醫(yī)院評審任務(wù)分解與支撐材料后勤設(shè)備參考模板

1、綜合醫(yī)院評審工作分工（總務(wù)后勤）四、應(yīng)急管理評審標準評審要點支撐材料自評等級1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。院辦負總責(zé)【C】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（院辦）2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。（院辦）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（醫(yī)務(wù)科）4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控

2、工作。（醫(yī)務(wù)科）5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。（院辦）1.各級政府應(yīng)急預(yù)案；2.政府相關(guān)文件；3.突發(fā)事件醫(yī)療救援預(yù)案；4.防控預(yù)案；5.響應(yīng)機制（并入防控預(yù)案）?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（院辦）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)防保健科、門診部）1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案及流程；2.工作記錄?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。（醫(yī)務(wù)科）分析總結(jié)記錄。1.4.2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立

3、并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制（）1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）院辦負總責(zé)【C】（院辦）1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案；2.見1；3.見1；4.見1；5.見1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄?！綛】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門

4、、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（院辦）2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（院辦）3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（院辦、總務(wù)科、設(shè)備科）1.見C級1；2.信息報告與發(fā)布制度（可并入總應(yīng)急預(yù)案）；3.見C級1【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。（院辦）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（院辦）1.應(yīng)急演練記錄；2.新聞發(fā)言人制度（可并入應(yīng)急預(yù)案）。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突

5、發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（）1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）院辦負總責(zé)【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。（院辦）潛在風(fēng)險評估記錄?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）災(zāi)害脆弱性分析報告?！続】符合“B”，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護

6、理部、院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療、后勤等應(yīng)急預(yù)案），應(yīng)急預(yù)案版次，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案（）院辦負總責(zé)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。（各職能科室）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（各職能科室）3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖；2.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流

7、程圖；3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門應(yīng)急預(yù)案）；4.總應(yīng)急預(yù)案中要有組織架構(gòu)圖?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（院辦）醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。（各職能科室）應(yīng)急預(yù)案版次。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。院辦負總責(zé)【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)

8、案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。（各職能科室）2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（全院各科室）3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。（院辦及相關(guān)科室）1.應(yīng)急培訓(xùn)與考核計劃；培訓(xùn)考核記錄；2.防災(zāi)訓(xùn)練記錄；3.突發(fā)事件演練記錄（要有圖片資料）?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。（各職能科室）2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（全院各科室）3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（院辦）4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診部、預(yù)防保健科）1.培

9、訓(xùn)考核記錄；2.考核記錄；3.聯(lián)合演練記錄；4.傳染病爆發(fā)應(yīng)急演練?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到100%。（院辦）考核資料、現(xiàn)場提問。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。1.醫(yī)院停電總體預(yù)案和主要部門（例如手術(shù)室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應(yīng)急預(yù)案；4.現(xiàn)場提問?！綛】符合“C”，并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負

10、荷試驗，并有記錄。 2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.電路維護與負荷試驗記錄；2.見應(yīng)急預(yù)案；3.常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。1.排班表，交接班記錄；2.相關(guān)部門停電應(yīng)急處理記錄（總務(wù)科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；3.監(jiān)管記錄。1.4.5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備?？倓?wù)科、設(shè)備科、1.4.5.

11、1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。總務(wù)科、設(shè)備科負總責(zé)，院辦監(jiān)管【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。1. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃；2. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序；3. 有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管

12、職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）1.維護記錄、自查記錄；3.主管部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。供應(yīng)協(xié)議。第二章 醫(yī)院服務(wù)4.10.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?？倓?wù)科負責(zé)、院感辦指導(dǎo)協(xié)助【C】1.按照醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。院感辦、總務(wù)科2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。總務(wù)科3.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行?？倓?wù)科、院感辦1醫(yī)療廢物管理條例. 醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范；2.見1；3.培訓(xùn)記錄，訪談，實地查看?！綛】符合

13、“C”,并主管部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查?？倓?wù)科、院感辦監(jiān)管記錄【A】符合“B”,并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估?？倓?wù)科環(huán)保部門評估報告二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料自評等級4.23.1營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關(guān)法律法規(guī)。 4.23.1.1 設(shè)營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員?！綜】1.設(shè)置營養(yǎng)科（室）。2.配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。3.營養(yǎng)醫(yī)師

14、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，具備相應(yīng)的基本技能。4.營養(yǎng)護士具有執(zhí)業(yè)護士證書，具備相應(yīng)的基本技能。5.有各級各類人員崗位職責(zé)。6.各級各類人員熟悉并履職本崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.營養(yǎng)科設(shè)有營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可在檢驗科內(nèi)設(shè)置）、治療膳食配置室、場內(nèi)營養(yǎng)配置室。2.臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1200。3.營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%，有完整的人才梯隊。4.科室負責(zé)人應(yīng)具備營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。【A】符合“B”，并1.營養(yǎng)食堂有A級資質(zhì)證書。2.醫(yī)院有腸外營養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部設(shè)置）。3.科室主任為正高職或擔(dān)任全國性、省級?？茀f(xié)會的常委。4.23.1.2開展臨

