溫，保證體溫不低于35度度 減少創(chuàng)傷暴露減少創(chuàng)傷暴露 血制品和靜脈輸液加

31、溫輸注血制品和靜脈輸液加溫輸注 軀體保暖，使用升溫裝置軀體保暖，使用升溫裝置 室內(nèi)加溫室內(nèi)加溫糾正酸中毒積極控制出血，穩(wěn)定循環(huán)，改善組織缺血積極控制出血，穩(wěn)定循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)缺氧狀態(tài)尚無證據(jù)顯示補(bǔ)充碳酸氫鈉可以改善凝血尚無證據(jù)顯示補(bǔ)充碳酸氫鈉可以改善凝血障礙障礙 創(chuàng)傷性凝血病：小結(jié)（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷性，失血性休克伴有凝血病的患嚴(yán)重創(chuàng)傷性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意創(chuàng)傷性凝血病者要充分注意創(chuàng)傷性凝血病凝血病、酸中毒、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大凝血病、酸中毒、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血的出血的“致死性三聯(lián)征致死性三聯(lián)征”創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制包括：凝血物質(zhì)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制包括：凝血物

32、質(zhì)的丟失（失血）的丟失（失血） 、稀釋（擴(kuò)容、輸液、成、稀釋（擴(kuò)容、輸液、成分輸血）分輸血） 、功能障礙（酸中毒、低體溫、功能障礙（酸中毒、低體溫、低鈣等）低鈣等）創(chuàng)傷性凝血病：（小結(jié)2）損傷控制性復(fù)蘇是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的重大進(jìn)損傷控制性復(fù)蘇是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的重大進(jìn)展展損傷控制性復(fù)蘇包括：允許性低血壓，止損傷控制性復(fù)蘇包括：允許性低血壓，止血復(fù)蘇，損傷控制性手術(shù)血復(fù)蘇，損傷控制性手術(shù)凝血復(fù)蘇包括：高危因素的識別，早期輸凝血復(fù)蘇包括：高危因素的識別，早期輸血，（血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 、合理使用凝、合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物、糾正低體溫和酸中毒血物質(zhì)和止血藥物、糾正低體溫和酸中毒多發(fā)傷的正確檢診創(chuàng)傷急救醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”的檢診程序:1. C(Cardiac)心臟 評價(jià)循環(huán)狀況，有無休克及組織低灌注。2. R(Respiration)呼吸 有無呼吸困難；氣管有無偏移；胸部有無傷口、畸形、反常呼吸、皮下氣腫及壓痛；3. A(Abdomen)腹部4. S(Spine)脊柱 脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛；運(yùn)