某醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析PPT課件

1、2022-5-51*1膽道疾病膽道疾病BILIARY DUCT DISEASE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科鄒浩2022-5-52*2膽道解剖膽道解剖2022-5-532022-5-542022-5-552022-5-562022-5-57*7膽道生理膽道生理2022-5-58膽汁膽汁n成人每日分泌膽汁約800-1200mln膽汁的功能n乳化脂肪n抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成n刺激腸蠕動(dòng)n中和胃酸2022-5-59膽囊、膽管的生理功能膽囊、膽管的生理功能n膽管內(nèi)壓力大于20cmH2O時(shí)，可導(dǎo)致膽血反流n膽囊的生理功能n濃縮儲(chǔ)存膽汁n排出膽汁n分泌功能：白膽汁2022-5-510*10膽

2、道的特殊檢查膽道的特殊檢查2022-5-511超聲檢查超聲檢查n診斷膽系結(jié)石：n膽囊內(nèi) 95%n肝外膽管 80%左右n肝內(nèi)膽管 可達(dá)90%左右n鑒別黃疸：n準(zhǔn)確率 93-96%n膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)膽管顯示、肝外膽管上段5mm，中下段10mmn診斷其他膽道疾病n炎癥、腫瘤，膽道蛔蟲、先天膽道畸形nB超引導(dǎo)膽管穿刺造影、引流、取石n術(shù)中B超2022-5-512膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石2022-5-513膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2022-5-514膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石2022-5-515PTC/PTCDn經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)n（Percutaneous Transhepatic

3、Cholangiography, PTC）n及置管引流術(shù)n(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD)n診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)n了解肝內(nèi)外膽道情況（自上而下）n 注意并發(fā)癥：出血、膽漏、感染n治療：nPTCD可解除膽道梗阻，n可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。2022-5-5162022-5-5172022-5-5182022-5-5192022-5-520ERCP/EST/ENBDn診斷n內(nèi)鏡逆行胰膽管造影n（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）n自下而上

4、了解膽道情況n取材活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液n治療n內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石nendoscopic sphincterotomy (EST)n內(nèi)鏡下鼻膽管引流nendoscopic nasobiliary drainage (ENBD)n并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、出血2022-5-5212022-5-5222022-5-523術(shù)中、術(shù)后膽管造影術(shù)術(shù)中、術(shù)后膽管造影術(shù)n術(shù)中：n經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影n經(jīng)T管、PTCD行膽道造影n術(shù)后：n經(jīng)T管、PTCD行膽道造影2022-5-5242022-5-525CTn無創(chuàng)檢查n了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)n了解膽囊病變

5、情況2022-5-5262022-5-527MRI/MRCPn無創(chuàng)檢查n了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)n了解膽囊病變情況n磁共振膽胰管水成像MRCPn可得到膽道的三維成像n清晰、直觀了解肝內(nèi)外膽管的情況2022-5-5282022-5-529纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查n術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢、沖洗、氣囊擴(kuò)張等2022-5-5302022-5-531*31膽石病膽石病Cholelithiasis2022-5-532概述概述n發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石n膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石n膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石n分類n膽固醇結(jié)石n膽色素結(jié)石n混合性結(jié)石2022-5-5332022-5-534202

6、2-5-535膽固醇結(jié)石的形成膽固醇結(jié)石的形成2022-5-536膽色素結(jié)石形成膽色素結(jié)石形成2022-5-537*37膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis2022-5-538病因病因n3Fn與地域、種族、飲食、激素有關(guān)n與長期腸外營養(yǎng)、胃手術(shù)有關(guān)n與高脂、糖尿病有關(guān)2022-5-539臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀n膽絞痛n上腹隱痛n膽囊積液：白膽汁nMirizzi綜合征n其他：黃疸、膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、內(nèi)瘺、癌變n體征n右上腹部壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。MURPHYS征（+）2022-5-540膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石2022-5-5412022-5-5422

