鄭澤琪2012accfahauanstemi指南更新解讀說課材料

1、鄭澤琪2012ACCFAHAUANSTEMI指南更新解讀診斷需依據(jù)：診斷需依據(jù)：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、有創(chuàng)性檢查病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、有創(chuàng)性檢查 擬診或確診為擬診或確診為UAUA/ /NSTEMINSTEMI患者患者 抗血小板抗血小板/ /抗凝治療建議抗凝治療建議類類初次就診后應(yīng)盡快服用阿司匹林，并且能夠在耐受的病人無期限初次就診后應(yīng)盡快服用阿司匹林，并且能夠在耐受的病人無期限使用（證據(jù)級別使用（證據(jù)級別A）在腸胃不能耐受阿司匹林的患者中，使用負(fù)荷劑量在腸胃不能耐受阿司匹林的患者中，使用負(fù)荷劑量+維持劑量的：維持劑量的：氯吡格雷（證據(jù)級別氯吡格雷（證據(jù)級別B）或普拉格雷（）或普拉格

2、雷（PCI患者中證據(jù)級別患者中證據(jù)級別C）或）或替格瑞洛（證據(jù)級別替格瑞洛（證據(jù)級別C）中高?；颊邤M行中高?；颊邤M行PCI治療時(shí)，應(yīng)使用雙重抗血小板治療（證據(jù)級治療時(shí)，應(yīng)使用雙重抗血小板治療（證據(jù)級別別A），第二種抗血小板藥物選擇如下：），第二種抗血小板藥物選擇如下：PCI前：前：氯吡格雷、替格瑞洛（證據(jù)級別氯吡格雷、替格瑞洛（證據(jù)級別B）GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別A）常用替羅非班和埃替非巴肽（證常用替羅非班和埃替非巴肽（證據(jù)級別據(jù)級別B）PCI時(shí)，若術(shù)前未使用：時(shí)，若術(shù)前未使用：氯吡格雷（證據(jù)級別氯吡格雷（證據(jù)級別A）或普）或普拉格雷（證據(jù)級別拉格雷（證據(jù)級別B）替

3、格瑞洛（證據(jù)級別替格瑞洛（證據(jù)級別A）GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別A）保守治療的患者，入院應(yīng)盡可能盡早使用氯吡格雷或替格瑞洛保守治療的患者，入院應(yīng)盡可能盡早使用氯吡格雷或替格瑞洛+阿司阿司匹林，并維持匹林，并維持12個(gè)月（證據(jù)級別個(gè)月（證據(jù)級別B）保守治療患者保守治療患者計(jì)劃行計(jì)劃行PCI時(shí)時(shí)如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴(yán)重心律失常，如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)該行診斷性造影（證據(jù)級別則應(yīng)該行診斷性造影（證據(jù)級別A），），造影前應(yīng)該靜脈使用造影前應(yīng)該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）或口服負(fù)荷量）或口服負(fù)荷量+維持量氯維持量氯吡格雷（

4、證據(jù)級別吡格雷（證據(jù)級別B）,或替格瑞洛（證或替格瑞洛（證據(jù)級別據(jù)級別B）負(fù)荷量負(fù)荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下拮抗劑在以下情況下應(yīng)推薦使用：應(yīng)推薦使用：a、術(shù)前應(yīng)盡早使用氯吡格雷、術(shù)前應(yīng)盡早使用氯吡格雷600mg（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）b、造影結(jié)果提示需、造影結(jié)果提示需PCI時(shí)，立即給時(shí)，立即給予普拉格雷予普拉格雷600mg,最晚術(shù)后最晚術(shù)后1小時(shí)小時(shí)內(nèi)口服內(nèi)口服c、PCI前和前和PCI時(shí)給予替格瑞洛時(shí)給予替格瑞洛180mg(證據(jù)級別證據(jù)級別B)P2Y12受體拮抗劑的使用時(shí)間：受體拮抗劑的使用時(shí)間：a 、PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷天，或普拉格雷10mg/天，

