輸尿管鏡腔內(nèi)技術(shù)

1、輸尿管鏡腔內(nèi)技術(shù)寧波市第一醫(yī)院程躍輸尿管鏡檢查術(shù)的基本原則1.基于術(shù)者的舒適性和專業(yè)知識水平2.安全導(dǎo)絲和工作導(dǎo)絲3.視野不清時避免繼續(xù)進鏡4.所有操作都應(yīng)該在直視下進行5.如果一期操作有困難時，可以考慮留置支架管后二期手術(shù)如何才能進行安全的輸尿管鏡檢查 良好的監(jiān)視設(shè)備良好的監(jiān)視設(shè)備 最好有最好有X線線 合適的導(dǎo)絲合適的導(dǎo)絲 輸尿管導(dǎo)管輸尿管導(dǎo)管 輸尿管擴張器、擴張鞘輸尿管擴張器、擴張鞘 取石籃、阻石器取石籃、阻石器 雙雙“J”管管 其他其他器械 導(dǎo)絲-鎳鈦導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲0.035mm或0.038mm 2根導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲和工作通道導(dǎo)絲 雙腔導(dǎo)尿管 F5輸尿管導(dǎo)管 造影劑（如果需要） 輸尿管導(dǎo)引鞘

2、 輸尿管支架管 第一步 放置導(dǎo)絲 不習(xí)慣使用輸尿管軟鏡？ 在膀胱軟鏡下練習(xí)放置導(dǎo)絲擴張還是不擴張？ 優(yōu)點輸尿管軟鏡通過更加容易可以用套石籃取出更大的結(jié)石 缺點損傷增加費用存在輸尿管損傷的風(fēng)險 輸尿管球囊擴張 放入引導(dǎo)導(dǎo)絲 在X線監(jiān)視下或直視下操作 持續(xù)擴張3min F12,4cm的球囊適用于輸尿管口的狹窄 擴張輸尿管中上段時要特別小心輸尿管擴張的風(fēng)險 反流 穿孔 狹窄 撕脫 結(jié)石外移無法觸及結(jié)石的處理 如果導(dǎo)絲能通過結(jié)石，但輸尿管鏡下鈥激光無法觸及結(jié)石，則留置支架管，二期手術(shù) 如果中上段輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法通過，可留置支架管后二期手術(shù) 如果導(dǎo)絲無法通過結(jié)石，可以選擇經(jīng)皮腎鏡進行處理 轉(zhuǎn)診到

3、上級醫(yī)院輸尿管扭曲的處理 將引導(dǎo)導(dǎo)絲更換為超硬導(dǎo)絲拉直輸尿管 使用2根斑馬導(dǎo)絲找到輸尿管開口 無法找到輸尿管開口 避免膀胱過度充盈 使用70度鏡 尋找對側(cè)輸尿管開口 靜脈注射美蘭 確實無法找到，可以行腎造瘺，順行放置導(dǎo)絲技巧硬鏡無法插入輸尿管開口的處理 避免膀胱過度充盈 180度旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張輸尿管口 留置輸尿管支架管，二期手術(shù)輸尿管硬鏡檢查技術(shù) 直視下進鏡 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡 鏡體旋轉(zhuǎn)180度 保持輸尿管腔在視野中央輸尿管軟鏡檢查技術(shù) 輸尿管內(nèi)留置2根導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲和工作通道導(dǎo)絲 沿導(dǎo)絲進鏡使用前端柔軟的導(dǎo)絲可以降低軟鏡損傷的幾率導(dǎo)絲要保持一定的張力當(dāng)軟鏡進入上段輸尿管后在X線監(jiān)

4、視器下進鏡 軟鏡到達目標后移除工作通道的導(dǎo)絲輸尿管導(dǎo)引鞘的選擇 選擇合適尺寸的導(dǎo)引鞘 用水浸濕導(dǎo)引鞘以激活親水涂層 插入導(dǎo)引鞘前先擴張輸尿管如果導(dǎo)引鞘放入有困難，可留置支架管后二期處理 使用安全導(dǎo)絲 使用導(dǎo)引鞘后應(yīng)留置支架管輸尿管導(dǎo)引鞘難以通過時的處理 使用超硬引導(dǎo)導(dǎo)絲可以防止扭曲或打結(jié) 安全導(dǎo)絲可能產(chǎn)生阻力使用完全親水的導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲 球囊擴張遠端輸尿管 留置支架管1-2周后再手術(shù)輸尿管鏡檢后留置支架管的指征 絕對指征輸尿管穿孔明顯的輸尿管損傷孤獨腎移植腎腎衰竭同時處理輸尿管狹窄無法進鏡結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿路感染 相對指征結(jié)石嵌頓時間較長明顯的輸尿管水腫結(jié)石1.5cm手術(shù)前有輸尿管梗阻輸尿管擴張