7、022-5-5432022-5-544診斷診斷n典型癥狀nB超檢查2022-5-545治療治療n有癥狀及并發(fā)癥的膽囊結(jié)石n首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)n（laparoscopic cholecystectomy，LC）2022-5-5462022-5-5472022-5-5482022-5-5492022-5-550治療治療n無癥狀的膽囊結(jié)石n一般無需手術(shù)治療n有下列情況需要手術(shù)治療，首選LCn結(jié)石3cmn合并需要開腹手術(shù)n伴有膽囊息肉1cmn膽囊壁厚n膽囊壁鈣化或瓷性膽囊n兒童膽囊結(jié)石p合并糖尿病p有心肺功能障礙p邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員p發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上2022-5-551*51肝

8、外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石extrahepatic bile duct stones2022-5-552概述概述n繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石n急性、慢性膽管炎n全身感染n肝損害n膽源性胰腺炎2022-5-553臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nCharcot三聯(lián)征n腹痛n寒戰(zhàn)高熱n黃疸n體征n右上腹部壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。MURPHYS征（+）n肝區(qū)叩痛2022-5-554臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的升高n血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高n尿膽原下降，膽紅素升高n糞膽原減少n影像學(xué)nB超首選nMRI/MRCP：準(zhǔn)確2022-5-555膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石2022-5-5562022-5-5

9、572022-5-558診斷診斷n癥狀n體征n輔助檢查n鑒別診斷n右腎絞痛n腸絞痛n壺腹癌n胰頭癌2022-5-559治療治療n手術(shù)治療為主n治療原則n取凈結(jié)石n解除梗阻n保持通暢2022-5-560非手術(shù)治療非手術(shù)治療n抗生素應(yīng)用n解痙n利膽n糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂n支持治療n保肝n糾正凝血功能障礙n爭取膽道感染控制后手術(shù)治療2022-5-5612022-5-562手術(shù)治療手術(shù)治療n膽總管切開取石、T管引流n單純膽總管結(jié)石，膽管上、下通暢者n術(shù)中注意聯(lián)合使用n膽道造影nB超n纖維膽道鏡n留置T管2022-5-5632022-5-5642022-5-565手術(shù)治療手術(shù)治療n膽腸吻合術(shù)n適

10、應(yīng)癥n膽總管下端狹窄造成膽管梗阻無法解除且膽管擴(kuò)張n膽胰管匯合異常n膽管部分切除無法吻合n膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：臨床多用n膽管十二指腸吻合：臨床很少使用2022-5-5662022-5-567*67肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石hepatolithiasis2022-5-568病因病因n膽道感染n膽道寄生蟲n膽汁停滯n膽管解剖變異n營養(yǎng)不良2022-5-569病理病理n肝膽管梗阻n肝內(nèi)膽管炎癥n肝膽管癌2022-5-570臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀n上腹及胸背部脹痛n寒戰(zhàn)高熱n黃疸：可無n炎癥：急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、肝膿腫等n肝硬化：黃疸、腹水、門脈高壓、上消化道出血、肝功能衰

11、竭等n體征：皮膚鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛、壓痛2022-5-571臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的升高n血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高n尿膽原下降，膽紅素升高n糞膽原減少n肝功能改變nCA19-9或CEA升高：考慮惡變n影像學(xué)檢查：首選MRI、MRCP2022-5-5722022-5-573診斷診斷n臨床表現(xiàn)n輔助檢查2022-5-574治療治療n手術(shù)治療為主n原則n取凈結(jié)石n解除梗阻n保持通暢n祛除病灶n防止復(fù)發(fā)2022-5-575治療治療n膽管切開取石n膽腸吻合術(shù)n肝切除術(shù)n殘留結(jié)石處理：多為膽道鏡取石，也有激光、超聲、體外震波碎石，經(jīng)引流管溶石2022-5-576治療治療n膽

12、腸吻合術(shù)n膽管狹窄n膽總管下端過于通暢（Oddi括約肌喪失功能）n膽管囊狀擴(kuò)張n建立皮下盲襻，為術(shù)后取石做準(zhǔn)備n腸膽返流2022-5-577治療治療n肝切除術(shù)n區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝纖維化n肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取凈n高位膽管狹窄合并結(jié)石n局限性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張n局限性結(jié)石合并膽管出血n合并膽管癌變2022-5-5782022-5-5792022-5-5802022-5-5812022-5-5822022-5-583*83膽道感染膽道感染2022-5-584急性膽囊炎急性膽囊炎acute cholecystitisn分類n急性結(jié)石性膽囊炎95%n急性非結(jié)石性膽囊炎5%2022-5-585急性結(jié)石性膽

