脊柱創(chuàng)傷修復(fù)中補(bǔ)液問題

1、脊柱創(chuàng)傷修復(fù)中的脊柱創(chuàng)傷修復(fù)中的補(bǔ)液問題補(bǔ)液問題 簡紹鋒 補(bǔ)液問題是一個(gè)涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多的一個(gè)重要問題，可以說他關(guān)系到我們每個(gè)醫(yī)生的治療安全及每個(gè)患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。 通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個(gè)部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。晶體液可以自由進(jìn)出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個(gè)膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。 這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所

2、以要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動(dòng)及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個(gè)重要的方式，當(dāng)然這也是提升血壓的一個(gè)重要方式。機(jī)制是這樣的：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多時(shí)-血管內(nèi)的膠體滲透壓升高-組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)-血管內(nèi)的總滲透壓下降-最后血管內(nèi)外液體達(dá)到一個(gè)新的平衡-血管內(nèi)的液體增多-在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升-血壓升高。 晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。同時(shí)血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達(dá)組織液，到達(dá)組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過各種方式傳遞到組織細(xì)胞。我們必須明白一切液體存在及流動(dòng)都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能

3、把我們的目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細(xì)胞的灌注問題。血壓的正常不等于說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。 圍手術(shù)期補(bǔ)液目的 糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準(zhǔn)備。水電解質(zhì)平衡，為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準(zhǔn)備。 補(bǔ)液特點(diǎn)補(bǔ)液特點(diǎn):大劑量（大劑量（2500ml3600ml/d）、長）、長時(shí)間（持續(xù)數(shù)天或更長時(shí)間）。時(shí)間（持續(xù)數(shù)天或更長時(shí)間）。 一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)一般來說，年輕人、外科情況比中

4、老年人、內(nèi)科情況補(bǔ)液量相對多點(diǎn)，速度快點(diǎn)。科情況補(bǔ)液量相對多點(diǎn)，速度快點(diǎn)。 中等度創(chuàng)傷、中度脫水補(bǔ)中等度創(chuàng)傷、中度脫水補(bǔ)1500ml3000ml，重，重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。以上。圍手術(shù)期補(bǔ)液目的 手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點(diǎn)糖，進(jìn)行適量的糖原儲(chǔ)備是必要的，還有在下午進(jìn)行的手術(shù)也有必要進(jìn)行糖原儲(chǔ)備的，因?yàn)樵谙挛邕M(jìn)行手術(shù)禁食的時(shí)間很長的，有的醫(yī)生又不愿意在清晨令患者適量進(jìn)食，所以糖原消耗較多的，同時(shí)許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進(jìn)行補(bǔ)糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機(jī)體的負(fù)擔(dān)，對病情不利的。至于補(bǔ)糖的量的問題，可適當(dāng)掌握，500ml 10%的葡

5、萄糖含50克的糖，必要時(shí)為增加補(bǔ)糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過高，應(yīng)控制在20%以下為好。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食24小時(shí)全部耗盡， 因此重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無幾了，加之手術(shù)時(shí)間較長，所以補(bǔ)糖就必要了。 術(shù)后患者狀態(tài) 脊柱骨科手術(shù)的患者一般存在這樣的丟失體液的問題，一是出血及組織液的滲出，這當(dāng)然是等滲的體液丟失；二是由于切口的長時(shí)間的暴露導(dǎo)致的水分的揮發(fā)，這種改變當(dāng)然就是導(dǎo)致體液出現(xiàn)高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導(dǎo)致的肺部不感蒸發(fā)加速，水分的丟失，也是出現(xiàn)高滲性的改變的。而體液補(bǔ)給的唯一來源就是麻醉師的術(shù)中輸液?？?/p>

6、體來說術(shù)中的體液的丟失的性質(zhì)是高滲性的，這真是許多術(shù)后液體未補(bǔ)足的患者出現(xiàn)術(shù)后較明顯的口渴的原因所在 ，故術(shù)后總的補(bǔ)液原則應(yīng)該是補(bǔ)給低張力或等張力液。 術(shù)后患者狀態(tài) 但對手術(shù)較大和或全麻，年齡較大、手術(shù)時(shí)間較長、禁食時(shí)間較長、術(shù)后不能正常進(jìn)食等等的情況就必須要嚴(yán)格的正規(guī)的科學(xué)的進(jìn)行補(bǔ)液了，首先就是精確計(jì)算補(bǔ)液量，二是輸液速度要適當(dāng)?shù)穆?，三是盡早進(jìn)食及口服電解質(zhì)液等 。術(shù)后患者狀態(tài) 精確計(jì)算輸液量必須從麻醉記錄單開始，麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。你還要必須了解術(shù)后回房時(shí)的血壓是多少，血壓包括舒張壓及收縮壓，同時(shí)不要忽略了脈壓，血壓偏低往