5、F10妊娠近期有外出旅游的計劃留置支架管需要考慮的問題 對于沒有使用輸尿管導(dǎo)引鞘的簡單的輸尿管鏡檢，術(shù)后不一定需要留置支架管 如果決定留置支架管，應(yīng)當(dāng)選擇合適長度的支架管以減少刺激 M受體阻滯劑和受體阻滯劑可能有助于減少支架管引起的刺激癥狀 碎石術(shù)后可以使用受體阻滯劑以促進結(jié)石碎片的排出留置支架管需要考慮的問題 術(shù)后支架管留置時間對于簡單的輸尿管鏡操作，2-7天后即可拔除 如果輸尿管穿孔14-28天后拔除 取出支架管支架管帶線或膀胱鏡下取出 出院時要告知患者記得來院取出支架管高級輸尿管鏡下操作技術(shù) 鈥激光碎石 取石籃 防止結(jié)石上移裝置鈥激光碎石 碎石效率高 光纖輕觸結(jié)石 需要的輔助器械（導(dǎo)引鞘

6、，取石籃、導(dǎo)絲） 損傷輸尿管的幾率低 已經(jīng)有高功率的鈥激光（80） 激光光纖消耗更少 結(jié)石碎片小，術(shù)后可自行排出腎臟內(nèi)套石或碎石 小的腎結(jié)石 結(jié)石難以粉碎一水草酸鈣結(jié)石 輸尿管上段或腎內(nèi)結(jié)石，需要使用導(dǎo)引鞘 套石籃取石鈥激光碎石的能量設(shè)定 結(jié)石碎片高能量低頻率例如：0.8J/8Hz=6.4W注意：隨著能量的增加，結(jié)石移位的幾率增加，產(chǎn)生的結(jié)石碎片更大可以聯(lián)合使用防止結(jié)石移位裝置或套石籃 結(jié)石粉末低能量高頻率例如：0.2J/50Hz=10W注意：結(jié)石移位的可能性小，但會增加手術(shù)時間激光光纖 200m對軟鏡的彎曲度影響更小對水流的影響小，視野清晰耐用性差適用于較小的結(jié)石輸尿管上段結(jié)石和腎下盞結(jié)石適

7、用于輸尿管軟鏡 365m對軟鏡的彎曲度影響大對水流的影響大，視野差耐用性好適用于較大的結(jié)石輸尿管下段結(jié)石適用于輸尿管硬鏡腎臟內(nèi)結(jié)石鈥激光碎石“粉末化”還是“碎片” 粉末化可以使用輸尿管導(dǎo)引鞘 碎片使用輸尿管導(dǎo)引鞘 降低輸尿管損傷的風(fēng)險 縮短手術(shù)時間 降低潮氣量，控制呼吸有助于提高碎石效率（選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑┸涚R下使用鈥激光的技巧 鏡體彎曲時不要插入鈥激光 見到鈥激光的光纖后再彎曲鏡體 可以在X線監(jiān)視下確定鏡體是否是直的遠端輸尿管結(jié)石碎石 使用安全導(dǎo)絲 無需使用輸尿管導(dǎo)引鞘 使用硬鏡 使用防止結(jié)石移位裝置 使用套石籃 使用365m的光纖 合理地設(shè)置鈥激光的能量和頻率近端輸尿管結(jié)石碎石 使用安全導(dǎo)絲 可以考慮使用輸尿管導(dǎo)引鞘 女性使用硬鏡、男性可以考慮使用軟鏡 當(dāng)使用軟鏡時，可以將結(jié)石推入腎臟再行處理 使用200m的光纖 使用套石籃（需要注意防止輸尿管撕脫） 合理地設(shè)置鈥激光的頻率和能量套石籃的應(yīng)用腎下極解剖對取石的影響理想的解剖結(jié)構(gòu)夾角70寬度5mm長度3cm較難處理的解剖結(jié)構(gòu) 夾角70 寬度5mm 長度3cm輸尿管鏡下處理腎下極結(jié)石 使用F2的無頭鎳鈦套石籃將結(jié)石從腎下極移位到上極 結(jié)石通常比想象的要更大 要抵制住將結(jié)