2019年IgG4相關(guān)性疾病的診斷共識

1、2019年IgG4相關(guān)性疾病的診斷共識2019年IgG4相關(guān)性疾病的診斷共識摘要：背景IgG4相關(guān)性疾病是一種新型的臨床疾病實(shí)體，以血清IgG4水平升高、組織器官腫脹、IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)。盡管此類在臨床上并不少見，但是目前仍然沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IgG4相關(guān)性疾病的診斷共識的提出，旨在為臨床醫(yī)生提供實(shí)用性的幫助。方法日本的兩個(gè)研究小組，包括各個(gè)領(lǐng)域的專家：風(fēng)濕學(xué)、血液學(xué)、神經(jīng)學(xué)、腎臟學(xué)、消化學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方面等等，分別就IgG4相關(guān)性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)方面做了大量而細(xì)心的臨床工作。結(jié)果盡管很多IgG4-RD病人表現(xiàn)為多個(gè)器官受累，共時(shí)發(fā)生或者不同步的，根據(jù)其異同點(diǎn)而得到的

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血清IgG4升高(=135mg/dl)2.病理活檢提示浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞：IgG4+/IgG+比率40%并且10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPF。因?yàn)榫C合診斷標(biāo)準(zhǔn)對IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎(IgG4-relatedAIP)不夠敏感，而對于IgG4相關(guān)性米庫利奇病(MD、IgG4相關(guān)性腎炎(KD敏感，所以運(yùn)用綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合器官特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以顯著提高IgG4相關(guān)性MD.KD、AIP的診斷敏感度。引言IgG4相關(guān)性疾病是一種新型的臨床疾病實(shí)體，病因不明，多器官受累，包括胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、肺臟、皮膚、甲狀腺、垂體、中樞神經(jīng)、淋巴結(jié)等器官、組織的慢性

3、炎性病變，因此IgG4相關(guān)性疾病是一個(gè)疾病群，包括MDAIP、下垂體炎、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性腎炎、前列腺炎、淋巴結(jié)病、后腹膜腔纖維化、主動(dòng)脈炎等等，盡管此類在臨床上并不少見，但是目前仍然沒有明確的診斷標(biāo)，日本的兩個(gè)研究小組診斷標(biāo)準(zhǔn)提出的背景一般知識：盡管兩個(gè)研究小組分析IgG4-RD患者的大量臨床資料，得到以下共識：1.可以發(fā)生在多個(gè)器官，包括中樞、胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、肺臟、皮膚、甲狀腺、垂體等等，臨床癥狀取決于病灶部位；2.主要為中老年人男性群體，臨床表現(xiàn)相對溫和，以受累器官腫脹、損害而就診；3.很多患者對類固醇激素有效；4.盡管都表現(xiàn)為血清IgG4升高、病理活檢提示IgG

4、4陽性漿細(xì)胞浸潤，但是受累器官纖維化嚴(yán)重程度因器官而異。共同的特點(diǎn)是：組織纖維化及硬化，伴血清IgG4升高、病理活檢提示IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤表現(xiàn)。IgG4-RD命名IgG4相關(guān)性疾病，曾叫IgG4相關(guān)性硬化病、IgG4相關(guān)性自身免疫性疾病、IgG4相關(guān)性漿細(xì)胞綜合征、IgG4相關(guān)性多器官淋巴增殖綜合征。最終兩個(gè)小組經(jīng)過研究達(dá)成共識，命名為IgG4相關(guān)性疾病，原因：1.盡管都表現(xiàn)為血清IgG4升高、病理活檢提示IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，但是受累器官纖維化嚴(yán)重程度因器官而異；2.IgG4相關(guān)性疾病患者表現(xiàn)不一，器官受累不一，同時(shí)或先后受累，有的患者單單一個(gè)臟器受累；3.有些患者會合并惡性腫瘤，比較

5、胰腺癌、唾液癌等等，以某個(gè)系統(tǒng)命名可能會導(dǎo)致漏診，而以統(tǒng)一命名可以提高臨床醫(yī)生的意識。流行病學(xué)：日本研究，發(fā)病率大概為1.28-1.08/100,000,每年有336-1300新病人，過去20年大約有6700-26000發(fā)病人數(shù)。IgG4診斷共識及建議表1IgG4+米庫利奇病診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本干燥綜合癥社團(tuán)，2008)1.雙側(cè)淚腺、腮腺、頜下腺對稱性持續(xù)腫脹大于3個(gè)月，并且2.血清IgG4水平升高(135mg/dl);或者3.免疫組化包括淋巴細(xì)胞和IgG4+漿細(xì)胞浸潤(IgG4+漿細(xì)胞/IgG+漿細(xì)胞50%,伴隨特征性的組織纖維化及硬化。注意同其它疾病的鑒別診斷，包括結(jié)節(jié)病、Castleman病、