5、或者替格瑞洛天，或者替格瑞洛90mgbid,至少維持至少維持12個(gè)月個(gè)月b、如果出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于、如果出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于P2Y12受體拮抗劑的獲益應(yīng)考慮盡早停藥（證受體拮抗劑的獲益應(yīng)考慮盡早停藥（證據(jù)級別據(jù)級別c）對于計(jì)劃非介入治療對于計(jì)劃非介入治療對于計(jì)劃介入治療對于計(jì)劃介入治療如用拜阿司匹林、氯吡格雷及抗凝治如用拜阿司匹林、氯吡格雷及抗凝治療后，仍有反復(fù)缺血癥狀，則在行療后，仍有反復(fù)缺血癥狀，則在行CAG之前應(yīng)加之前應(yīng)加GPIIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑以加強(qiáng)抗栓治療（證據(jù)級別以加強(qiáng)抗栓治療（證據(jù)級別C）如已用比伐盧定抗凝及至少如已用比伐盧定抗凝及至少300mg氯氯吡格雷達(dá)吡格雷達(dá)

6、6小時(shí)以上，則小時(shí)以上，則CAG及及PCI術(shù)中可以不用術(shù)中可以不用IIb/IIIa受體抑制劑（證受體抑制劑（證據(jù)級別據(jù)級別B）IIb類類保守治療患者，埃替非巴肽或替羅非班保守治療患者，埃替非巴肽或替羅非班抗凝加用常規(guī)血小板治療（證據(jù)級別抗凝加用常規(guī)血小板治療（證據(jù)級別B）如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)小，且不準(zhǔn)備行如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)小，且不準(zhǔn)備行CABG，在缺血癥狀出現(xiàn)且計(jì)劃行在缺血癥狀出現(xiàn)且計(jì)劃行PCI患者立即普患者立即普拉格雷拉格雷60mg（證據(jù)級別（證據(jù)級別C）使用阿司匹林和使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑的高受體拮抗劑的高?；颊咧?，若肌鈣蛋白升高，合并糖尿?；颊咧?，若肌鈣蛋白升高，合并糖尿病，病，S

7、T段明顯壓低，出血風(fēng)險(xiǎn)小，且考段明顯壓低，出血風(fēng)險(xiǎn)小，且考慮行介入治療，建議使用慮行介入治療，建議使用GPIIb/IIIa拮抗拮抗劑（證據(jù)級別劑（證據(jù)級別B）IIa類類IIa類類IIb類類計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃實(shí)施PCI患者，若出血風(fēng)患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議險(xiǎn)低，建議600mg負(fù)荷氯吡負(fù)荷氯吡格雷，格雷，150mg維持維持6天，然后天，然后75mg（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）III類類計(jì)劃不行計(jì)劃不行PCI患者，使用阿西單抗（證據(jù)級別患者，使用阿西單抗（證據(jù)級別A）缺血事件低危組（缺血事件低危組（TIMI風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估2分）或高危出血組，若已使用阿司匹林和分）或高危出血組，若已使用阿司匹林和P2Y12受體

8、拮抗劑，應(yīng)暫停使用受體拮抗劑，應(yīng)暫停使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別B）既往有腦卒中或既往有腦卒中或TIA患者，計(jì)劃實(shí)施患者，計(jì)劃實(shí)施PCI，使用普拉格雷存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（證，使用普拉格雷存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別據(jù)級別B）抗血小板和抗凝聯(lián)合治療抗血小板和抗凝聯(lián)合治療I 類類如果最初選擇了保守治療，隨后沒有跡象顯示需要行診斷性冠脈造影檢查（反復(fù)如果最初選擇了保守治療，隨后沒有跡象顯示需要行診斷性冠脈造影檢查（反復(fù)性癥狀性癥狀/缺血發(fā)作、心力衰竭或者嚴(yán)重失常），應(yīng)該進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。（證據(jù)級別缺血發(fā)作、心力衰竭或者嚴(yán)重失常），應(yīng)該進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。（證據(jù)級別B）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為非低

