腎癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)

1、腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)陳志強(qiáng)陳志強(qiáng)v 腎細(xì)胞癌（腎細(xì)胞癌（RCCRCC）是起源于腎小管和集合）是起源于腎小管和集合小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌腎癌，占腎，占腎臟惡性腫瘤的臟惡性腫瘤的80-90%80-90%。我國腎癌的的發(fā)病率。我國腎癌的的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，近幾年增加明顯。和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，近幾年增加明顯。與與2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代相比，目前早期腎癌發(fā)現(xiàn)比年代相比，目前早期腎癌發(fā)現(xiàn)比例升高，晚期腎癌比例下降，其中無癥狀腎例升高，晚期腎癌比例下降，其中無癥狀腎癌的比例從癌的比例從8%8%上升至上升至33%33%

2、。除肺轉(zhuǎn)移癌以外，。除肺轉(zhuǎn)移癌以外，骨骼是腎癌第二常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床研究骨骼是腎癌第二常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床研究結(jié)果顯示，在腎癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)結(jié)果顯示，在腎癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占移占20%-25%20%-25%。 v而在腎癌死亡者尸檢中發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移率為而在腎癌死亡者尸檢中發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移率為40%，早期腎癌患者手術(shù)后，也仍有，早期腎癌患者手術(shù)后，也仍有20%-30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致骨相關(guān)骨相關(guān)事件（事件（SREs），），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎癌患者骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生腎癌患者骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生SREs的幾率（的幾率（74%）高于乳

3、腺癌（高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（），骨髓瘤（51%）和前）和前列腺癌（列腺癌（44%）。腎癌患者發(fā)生）。腎癌患者發(fā)生SREs中，高中，高鈣血癥占鈣血癥占3%-17%，病理性骨折占，病理性骨折占30%-40%。 腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)v腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生在中軸骨，其中腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生在中軸骨，其中71%為為溶溶骨性病變骨性病變，18%為成骨性病變，為成骨性病變，11%為混合為混合性病變。常見的骨轉(zhuǎn)移部位分別為盆骨性病變。常見的骨轉(zhuǎn)移部位分別為盆骨（48%）、肋骨（）、肋骨（48%）、椎骨（）、椎骨（42%）和）和四肢長骨的末端（四肢長骨的末端（40%）等。）等。 v腎癌骨轉(zhuǎn)移

4、常表現(xiàn)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而孤立的腎癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而孤立的骨轉(zhuǎn)移少見，僅占骨轉(zhuǎn)移少見，僅占1.4%-2.5%。腎癌骨轉(zhuǎn)移。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者中，患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛癥的患者有肌肉或骨疼痛癥狀，狀，31%-78%的患者伴有其他臟器轉(zhuǎn)移癥狀。的患者伴有其他臟器轉(zhuǎn)移癥狀。 腎癌骨轉(zhuǎn)移的診斷方法腎癌骨轉(zhuǎn)移的診斷方法腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素：腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素： v初診的腎癌患者具有以下任何一項(xiàng)指標(biāo)均可初診的腎癌患者具有以下任何一項(xiàng)指標(biāo)均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，須進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移的相視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，須進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢查。關(guān)檢查。v （1）肌肉或骨痛癥狀；（）肌肉或骨痛癥狀；（2

5、）堿性磷酸酶升）堿性磷酸酶升高；（高；（3）患者）患者體能狀態(tài)體能狀態(tài)評(píng)分評(píng)分0；（；（4）腫瘤腫瘤臨床分期臨床分期期。期。 診斷方法：診斷方法： v對(duì)放射性核素骨顯像檢查（對(duì)放射性核素骨顯像檢查（ECT）發(fā)現(xiàn)放）發(fā)現(xiàn)放射性濃聚或稀疏病灶區(qū)進(jìn)行射性濃聚或稀疏病灶區(qū)進(jìn)行X線、線、MRI和和CT檢查，以幫助臨床診斷骨轉(zhuǎn)移，同時(shí)評(píng)價(jià)檢查，以幫助臨床診斷骨轉(zhuǎn)移，同時(shí)評(píng)價(jià)病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)骨病變破壞超過病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)骨病變破壞超過50%的骨皮質(zhì)，則易發(fā)生病理性骨折。腎癌患的骨皮質(zhì)，則易發(fā)生病理性骨折。腎癌患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶、血鈣等檢查，伴有

6、高鈣血癥的腎癌酸酶、血鈣等檢查，伴有高鈣血癥的腎癌患者也常規(guī)進(jìn)行放射性核素骨顯像檢查?；颊咭渤Ｒ?guī)進(jìn)行放射性核素骨顯像檢查。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療v腎癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。腎癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。切除腎臟原發(fā)灶可提高干擾素切除腎臟原發(fā)灶可提高干擾素-和白細(xì)胞介和白細(xì)胞介素素-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)腎癌伴發(fā)或治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)腎癌伴發(fā)或腎原發(fā)病灶切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性骨轉(zhuǎn)移瘤，腎原發(fā)病灶切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性骨轉(zhuǎn)移瘤，如患者體能狀態(tài)良好、轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后危險(xiǎn)如患者體能狀態(tài)良好、轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)分低，可選擇外科手術(shù)治療，也可根因素評(píng)分低，可選擇外科手