13、囊炎急性結(jié)石性膽囊炎acute calculous cholecystitisn病因n膽囊管梗阻n細(xì)菌感染n病理n膽囊壁充血、水腫，增厚n膽囊腫大n膽囊壞疽、穿孔n內(nèi)瘺形成n慢性遷延2022-5-586臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀n陣發(fā)性絞痛n寒戰(zhàn)高熱：炎癥較重n黃疸：可有n體征n右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張nMurphy征陽性n彌漫性腹膜炎2022-5-587臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n輔助檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的升高n肝酶升高n血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高：1/2的病人n血清淀粉酶升高：1/3的病人n影像學(xué)檢查nB超：膽囊增大、壁增厚，“雙邊征”nMRI/MRCP：有助于鑒別診斷2022-5-

14、588膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2022-5-5892022-5-590診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n診斷：臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查n鑒別診斷n消化性潰瘍穿孔n急性胰腺炎n高位闌尾炎n肝膿腫n膽囊癌n結(jié)腸肝曲癌等2022-5-591治療治療n非手術(shù)治療n抗生素應(yīng)用n解痙n利膽：慎重n糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂n支持治療n治療合并疾病2022-5-592治療治療n手術(shù)治療n急診手術(shù)治療n適應(yīng)癥n發(fā)病48-72h內(nèi)n經(jīng)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)n合并穿孔、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等n手術(shù)方式n膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡n部分膽囊切除術(shù)n膽囊造口nPTGD2022-5-593急性非結(jié)

15、石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎Acute acalculous cholecystitisn與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥，長期腸外營養(yǎng)、艾滋病有關(guān)n多有動(dòng)脈粥樣硬化n病情發(fā)展迅速n及早手術(shù)治療2022-5-594慢性膽囊炎慢性膽囊炎chronic cholecystitisn90%伴有膽囊結(jié)石n反復(fù)發(fā)作n注意與消化道潰瘍、胃炎鑒別n一旦確診，首選LC2022-5-595*95急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis，AOSCacute cholangitis of severe type，ACST2022-5-59

16、6病因病因n肝膽管結(jié)石n膽道寄生蟲n膽管狹窄n手術(shù)和介入治療后2022-5-597病理病理膽道內(nèi)壓力升高膽道炎癥全身化膿性感染肝細(xì)胞受損膽血反流膽管粘膜受損膽小管破裂肝細(xì)胞壞死2022-5-598臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nCharcot三聯(lián)征nReynolds五聯(lián)征nCharcot三聯(lián)征+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制n肝外梗阻nCharcot三聯(lián)征明顯n肝內(nèi)梗阻n腹痛、黃疸輕，而寒戰(zhàn)高熱重n神經(jīng)癥狀：淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷n感染性休克表現(xiàn)：煩躁、譫妄等2022-5-599臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n體征n高熱（39-40）n脈搏快而弱n血壓下降n唇指發(fā)紺n皮膚鞏膜黃染n皮下出血點(diǎn)和皮下瘀斑2022-5-510

17、0臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腹部體征n劍下及右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張n肝區(qū)壓痛、叩擊痛n可觸及腫大膽囊nMurphy征陽性2022-5-5101臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞（可20109/L）、中性粒細(xì)胞的升高n肝酶升高n血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高n凝血功能異常n低氧血癥n代謝性酸中毒n低鈉血癥2022-5-5102臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n影像學(xué)nB超首選，可以床旁nMRI/MRCP：全面nPTC：可考慮，行PTCDnERCP：可考慮，行ENBD2022-5-5103治療治療n非手術(shù)治療n維持血容量n抗生素應(yīng)用n糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂n對(duì)癥治療n支持治療n血管活性藥物的應(yīng)用n無改善，則緊急手術(shù)治療2022-5-5104治療治療n膽道減壓n膽總管切開減壓、T管引流nENBDnPTCDn后續(xù)治療：1-3個(gè)月后行確定性手術(shù)2022-5-5105典型病例典型病例n患者，男，50歲，反復(fù)發(fā)作右上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