9、危病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為非低危病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為低危病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為低危病人應(yīng)該進(jìn)行診斷性血管造影（證據(jù)級別應(yīng)該進(jìn)行診斷性血管造影（證據(jù)級別A）（1）繼續(xù)無限期使用阿司匹林（證據(jù)級）繼續(xù)無限期使用阿司匹林（證據(jù)級 別別A）（2）繼續(xù)使用氯吡格雷或替格瑞洛；最好）繼續(xù)使用氯吡格雷或替格瑞洛；最好使用使用1年（證據(jù)級別年（證據(jù)級別B）（3）如果先前使用過靜脈使用糖蛋白）如果先前使用過靜脈使用糖蛋白Ib/IIa抑制劑，應(yīng)終止使用（證據(jù)級別抑制劑，應(yīng)終止使用（證據(jù)級別A）（4）繼續(xù)使用普通肝素達(dá)到）繼續(xù)使用普通肝素達(dá)到48小時(shí)；或者小時(shí)；或者住院期間給予依諾肝素（證據(jù)級別住院期間

10、給予依諾肝素（證據(jù)級別A）或者）或者磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)級別磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)級別B），達(dá)到），達(dá)到8天，接天，接著終止抗凝治療（證據(jù)級別著終止抗凝治療（證據(jù)級別A）若造影術(shù)，擬行若造影術(shù)，擬行CABG：a、停用阿司匹林（證據(jù)級別、停用阿司匹林（證據(jù)級別A）b、CABG前前4小時(shí)停用小時(shí)停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別B）c、抗凝藥：、抗凝藥：1、持續(xù)使用、持續(xù)使用UFH（證據(jù)級別（證據(jù)級別B），），2、CABG前前12-24小時(shí)停小時(shí)停 用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)級別用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)級別B）3、CABG前前3小小時(shí)停用比伐盧定（證據(jù)級別時(shí)停用比伐盧定（證據(jù)級別

11、B）如果口服如果口服P2Y12拮抗劑，拮抗劑，CABG需要推遲需要推遲(證據(jù)級別證據(jù)級別B），至少停用氯），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛吡格雷或替格瑞洛5天（證據(jù)級別天（證據(jù)級別B）,普拉格雷普拉格雷7天（證據(jù)級別天（證據(jù)級別C），），除非需要血運(yùn)重建獲益大于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別除非需要血運(yùn)重建獲益大于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別C）擬行擬行PCI患者患者接受接受噻吩并吡叮噻吩并吡叮治療的病人擬治療的病人擬行行CABG并且可以推遲的患者并且可以推遲的患者a、繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別、繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別A）b、如果在診斷性冠脈造影前沒有給、如果在診斷性冠脈造影前沒有給P2Y12的話，給負(fù)荷量

12、（證據(jù)級別的話，給負(fù)荷量（證據(jù)級別A）c、對于無并發(fā)癥的病人，術(shù)后停止、對于無并發(fā)癥的病人，術(shù)后停止使用抗凝藥物（證據(jù)級別使用抗凝藥物（證據(jù)級別B）推薦終止使用這種藥物以使其抗血小推薦終止使用這種藥物以使其抗血小板效應(yīng)消失（證據(jù)級別板效應(yīng)消失（證據(jù)級別C）除非需要）除非需要再血管化治療或者再血管化治療或者/和噻吩和噻吩并吡叮并吡叮的的凈獲益超過嚴(yán)重出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)（證凈獲益超過嚴(yán)重出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別據(jù)級別C），接受氯吡格雷治療的?。?，接受氯吡格雷治療的病人停藥至少人停藥至少5天（證據(jù)級別天（證據(jù)級別B），而），而普拉格雷為至少普拉格雷為至少7天（證據(jù)級別天（證據(jù)級別C）刪除了（刪除了（c）

13、對肌鈣蛋白陽性和其他高風(fēng)險(xiǎn)的病人，如果在診斷性冠脈造影之前）對肌鈣蛋白陽性和其他高風(fēng)險(xiǎn)的病人，如果在診斷性冠脈造影之前沒有給糖蛋白沒有給糖蛋白IIb/IIIa抑制劑的話，給靜脈糖蛋白抑制劑的話，給靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑抑制劑IIa類推薦類推薦造影提示病變，選擇藥物治療造影提示病變，選擇藥物治療不計(jì)劃實(shí)施造影檢查或負(fù)荷試驗(yàn)者不計(jì)劃實(shí)施造影檢查或負(fù)荷試驗(yàn)者a、繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別、繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別A）b、造影前未給予；則予負(fù)荷量氯吡格、造影前未給予；則予負(fù)荷量氯吡格雷或替格瑞洛（證據(jù)級別雷或替格瑞洛（證據(jù)級別B）c、停用、停用GPIb/Ia拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別