7、術(shù)治療，也可根據(jù)患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分據(jù)患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行。期進(jìn)行。 v對(duì)腎癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折或伴承重骨有對(duì)腎癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折或伴承重骨有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，如患者體能狀態(tài)良好應(yīng)首骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，如患者體能狀態(tài)良好應(yīng)首選外科手術(shù)治療。選外科手術(shù)治療。 v既往轉(zhuǎn)移性腎癌以高劑量既往轉(zhuǎn)移性腎癌以高劑量IL-2、IFN-、吉西、吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶脫氧核糖核苷、他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶脫氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu）為一線治療方案，阿霉）為一線治療方案，阿霉素僅用于癌組織中有肉瘤樣分化的腎非透明素僅用于癌組織中有肉瘤樣分化的腎非透明

8、細(xì)胞癌患者的一線治療。細(xì)胞癌患者的一線治療。 v2006年起，年起，NCCN、EAU將將分子靶向分子靶向治療藥治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐單抗聯(lián)合伐單抗聯(lián)合IFN-）作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二）作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。線治療用藥。 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 1、分子靶向治療：、分子靶向治療： v 索拉非尼：推薦用量索拉非尼：推薦用量400mg，每日，每日2次，次，至少至少2個(gè)月個(gè)月; 常見副作用包括：常見副作用包括：手足皮膚反應(yīng)手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、腹瀉、高血壓、白細(xì)胞減少和高尿酸血癥。高血壓、白細(xì)胞減少和高尿酸血癥。v 舒尼替尼：治療轉(zhuǎn)

9、移性腎透明細(xì)胞癌的有舒尼替尼：治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的有效率為效率為24.8%，明顯優(yōu)于，明顯優(yōu)于IFN-。 1、分子靶向治療、分子靶向治療v替西羅莫司，替西羅莫司， 治療預(yù)后差的晚期患者，有效率為治療預(yù)后差的晚期患者，有效率為9%，疾病控制率為疾病控制率為49%，較，較IFN-組能明顯延長患組能明顯延長患者的總生存時(shí)間。者的總生存時(shí)間。v貝伐單抗聯(lián)合貝伐單抗聯(lián)合IFN-， 治療晚期腎透明細(xì)胞癌，有效率為治療晚期腎透明細(xì)胞癌，有效率為30.6%，與與IFN-單藥組比較，顯著延長了總生存時(shí)間。單藥組比較，顯著延長了總生存時(shí)間。 2、細(xì)胞因子治療、細(xì)胞因子治療 vIL-2，v 可作為轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞

10、癌的一線治療用可作為轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌的一線治療用藥，推薦劑量為藥，推薦劑量為1800萬萬IU/天，皮下注射，天，皮下注射，5d/周，共周，共5-8周。周。 2、細(xì)胞因子治療、細(xì)胞因子治療vIFN-，v 對(duì)低、中危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌對(duì)低、中危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療方案，推薦治療劑量為患者的一線治療方案，推薦治療劑量為900萬萬IU/次，肌肉注射或皮下注射，次，肌肉注射或皮下注射，3次次/周，周，12周為周為1個(gè)療程。也可采用階梯式遞增方案，第個(gè)療程。也可采用階梯式遞增方案，第1周周300萬萬IU/次，第次，第2周周600萬萬IU/次，第次，第3周以周以后后900萬萬IU

11、/次。次。IFN-治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效率為率為15%，中位生存時(shí)間為，中位生存時(shí)間為8.5-13個(gè)月。個(gè)月。3、化療：、化療： 化療主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞患者的一線治化療主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞患者的一線治療方案，治療療方案，治療mRCC的主要化療藥物有吉西他的主要化療藥物有吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶和順鉑。吉西他濱聯(lián)濱、卡培他濱、氟尿嘧啶和順鉑。吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細(xì)胞為合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細(xì)胞為主型的主型的mRCC；吉西他濱聯(lián)合順鉑主要用于以；吉西他濱聯(lián)合順鉑主要用于以非透明細(xì)胞為主型的非透明細(xì)胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中

12、；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成分，化療方案中可以聯(lián)合阿含有肉瘤樣分化成分，化療方案中可以聯(lián)合阿霉素?；熡行始s在霉素?；熡行始s在10-15%?；熉?lián)合。化療聯(lián)合IFN-或或IL-2也未顯示出優(yōu)勢(shì)。也未顯示出優(yōu)勢(shì)。 4、雙膦酸鹽類藥物治療：、雙膦酸鹽類藥物治療： v雙膦酸鹽類藥物可以治療高鈣血癥，緩解骨雙膦酸鹽類藥物可以治療高鈣血癥，緩解骨痛，痛，唑來膦酸唑來膦酸可有效預(yù)防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移可有效預(yù)防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的引起的SREs。推薦使用雙膦酸鹽藥物包括帕。推薦使用雙膦酸鹽藥物包括帕米膦酸二鈉和唑來膦酸等，但唑來膦酸的療米膦酸二鈉和唑來膦酸等，但唑來膦酸的療效優(yōu)于帕米膦酸二鈉。效優(yōu)