15、床營養(yǎng)工作。 【C】1.有滿足營養(yǎng)門診工作的基本設(shè)施。2.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作條件。3.開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。4.治療膳食配制部門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備?！綛】符合“C”，并 1.營養(yǎng)門診每周不少于5個單元。2.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種?！続】符合“B”，并1.開設(shè)社區(qū)營養(yǎng)門診。2.與臨床科室合作開展?？茽I養(yǎng)門診。3.開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢服務(wù)。4.23.1.3營養(yǎng)科（室）建立健全并落實臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對各級人員進行崗位培訓(xùn)。【C】1.各項規(guī)章制度齊全。如查房、會診制度及值班、交接班制度，食品衛(wèi)生相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制度，設(shè)備維護維修制度，工作人員職業(yè)道德、行為

16、規(guī)范與考核制度等。2.監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財會和成本核算、財務(wù)管理、庫房管理制度以及衛(wèi)生制度等。3.若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4.對各級人員進行崗位培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1.制定食品操作（準備、處理、貯存、運送）標準與程序。2.配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。3.若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4.制定食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序。【A】符合“B”，并有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理進行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進營養(yǎng)管理工作。4.23.2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用

17、原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4.23.2.1 醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。 【B】符合“C”，并 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊?！続】符合“B”，并有獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。4.23.2.2 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑?！綜】 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并 有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。【A】符合“B”，并有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。4.23.3對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供

18、各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。4.23.3.1 對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄?！綜】1.營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄,。 2.對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。 3.提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。 4.按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行記錄?！綛】符合“C”，并有營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機制?！続】符合“B”，并有重點病房進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。4.23.4開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食

19、營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。4.23.4.1 為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%以上。【C】 1.能提供各種診斷及治療膳食服務(wù)。2.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。 3.進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。 4.在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。 5.為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息。 6.與臨床醫(yī)護人員進行良好的溝通。【B】符合“C”，并1.有多種形式的疾病營養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)健康教育資料。2.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬的意見，及時進行總結(jié)分析。3.住院患者治療膳食就餐率

20、60%以上?！続】符合“B”，并1.有持續(xù)性的改進措施。2.住院患者治療膳食的就餐率80%。4.23.5科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.23.5.1 科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理?！綜】1.科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。2.有明確的質(zhì)量與安全指標?！綛】符合“C”，并科室能運用適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期評價營養(yǎng)管理工作，對重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)進行追蹤評價?！続】符合“B”，并根據(jù)評價

21、情況，持續(xù)改進營養(yǎng)管理，各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度高。第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.1.1后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！綜】1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動。1.后勤保障管理組織架構(gòu)圖，規(guī)章制度，崗位職責(zé)2.提問，定期教育培訓(xùn)記錄【

22、B】符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。為患者、員工服務(wù)具體措施及工作記錄【A】符合“B”，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。 滿意度調(diào)查6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3.有日常

23、運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 1.水、電、氣等后勤保障操作規(guī)范，人員配置名單，相關(guān)執(zhí)業(yè)證件。2.現(xiàn)場查看，警示標識、原理圖、值班表及值班記錄3.日常維護記錄，臺賬4.工作流程圖，故障報修聯(lián)系電話，維修記錄5.應(yīng)急預(yù)案及演練記錄?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。節(jié)能降耗、控制成本計劃、措施與目標，任務(wù)分解【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位

24、，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。督導(dǎo)改進記錄6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要?？倓?wù)科、設(shè)備科負總責(zé)【C】1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責(zé)。2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。1.物流組織架構(gòu)圖2.物資申購等制度、流程圖，記錄資料3.物資存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案【B】符合“C”，并1.依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。1.物資采購管理制度，采購計劃及采購記錄2.物資下送科室制度，及下送記錄。【A】符合“B”，并定期征求各

25、部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。物流工作分析評價6.8.3為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.3.1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠?zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任總務(wù)科負總責(zé)【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。3.膳食服務(wù)外包的，醫(yī)院需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4.相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。1.醫(yī)院膳食服務(wù)人員名單，組織架構(gòu)圖2.食品衛(wèi)生安全管理制度、

26、崗位職責(zé)3.相關(guān)證件，現(xiàn)場查看4.提問【B】符合“C”，并1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。2.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實。1.餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織架構(gòu)圖，監(jiān)管記錄2.下送餐飲工作規(guī)定及記錄【A】符合“B”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追蹤與評價，并持續(xù)改進。征求意見表，督導(dǎo)改進記錄6.8.3.2食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2.有食品留樣相關(guān)制度。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.食品原料采購、倉儲