14、B）d、使用抗凝藥，若造影前已使用；則：、使用抗凝藥，若造影前已使用；則：繼續(xù)靜脈繼續(xù)靜脈UFH至少至少48小時(shí)（證據(jù)級別小時(shí)（證據(jù)級別A），住院期間繼續(xù)使用依諾肝素（），住院期間繼續(xù)使用依諾肝素（A）或磺達(dá)肝癸鈉（或磺達(dá)肝癸鈉（B）8天根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：天根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：用比伐盧定用比伐盧定0.25mg/kg/h維持維持72小時(shí)小時(shí)（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）a、繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別繼續(xù)使用阿司匹林（證據(jù)級別A）b、繼續(xù)氯吡格雷或替格瑞洛治療、繼續(xù)氯吡格雷或替格瑞洛治療12個(gè)月（證據(jù)級別個(gè)月（證據(jù)級別B）c、若已使用，則停用、若已使用，則停用GPIIb/IIIa拮抗拮抗劑（證據(jù)級別劑（證據(jù)級

15、別B）d、住院期間持續(xù)使用、住院期間持續(xù)使用UFH48小時(shí)小時(shí)（證據(jù)級別（證據(jù)級別A）使用依諾肝素或磺達(dá)）使用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)級別肝癸鈉（證據(jù)級別A）達(dá)）達(dá)8天，然后天，然后停用抗凝治療停用抗凝治療IIb類類在診斷性冠脈造影之前在診斷性冠脈造影之前造影后造影后給靜脈糖蛋白給靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，尤其抑制劑，尤其對以肌鈣蛋白陽性和其他高風(fēng)險(xiǎn)對以肌鈣蛋白陽性和其他高風(fēng)險(xiǎn)的病人（證據(jù)級別的病人（證據(jù)級別A）計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃實(shí)施PCI，如有已經(jīng)使用比，如有已經(jīng)使用比伐盧定和伐盧定和6小時(shí)前給予小時(shí)前給予300mg以上氯吡格雷，則考慮停用以上氯吡格雷，則考慮停用GPIIb/IIIa拮抗

16、劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別B）LVEF40%，建議負(fù)荷試驗(yàn)，建議負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）IIb類類如果測定結(jié)果可能改變治療方案的話，在使用如果測定結(jié)果可能改變治療方案的話，在使用P2Y12治療的（或者急性治療的（或者急性冠脈綜合征和冠脈綜合征和PCI術(shù)后）的病人，可以考慮進(jìn)行血小板功能測定以了解術(shù)后）的病人，可以考慮進(jìn)行血小板功能測定以了解血小板抑制效應(yīng)。（證據(jù)級別血小板抑制效應(yīng)。（證據(jù)級別B）如果測定結(jié)果可能改變治療方案的話，在使用如果測定結(jié)果可能改變治療方案的話，在使用P2Y12治療的治療的UA/NSTEMI（或者急性冠脈綜合征和（或者急性冠脈綜合征和PCI術(shù)后）的病人，可以考慮

17、進(jìn)行術(shù)后）的病人，可以考慮進(jìn)行CYP2C19功功能丟失變異體的基因型鑒別。（證據(jù)級別能丟失變異體的基因型鑒別。（證據(jù)級別C）非非ST段抬高或假定的新發(fā)左束支傳導(dǎo)組織者，溶栓治段抬高或假定的新發(fā)左束支傳導(dǎo)組織者，溶栓治療為反指征（證據(jù)級別療為反指征（證據(jù)級別A）初期保守治療初期保守治療VSVS初期有創(chuàng)治療策略初期有創(chuàng)治療策略I 類類急診侵入性治療策略適合于在難治性心絞痛或者血流動(dòng)力學(xué)或者電學(xué)不穩(wěn)定急診侵入性治療策略適合于在難治性心絞痛或者血流動(dòng)力學(xué)或者電學(xué)不穩(wěn)定（無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）（無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）UA/NSTEMI的病人進(jìn)行（證據(jù)級別的病人進(jìn)行（證據(jù)級別B