13、于帕米膦酸二鈉。 外科治療外科治療v腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性，易引起病理性骨折腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓壓迫等并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移最有效的治療或脊髓壓迫等并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移最有效的治療方法就是應(yīng)用手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶。對(duì)可切方法就是應(yīng)用手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶。對(duì)可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。骨轉(zhuǎn)移伴承重骨有應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。骨轉(zhuǎn)移伴承重骨有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定，避免骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定，避免骨折的出現(xiàn)。骨折的出現(xiàn)。 v已出

14、現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫癥狀，符合下已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫癥狀，符合下列列3個(gè)條件者應(yīng)首先選擇骨科手術(shù)治療：個(gè)條件者應(yīng)首先選擇骨科手術(shù)治療：1、預(yù)計(jì)患者生存期預(yù)計(jì)患者生存期3個(gè)月，個(gè)月，2、患者體能狀態(tài)、患者體能狀態(tài)良好，良好，3、手術(shù)后能改善患者生活質(zhì)量，有助、手術(shù)后能改善患者生活質(zhì)量，有助于接受放化療和護(hù)理。于接受放化療和護(hù)理。 v針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)多為姑息性治療，主針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)多為姑息性治療，主要用于治療和預(yù)防病理性骨折、緩解脊髓壓要用于治療和預(yù)防病理性骨折、緩解脊髓壓迫、可緩解癥狀，避免神經(jīng)損傷和截癱，保迫、可緩解癥狀，避免神經(jīng)損傷和截癱，保存或恢復(fù)肢體功能和膀胱功能等，達(dá)

15、到提高存或恢復(fù)肢體功能和膀胱功能等，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。手術(shù)切除孤立骨轉(zhuǎn)移患者生活質(zhì)量的目的。手術(shù)切除孤立骨轉(zhuǎn)移病灶可能延長部分患者的生存期。病灶可能延長部分患者的生存期。 局部放療局部放療v體外照射放療主要治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨體外照射放療主要治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移疼痛明顯部位，主要目的是緩解骨痛，轉(zhuǎn)移疼痛明顯部位，主要目的是緩解骨痛，恢復(fù)功能，防止局部病變的進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致恢復(fù)功能，防止局部病變的進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致病理性骨折和脊髓壓迫。目前研究顯示，局病理性骨折和脊髓壓迫。目前研究顯示，局部放療是腎癌骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療的有效方部放療是腎癌骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療的有效方法，可使法，可使70

16、%的患者疼痛緩解。的患者疼痛緩解。藥物止痛治療藥物止痛治療v藥物止痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法藥物止痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法之一。止痛藥物的治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織之一。止痛藥物的治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織癌癥治療基本原則，止痛藥物可與雙膦酸鹽癌癥治療基本原則，止痛藥物可與雙膦酸鹽類藥物或放療等方法聯(lián)合，以最大限度緩解類藥物或放療等方法聯(lián)合，以最大限度緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。v腎癌常見病理類型腎癌常見病理類型v 透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌71.9%，顆粒細(xì)胞癌，顆粒細(xì)胞癌18.1%，混合性腺癌，混合性腺癌，5.3%，乳頭狀腺癌，乳頭狀腺癌2.5%，集合，集合管癌管癌 1

17、.4%，肉瘤樣腎癌。，肉瘤樣腎癌。v骨相關(guān)事件骨相關(guān)事件(SRE)v腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后會(huì)導(dǎo)致疼痛、病理性骨折、腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后會(huì)導(dǎo)致疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、惡性高鈣血癥等并發(fā)癥及骨骼放脊髓壓迫、惡性高鈣血癥等并發(fā)癥及骨骼放射治療（姑息性止痛，治療或預(yù)防病理性骨射治療（姑息性止痛，治療或預(yù)防病理性骨折和脊髓受壓）等，稱為骨相關(guān)事件折和脊髓受壓）等，稱為骨相關(guān)事件(SRE)。v溶骨性骨破壞：正常人的骨骼存在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞,正常存在平衡,成骨細(xì)胞增長,骨骼生長,破骨細(xì)胞活躍,骨骼就會(huì)被破壞,所謂溶骨性骨破壞,就是破骨細(xì)胞活躍,破壞骨的正常結(jié)構(gòu),導(dǎo)致骨溶解.血鈣升高。體力狀況體力狀況ECOG評(píng)分

18、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （5分法）分法）級(jí)別 體 力 狀 態(tài) 0 活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。 1 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不 能從 事較重的體力活動(dòng)。2 能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。 3 生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。 4 臥床不起，生活不能自理。5 死亡 腎癌臨床分期腎癌臨床分期v期、腫瘤位于腎包膜內(nèi)。v期、腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)。v期、分為a，b和c期：a期、腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈;b期、區(qū)域性淋巴結(jié)受累;c期、同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)。 v期又分為a和b期：a期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官;b期、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 v靶向治療靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。vHFSR是指影響到手和（或）腳部皮膚的一系