465血栓閉塞性脈管炎臨床路徑

1、血栓閉塞性脈管炎臨床路徑（2016 年版 ）一、血栓閉塞性脈管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為血栓閉塞性脈管炎（ICD-73： 100）行手術(shù)治療（ICD-38.08002 ， ICD-84.11002）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 明顯的臨床癥狀：間歇跛行，靜息痛，患肢發(fā)涼，感覺異常如駢胝感、針刺感、燒灼感、麻木感等。2. 典型體征：皮膚蒼白，游走性血栓性淺靜脈炎，多位于足背和小腿淺靜脈，營養(yǎng)障礙皮膚干燥、脫屑、皸裂，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，潰瘍或壞疽等。3. 排除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。4. 血管彩超檢查或下肢動(dòng)脈血管造影檢查

2、明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 內(nèi)科保守治療：（ 1）嚴(yán)格戒煙；（ 2）激素、抗生素、血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物、抗凝等藥物應(yīng)用；（ 3）高壓氧治療。2. 手術(shù)： （ 1）動(dòng)脈成形術(shù)；（ 2）動(dòng)脈血栓切除術(shù)；（ 3）截肢術(shù)（4）交感神經(jīng)切除術(shù)；（ 5）干細(xì)胞移植術(shù)。治療方式選擇：根據(jù)患者足部缺血嚴(yán)重程度及是否合并感染等選擇內(nèi)科藥物治療或手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為不超過14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:I83 血栓閉塞性脈管炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

3、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備不超過3 天。1. 必須檢查的項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾?。ㄒ腋?、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3） 胸片、 心電圖、下肢動(dòng)靜脈血管彩超、踝肱指數(shù)、下肢動(dòng)脈血管CTA。2. 根據(jù)患者病情選擇：血同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、葉酸藥物基因，心臟彩超、腹部肝膽脾胰雙腎彩超，下肢血管造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情及病原學(xué)證據(jù)決定抗菌藥物

4、的選擇。（八）手術(shù)日為入院第3-5 天。1. 麻醉方式：全麻、硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)不超過7 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能，下肢動(dòng)脈血管CTA。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者體溫正常，切口無感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)延長。2.

5、 病情加重。3. 術(shù)后出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長。二、血栓閉塞性脈管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為血栓閉塞性脈管炎（ICD-73： 100）行 手術(shù)治療（ICD-38.08002 ， ICD-84.11002 ， ICD-38.08002 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10 天時(shí)間住院第1 天住院第2-3 天詢問病史、體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主病歷書寫完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估要開具化驗(yàn)和檢查單完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等書寫診上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方療初步確定手術(shù)日期案工必要的相關(guān)科室

6、會(huì)診作簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同意書等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥二級(jí)護(hù)理低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食臨時(shí)醫(yī)囑：嚴(yán)格戒煙必要的會(huì)診意見及處理術(shù)前禁食水重臨時(shí)醫(yī)囑：備皮點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)術(shù)前用藥醫(yī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、預(yù)防用藥抗菌藥物囑感染性疾病一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）胸片、心電圖、 、下肢動(dòng)靜脈血管彩超、踝肱指數(shù)、下肢動(dòng)脈血管CTA必要時(shí)查：血脂、血同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12， 心臟彩超、腹部肝膽脾胰雙腎彩超，下肢血管造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查主要介紹病房環(huán)境及設(shè)施宣傳教育及心理護(hù)理護(hù)理告知手術(shù)

7、相關(guān)注意事項(xiàng)執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑工作告知醫(yī)院規(guī)章制度心理護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-5 天（手術(shù)日）住院第4-6 天（術(shù)后第1 天）主要 診療 工作手術(shù)完成手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:今日在全麻、 硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行腰交感神經(jīng)切除術(shù)動(dòng)脈血栓切除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)戒肢術(shù)分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理 6 小時(shí)后低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食抬高患肢 30 度口服波利維、吲哚布芬、

8、貝前列腺素鈉觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧補(bǔ)液（視情況而定）抗菌藥物長期醫(yī)囑:低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液主要 護(hù)理 工作觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉副作用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-7 天住院第6-8 天住院第7 10 天（術(shù)后第2 天）（術(shù)后第3 天）（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)術(shù)后病程記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫估，決定是否可以出院查看患肢情況及傷口查看患肢情況及傷口完成出院記錄、 病案首頁、出主要院證明等文件診療觀察生命體征變化觀察生命體征變化工作交代出院后注意事項(xiàng)如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)意外情況時(shí)的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理二 /三級(jí)護(hù)理拆線、換藥重點(diǎn)低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食無特殊復(fù)查： 血常規(guī)、肝腎功能、電醫(yī) 囑解質(zhì)、血脂、凝血功能，下肢動(dòng)脈血管CTA臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