18、）I a 類類早期侵入性治療策略適應(yīng)于起初穩(wěn)定的、但臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高患者嚴(yán)重早期侵入性治療策略適應(yīng)于起初穩(wěn)定的、但臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高患者嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）（證據(jù)級別伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）（證據(jù)級別A）對于起初穩(wěn)定、高危對于起初穩(wěn)定、高危UA/NSTEMI病人，應(yīng)選擇早期的侵入性治療策略（入院病人，應(yīng)選擇早期的侵入性治療策略（入院后后12-24小時(shí)）小時(shí)）對于非高危的病人，延遲的侵入性治療方法也是合理的（證據(jù)級別對于非高危的病人，延遲的侵入性治療方法也是合理的（證據(jù)級別B）II b 類類原本穩(wěn)定的高危病人出現(xiàn)臨床實(shí)踐，如肌鈣蛋白升高，仍可選保守治療，決定原本穩(wěn)定

19、的高危病人出現(xiàn)臨床實(shí)踐，如肌鈣蛋白升高，仍可選保守治療，決定是進(jìn)行起初的保守治療（還是起初的侵入治療）應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或患者是進(jìn)行起初的保守治療（還是起初的侵入治療）應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或患者的意愿決定。（證據(jù)級別的意愿決定。（證據(jù)級別C）III 類類早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有廣泛早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有廣泛伴發(fā)?。锤位蛘叻喂δ芩ソ撸┌Y）的病人，因?yàn)樵傺芑闹委熀桶榘l(fā)病伴發(fā)病（即肝或者肺功能衰竭，癌癥）的病人，因?yàn)樵傺芑闹委熀桶榘l(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)可能高于再血管化治療的獲益。的風(fēng)險(xiǎn)可能高于再血管化治療的獲益。對對

20、UA/NSTEMI患者施行患者施行PCI的建議的建議I 類類對于沒有嚴(yán)重合并性疾病和冠狀動(dòng)脈病變適合對于沒有嚴(yán)重合并性疾病和冠狀動(dòng)脈病變適合PCI并且有相關(guān)高危特征并且有相關(guān)高危特征的的UA/NSTEMI患者，有指征施行早期有創(chuàng)患者，有指征施行早期有創(chuàng)PCI策略。（證據(jù)級別策略。（證據(jù)級別A）對于對于1支或支或2支支CAD合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查顯示大面積存活心肌并有高危特征的顯示大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行患者，建議施行PCI（或（或CABG）（證據(jù)級別）（證據(jù)級別B）對于多支冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)

21、脈解剖適合、左心室功能和沒有糖對于多支冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的尿病的UA/NSTEMI患者建議施行患者建議施行PCI（或（或CABG）（證據(jù)級別）（證據(jù)級別A）對對UA/NSTEMI患者建議施行患者建議施行PCI的建議的建議I a 類類對于對于1支或支或2支支CAD合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查顯合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查顯示有中等面積存活心肌并有缺血的示有中等面積存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者，可以施行患者，可以施行PCI（或（或CABG）（證據(jù)級別）（證據(jù)級別B）對于對于1支支CAD合并左前降支近段嚴(yán)重病變的合并左前

22、降支近段嚴(yán)重病變的UA/NSTEMI患者，施行患者，施行PCI（或（或CABG）比藥物治療獲益大（證據(jù)級別）比藥物治療獲益大（證據(jù)級別B）對于嚴(yán)重左主干對于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄直徑（狹窄直徑50%）、適合血管重建治療但不適合）、適合血管重建治療但不適合CABG或需要在血管造影時(shí)施行急診介入治療處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的或需要在血管造影時(shí)施行急診介入治療處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，可以施行患者，可以施行PCI（證據(jù)級別（證據(jù)級別B）對對UA/NSTEMI患者建議施行患者建議施行PCI的建議的建議III 類類對于對于1支或支或2支支CAD、沒有左前降支近段嚴(yán)重病變，沒有癥狀復(fù)發(fā)或癥