6、Wegener肉芽腫、淋巴瘤、癌，盡管SS中有一些病人是IgG4+的米庫利奇病，但是二者的臨床病理是不同的。表2日本自身免疫性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)261,彌漫或部分主胰管的不規(guī)則狹窄，運(yùn)用腹部彩超、CT、MRI,發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)彌漫或局限性的腫大2,血清高F球蛋、IgG或者IgG4,或者出現(xiàn)自身抗體，包括抗核抗體及類風(fēng)濕因子3,小葉間隙纖維化，胰管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，有時(shí)伴淋巴濾泡增生診斷，條件1必備，以及2或者3注意，必須與惡性腫瘤相鑒別，比如胰腺癌和膽管癌表3IgG4相關(guān)性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損害表現(xiàn)：尿液分析異?；蛘吣I功能不全，血清IgG或者IgE升高，或者低補(bǔ)體血癥2.腎

7、臟影像學(xué)異常：a.ECT示多發(fā)的低密度影b.腎臟彌漫性增大c.孤立的腎臟腫物，其內(nèi)血供減少d.Hypertrophiclesionoftherenalpelvicwallwithoutirregularitiesoftherenalpelvicsurface3.血清IgG4水平升高(135mg/dl)4.腎臟免疫組化：a.密集的淋巴漿細(xì)胞浸潤：IgG4+/IgG+細(xì)胞數(shù)比率40%并且10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPFb.特征性的纖維化包繞巢狀淋巴細(xì)胞或者漿細(xì)胞5.腎外器官免疫組化：密集的淋巴漿細(xì)胞浸潤：IgG4+/IgG+細(xì)胞數(shù)比率40%并且10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPF確診：1+3+4a,b2+

8、3+4a,b2+3+51+3+4a+5積可能：1+4a,b2+4a,b2+53+4a,(b)可能：1+32+31+4a2+4a附錄：1.臨床和免疫組化方面：須排外以下疾?。篧egener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征，尤其與漿細(xì)胞瘤2.影像學(xué)上，須排外以下疾病：惡性淋巴瘤、尿路腫瘤、腎臟梗死、腎盂腎炎（少見，Wegener肉芽腫，結(jié)節(jié)病和轉(zhuǎn)移癌）表4IgG4相關(guān)性疾病綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，2019I.概念I(lǐng)gG4-RD）表現(xiàn)為多個(gè)器官增大或者結(jié)節(jié)增生，原因是IgG4陽性淋巴漿細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，伴隨有纖維化，病因不明，累及多個(gè)臟器，包括：累及多器官或組織，臨床上主要是胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜

9、、膽道、腎臟、甲狀腺、垂體等器官、組織的慢性炎性病變.盡管大多患者表現(xiàn)為多器官同步或相繼受累，但是有些患者僅僅表現(xiàn)為單個(gè)器官受累。臨床表現(xiàn)也因受累器官不同而相差甚遠(yuǎn)，有些會合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如壓迫導(dǎo)致器官腫大，細(xì)胞浸潤或纖維化導(dǎo)致的功能障礙，類固醇激素治療有效。II. IgG4相關(guān)性疾病綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)1.查體：單個(gè)/多臟器呈彌漫/局限性腫脹或腫大為特征2.血清IgG4升高（=135mg/dl）3.組織病理檢查：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤及纖維化浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞：IgG4+/IgG+比率40%并且10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPF備注：具備1、2、3條者，確診；具備1、3條者，很大可能具備1、2條

10、者，有可能然而，和其它惡性腫瘤（比如癌、淋巴瘤）以及相似的疾病（SS原發(fā)硬化性膽管炎、Castleman病、繼發(fā)腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、ChurgStrauss綜合征）鑒別很重要，通過加做免疫組化加以鑒別。不能用IgG4相關(guān)性疾病綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷時(shí)，可以選用器官特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)。III. 注釋：略IV.血液學(xué)檢查：1.多克隆血清r球蛋白，IgG,IgE常常升高，以及低補(bǔ)體血癥2.IgG4升高也可見于其它疾病，如過敏性皮炎、天皰瘡、哮喘、多中心Castleman病），因此不是IgG4-RD特異性指標(biāo)3.在極少情況下，惡性腫瘤血清IgG4可能會升高，但是對于IgG4高于270mg/dl患

11、者就不太可能是胰腺癌了4.對于單個(gè)器官受累患者，血清IgG4濃度低于135mg/dl時(shí)，IgG4+/IgG+比率會有助于診斷。5.目前，對于IgG4在IgG4-RD發(fā)病機(jī)制中的作用尚不明確。V.免疫組化：1.輪輻狀纖維變或者閉塞性靜脈炎是IgG4-RD重要性診斷特點(diǎn)2.嗜酸性浸潤，伴隨IgG4+細(xì)胞浸潤3.反應(yīng)性的IgG4+細(xì)胞和纖維化表現(xiàn)，可以在胰腺癌組織的邊緣發(fā)生VI.影像學(xué)：略VII.類固醇激素1.惡性淋巴瘤患者或者癌旁病灶可能經(jīng)類固醇激素使用而改善，因此，類固醇激素嘗試性的使用應(yīng)該嚴(yán)格避免2.應(yīng)該努力收集獲取組織樣本進(jìn)行診斷，但是有時(shí)很難取病理活檢，如腹膜后腔、腦垂體等等，如果對類固醇有效說明可能是IgG4-RD3,根據(jù)自身免疫性胰腺炎的治療指南，激素的起始量應(yīng)為0.50.6mg/kg/天，如果對起始類固醇量沒有反應(yīng)，要重新