27、、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度2.食品留樣相關(guān)制度3.提問【B】符合“C”，并1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。2.有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。1.食品衛(wèi)生管理工作記錄2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。督導(dǎo)改進記錄6.8.3.3有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。1.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案2.提問【B】符合“C”，并有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施。應(yīng)急演練記錄、總結(jié)及改進措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進措施得到落實。應(yīng)急督導(dǎo)改進

28、記錄6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。1.醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)2.現(xiàn)場查看3.負責(zé)人員名單，培訓(xùn)合格證【B】符合“C”，并主管部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。督導(dǎo)改進

29、記錄6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.有安全防護規(guī)定。2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。1.安全防護規(guī)定2.培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)合格證【B】符合“C”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。督導(dǎo)改進記錄6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。1.醫(yī)療廢物處理運行日志2.污水處理系統(tǒng)運行日志、監(jiān)測記錄3.環(huán)保評價報

30、告【B】符合“C”，并主管部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。1.督導(dǎo)改進記錄及措施2.查看記錄6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。6.8.5.1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。保衛(wèi)科負總責(zé)【C】1.安全保衛(wèi)組織健全。2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。1.安全保衛(wèi)組織架構(gòu)圖2.醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度3.保衛(wèi)人員信息一覽表，崗位職責(zé)4.提問【B】符合

31、“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。技能培訓(xùn)記錄【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。監(jiān)管記錄6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。保衛(wèi)科負總責(zé)【C】1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。1.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案2.提問【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。演練記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。督導(dǎo)改進記錄6.8.6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。6.8.6.1安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)

32、標準。保衛(wèi)科負總責(zé)【C】1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度。5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”。1.現(xiàn)場查看2.全員安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單3.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，現(xiàn)場查看4.視頻監(jiān)控室管理制度。5.公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”【B】符合“C”，并1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設(shè)備。2.醫(yī)

33、院有一定維護能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時以內(nèi)。有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。1.實地查看監(jiān)管記錄、維護記錄【A】符合“B”，并監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。督導(dǎo)改進記錄6.8.6.2合理使用視頻監(jiān)控資源。保衛(wèi)科負總責(zé)【C】1. 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。2. 有明確的隱私保護規(guī)定。3. 進行24小時圖像記錄，保存時間30天。4. 系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差30秒。1.視頻監(jiān)控資源使用有制度，流程圖2.隱私保護規(guī)定3.現(xiàn)場查看圖像記錄4.現(xiàn)場查看?！綛】符合“C”，并1.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使

34、用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護隱私的具體措施能到位。3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。1.視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定及工作記錄2.見13.審批記錄，視頻資源使用記錄【A】符合“B”，并1.視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。2.有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實。1.實地查看2.督導(dǎo)改進記錄6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（）保衛(wèi)科負總責(zé)，各科室配合【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位

35、職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。1.消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案2.消防安全管理措施，組織架構(gòu)圖3.新員工培訓(xùn)考核記錄，消防安全教育培訓(xùn)記錄4.監(jiān)管記錄5.現(xiàn)場查看6.監(jiān)管記錄【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消

36、防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。1.消防演練記錄，圖片視頻資料2.提問，現(xiàn)場查看3.科室消防安全職責(zé)分工圖【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。實地查看。消防驗收記錄。6.8.7.2 加強特種設(shè)備管理。設(shè)備科、總務(wù)科負總責(zé)【C】1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2.有操作規(guī)程，專人負責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標簽。1.特種設(shè)備管理制度、崗位職責(zé)2.特種設(shè)備操作規(guī)程，操作記錄，上崗證3.維

37、護、維修、驗收記錄4.年檢合格證【B】符合“C”，并1.定期進行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。2.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。1.培訓(xùn)記錄，三級安全教育卡2.特種設(shè)備清單和檔案資料，監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并特種設(shè)備完好率100%。督導(dǎo)改進記錄6.8.7.3 加強危險品管理。保衛(wèi)科監(jiān)管，設(shè)備科、藥劑科、病理科、高壓氧科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗科等各負其責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部協(xié)助【C】1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2.作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)

38、案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。1.危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)2.培訓(xùn)記錄，資質(zhì)證書3.危險品采購、使用、消耗等登記資料4.危險品安全事件處置預(yù)案，提問【B】符合“C”，并1.加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。2.定期進行巡查，專人負責(zé)，有相關(guān)記錄。1.現(xiàn)場查看2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。督導(dǎo)改進記錄6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.8.1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.遵守國家法

39、律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。1.相關(guān)崗位操作人員應(yīng)的上崗證、操作證2.現(xiàn)場考核【B】符合“C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。教育培訓(xùn)記錄【A】符合“B”，并有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。監(jiān)管記錄6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適?？倓?wù)科負總責(zé)【C