23、狀不大可、沒有左前降支近段嚴(yán)重病變，沒有癥狀復(fù)發(fā)或癥狀不大可能是心肌缺血所致并且無創(chuàng)檢查顯示沒有缺血的患者，不建議施行能是心肌缺血所致并且無創(chuàng)檢查顯示沒有缺血的患者，不建議施行PCI（或（或CABG）（證據(jù)級別）（證據(jù)級別C）對于對于1支或多支血管支或多支血管CAD和非藥物治療試驗(yàn)或有下述一項(xiàng)或多項(xiàng)的和非藥物治療試驗(yàn)或有下述一項(xiàng)或多項(xiàng)的UA/NSTEMI患者，沒有與患者，沒有與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí)，不建議施行相關(guān)的高危特征時(shí)，不建議施行PCI（1）僅小面積心肌瀕危（證據(jù)級別C）（2）形態(tài)學(xué)顯示擴(kuò)張治療成功可能性低的所有病變或罪犯病變（證據(jù)級別C）（3）有與手術(shù)相關(guān)的致殘率或死亡率

24、的高危風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別C）（4）非嚴(yán)重病變（冠狀動(dòng)脈狹窄50%50%）UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議做患者，建議做CABGCABG。（證據(jù)級別。（證據(jù)級別A A）對于對于3 3支血管病變的支血管病變的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議做患者，建議做CABGCABG；左心室功能異常（左室射；左心室功能異常（左室射血分?jǐn)?shù)血分?jǐn)?shù)0.500.50）患者的存活受益更大。（證據(jù)級別）患者的存活受益更大。（證據(jù)級別A A）對于對于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常（左室射血（左室射血分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)0.500.50）或無創(chuàng)

25、檢查顯示缺血的）或無創(chuàng)檢查顯示缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議施行患者，建議施行CABGCABG。（證。（證據(jù)級別據(jù)級別A A）對于對于PCIPCI效果不好或者強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的效果不好或者強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議施行患者，建議施行CABGCABG。（證據(jù)級別。（證據(jù)級別B B）對于對于1支或支或2支支CAD，合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變，但無創(chuàng)檢查顯示，合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變，但無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議施行患者，建

26、議施行CABG(CABG(或或PCIPCI）。）。（證據(jù)級別（證據(jù)級別A A）對于多支冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈解剖適合，左心室功能和沒有糖尿病的對于多支冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈解剖適合，左心室功能和沒有糖尿病的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，建議施行患者，建議施行CABG(CABG(或或PCIPCI）。（證據(jù)級別）。（證據(jù)級別A A）長期藥物治療及二級預(yù)防長期藥物治療及二級預(yù)防I 類類若無法服用阿司匹林，建議使用氯吡格雷若無法服用阿司匹林，建議使用氯吡格雷75mg qd75mg qd（B B），替格瑞洛），替格瑞洛10mg qd10mg qd（PCIPCI術(shù)后者）（證據(jù)級別術(shù)后者）（證據(jù)

27、級別C C）或替格瑞洛）或替格瑞洛90mg bid90mg bid（證據(jù)級（證據(jù)級別）別）未植入支架者未植入支架者行者行者長期用長期用ASA（75-162mg/），用氯），用氯吡格雷吡格雷75mg/d至少維持一年（證據(jù)級至少維持一年（證據(jù)級別）別）長期口服阿司匹林，長期口服阿司匹林，P2Y12P2Y12拮抗劑拮抗劑的和維持劑量如下：的和維持劑量如下：a a、DESDES者，用氯吡格雷者，用氯吡格雷75mg qd75mg qd或普或普拉格雷拉格雷90mg bid90mg bid至少維持至少維持1212個(gè)月；個(gè)月；BMSBMS者，達(dá)到者，達(dá)到1212個(gè)月（證據(jù)級別個(gè)月（證據(jù)級別B B）b b、若出

28、血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，建議盡早、若出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，建議盡早停用停用P2Y12P2Y12拮抗劑（證據(jù)級別拮抗劑（證據(jù)級別C C）I b 類類使用華法林以維持使用華法林以維持INR數(shù)值數(shù)值2-3倍是合理的（證據(jù)級別倍是合理的（證據(jù)級別B）如用如用DSE（藥物涂層支架）植入者；（藥物涂層支架）植入者；2個(gè)月以后連續(xù)使用個(gè)月以后連續(xù)使用P2Y12P2Y12（證據(jù)級別（證據(jù)級別C C）II 類類潘生丁不推薦作為潘生丁不推薦作為UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人抗血小板治療藥物，因?yàn)闆]有證據(jù)顯示其是病人抗血小板治療藥物，因?yàn)闆]有證據(jù)顯示其是有效的。（證據(jù)級別有效的。（證據(jù)級別B B）華法林治療的建議華法