40、】1.有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。1.愛國衛(wèi)生運動委員會組織架構(gòu)圖，工作計劃、總結(jié)2.現(xiàn)場查看及無煙醫(yī)院相關(guān)資料【B】符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。監(jiān)管記錄，改進環(huán)境衛(wèi)生工作計劃及措施【A】符合“B”，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號。上級表彰文件6.8.10 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。6.8.10.1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度?？倓?wù)科負總責(zé)【C】1.有主管職能部門與專人負責(zé)外包

41、業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標準。3.有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。1.保潔等外包的相關(guān)資料，管理制度、辦法2.保潔等外包協(xié)議3.保潔等外包的評估和審核制度與程序【B】符合“C”，并1.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制。2.有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。3.能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。1.保潔等監(jiān)督考核機制2.考核記錄3.保潔等協(xié)議修訂【A】符合“B”，并1.有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報告。2.有年度外

42、包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告。3.有改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例。1.保潔等管理質(zhì)量安全評估報告2.年度保潔等管理內(nèi)部審計報告3.保潔等管理質(zhì)量改進機制九、醫(yī)學(xué)裝備管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.1.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫(yī)學(xué)裝備委員會。2.根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求，履行醫(yī)學(xué)裝備管理。1.醫(yī)學(xué)裝備委

43、員會組織架構(gòu)圖，三級管理制度2.管理制度【B】符合“C”，并職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。提問，工作記錄【A】符合“B”，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。監(jiān)管考核機制及記錄6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。6.9.2.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊伍，人員配置合理。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)學(xué)裝備情況建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備部門和裝備管理與使用技術(shù)隊伍，專（兼）職醫(yī)學(xué)裝備的管理與維護、維修，人員配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)

44、人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。1.設(shè)備管理及使用人員信息一覽表2.崗位培訓(xùn)合格證3.現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。醫(yī)學(xué)裝備培訓(xùn)考核記錄【A】符合“B”，并有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機制，有考核培訓(xùn)記錄?？己嗽倥嘤?xùn)機制及記錄6.9.2.2制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。1.醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)2.醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗

45、收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程圖【B】符合“C”，并有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機制。監(jiān)管與考核機制【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關(guān)資料。監(jiān)管記錄?？己擞涗?。6.9.3按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配

46、置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。2.有醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。 1.醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案2.醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序，醫(yī)學(xué)裝備可行性論證報告3.大型設(shè)備配置許可證【B】符合“C”，并1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，做到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。1.實

47、地查看2.健全的醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料【A】符合“B”，并有實施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。監(jiān)管記錄、審計記錄6.9.3.2有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。財務(wù)科、門診部負總責(zé)，設(shè)備科協(xié)助【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。1.醫(yī)學(xué)裝備使用評價制度；2.大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價【B】符合“C”，并分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室。分析評價報告【A】符合“B”，并1.分析評價報告涉及的問題得到改進。2.分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)

48、裝備采購參考。1.督導(dǎo)改進記錄2.見16.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。6.9.4.1 加強醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。設(shè)備科負總責(zé)制【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。4.有鼓勵醫(yī)

49、學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施。5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。1.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程圖2.質(zhì)量保證書3.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度4.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度與措施5.提問【B】符合“C”，并1.主管部門建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風(fēng)險程度，發(fā)布風(fēng)險預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險器械的使用。2.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。1.醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制及相關(guān)記錄2.醫(yī)療器械臨床使用安全事件

50、信息資料【A】符合“B”，并1.有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。 1.對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制2.追蹤分析資料6.9.4.2放射與放療等裝備相關(guān)機房環(huán)境安全符合要求。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2.機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。1.現(xiàn)場查看2.現(xiàn)場查看警示標識3.放射與放療等裝備相關(guān)機房防護要求及措施，提問?！綛】符合“C”，并醫(yī)學(xué)裝備管理部門對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)

51、測資料。自查記錄、監(jiān)測記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實。督導(dǎo)改進記錄6.9.4.3加強特殊裝備技術(shù)安全管理。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。1.特殊裝備生產(chǎn)、安裝及相關(guān)許可證明2.特殊裝備操作人員上崗證書【B】符合“C”，并裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。自查、監(jiān)測記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。督導(dǎo)改進記錄6.9.4.4加強計量設(shè)備監(jiān)測管理。設(shè)備科負總責(zé)【C】1

52、.有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。2.有計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。1.計量設(shè)備監(jiān)測管理制度2.計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料3.登記記錄，現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并為臨床提供準確的計量設(shè)備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件?，F(xiàn)場查看，自查記錄【A】符合“B”，并醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。計量檢測合格證明記錄6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。6.9.5.1建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。設(shè)備科負總責(zé)【C】1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作