29、林治療的建議I 類類對于連續(xù)應(yīng)用拜阿司匹林或?qū)τ谶B續(xù)應(yīng)用拜阿司匹林或/和和P2Y12P2Y12拮抗劑，如同時(shí)合用華法林，應(yīng)注意缺血風(fēng)拮抗劑，如同時(shí)合用華法林，應(yīng)注意缺血風(fēng)險(xiǎn)，并監(jiān)測凝血功能，險(xiǎn)，并監(jiān)測凝血功能，同時(shí)需評估出血方面的證據(jù)（特別是上消化道出血）同時(shí)需評估出血方面的證據(jù)（特別是上消化道出血）（證據(jù)級別（證據(jù)級別A A）II b 類類不需要或不能耐受不需要或不能耐受P2Y12P2Y12拮抗劑的那些冠心病高危且低出血的患者，單獨(dú)使用華法拮抗劑的那些冠心病高危且低出血的患者，單獨(dú)使用華法林（林（INR 2.5-3.5INR 2.5-3.5），或華法林聯(lián)合低劑量），或華法林聯(lián)合低劑量81mg

30、81mg阿司匹林（阿司匹林（INR 2-2.5INR 2-2.5）（證據(jù)級別）（證據(jù)級別B B）使用阿司匹林和使用阿司匹林和P2Y12P2Y12拮抗劑者，口服抗凝藥后，拮抗劑者，口服抗凝藥后，INRINR應(yīng)維持在較低水平（應(yīng)維持在較低水平（INR INR 2-2.52-2.5）( (證據(jù)級別證據(jù)級別C)C)合并糖尿病的治療合并糖尿病的治療I 類類無論是藥物治療、冠脈造影、血運(yùn)重建及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，糖尿病患者與非糖尿病無論是藥物治療、冠脈造影、血運(yùn)重建及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，糖尿病患者與非糖尿病患者治療指南相同（證據(jù)級別患者治療指南相同（證據(jù)級別A）I a 類類對于合并糖尿病的對于合并糖尿病的UA/NSTEMIU

31、A/NSTEMI病人，使用內(nèi)乳動(dòng)脈行病人，使用內(nèi)乳動(dòng)脈行CABGCABG效果比行效果比行PCIPCI效果好效果好（證據(jù)級別（證據(jù)級別B B）對于合并糖尿病的單支冠脈病變誘導(dǎo)的心肌缺血的對于合并糖尿病的單支冠脈病變誘導(dǎo)的心肌缺血的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，行患者，行PCIPCI術(shù)術(shù)是合理的（證據(jù)級別是合理的（證據(jù)級別B B）對于合并糖尿病的對于合并糖尿病的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，不管有無并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)胰島素治療使血患者，不管有無并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)胰島素治療使血糖控制在糖控制在80mg/d80mg/d以下，并避免低血糖是合理的以下，并避免低血糖是合理的( (證據(jù)級別證據(jù)級別B)B)合并腎功能不全者合并腎功能不全者使用造影劑進(jìn)行心臟導(dǎo)管檢查的病人應(yīng)該預(yù)先進(jìn)行充分的水化（證據(jù)級別使用造影劑進(jìn)行心臟導(dǎo)管檢查的病人應(yīng)該預(yù)先進(jìn)行充分的水化（證據(jù)級別B）計(jì)算造影劑的體積與肌酐清除率的比值，對于預(yù)測能夠使用的、而又不顯計(jì)算造影劑的體積與肌酐清除率的比值，對于預(yù)測能夠使用的、而又不顯著增加造影劑誘發(fā)的腎?。ㄖ黾釉煊皠┱T發(fā)的腎?。–IN）風(fēng)險(xiǎn)的最大造影劑劑量，是有用的（證據(jù)）風(fēng)險(xiǎn)的最大造影劑劑量，是