7、往表示容量不足，在這里要注意一種情況就是收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也是表示容量不足的，當(dāng)然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示確實(shí)存在容量不足的，但要注意當(dāng)心率增快時(shí)，而血壓不低而且偏高時(shí)這就不是容量不足了，而是相反的過程 。術(shù)后患者狀態(tài) 同時(shí)臨床上通常有這樣的一個(gè)表現(xiàn)，就是病人術(shù)后出現(xiàn)很明顯的惡心甚或嘔吐，往往很多醫(yī)師多認(rèn)為是由于消化道受刺激所致，給予止吐藥物對癥治療，甚至反復(fù)找內(nèi)科會(huì)診無果。我們不要忽略一個(gè)機(jī)制，那就是生理上講的減壓反射，首要的癥狀就是惡心嘔吐了，當(dāng)然這也是血容量不足的一種表現(xiàn)之一了，血壓可沒有太大的變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況。這時(shí)可增大輸液速度，或

8、調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液?；蛟瓉頉]輸液你現(xiàn)在需要給一瓶膠體液，可立竿見影的得到緩解。 判斷補(bǔ)液 對指導(dǎo)補(bǔ)液有特別意義對指導(dǎo)補(bǔ)液有特別意義 的幾項(xiàng)指標(biāo)：的幾項(xiàng)指標(biāo)： 體重（體重（W）：意味著機(jī)體對液體的容納）：意味著機(jī)體對液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴(yán)重階段，由于發(fā)熱、休能力。在創(chuàng)傷嚴(yán)重階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外滲到組織間隙和第改變，大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下三間隙；體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多，體重每增減丟失的液體也愈多，體重每增減5kg,補(bǔ)補(bǔ)液總量應(yīng)增減液總量應(yīng)增減10%。

9、判斷補(bǔ)液休克指數(shù)（休克指數(shù)（S）：即脈搏（次）：即脈搏（次/min）/收縮壓收縮壓（mmHg）之值。它是對休克狀態(tài)嚴(yán)重度的評）之值。它是對休克狀態(tài)嚴(yán)重度的評估的一個(gè)比較客觀的指標(biāo)，能較準(zhǔn)確地反映了估的一個(gè)比較客觀的指標(biāo)，能較準(zhǔn)確地反映了機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說，機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀。對健康成人來說，S0.5,表示液體容量相對正?；蚪咏?；表示液體容量相對正?；蚪咏＃籗=1，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/41/3，即，即10001500 ml；S=2，表明丟失的液體占有效，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的循環(huán)量的1/31/2，即，即20002500 ml。

10、 判斷補(bǔ)液S是個(gè)非常靈敏的指標(biāo)，例如創(chuàng)傷性失血性休克是個(gè)非常靈敏的指標(biāo)，例如創(chuàng)傷性失血性休克病人，若止血及時(shí)徹底，液體迅速補(bǔ)上，可使病人，若止血及時(shí)徹底，液體迅速補(bǔ)上，可使機(jī)體的脈搏和血壓之比（機(jī)體的脈搏和血壓之比（S）發(fā)生迅速的變化，）發(fā)生迅速的變化，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)幾個(gè)小時(shí)內(nèi)S即可以從即可以從2下降到正常值下降到正常值0.5。所。所以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察S的變化，對補(bǔ)液速度的變化，對補(bǔ)液速度隨時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整。隨時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整。 術(shù)后補(bǔ)液 首先是對補(bǔ)液的量進(jìn)行估計(jì)，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是2000ml，體液丟失量就是患者的術(shù)中出血，及術(shù)后的滲出、引流的綜合，

11、當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補(bǔ)的液體量，術(shù)中補(bǔ)不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補(bǔ)的已足的術(shù)后要減去，術(shù)中補(bǔ)得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。 補(bǔ)液原側(cè)1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖（先擴(kuò)容），見尿補(bǔ)鉀。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。損失多少，補(bǔ)充多少。 補(bǔ)液方法 高滲性脫水：血鈉大于

12、150mmol/L 原因：進(jìn)水量不足、排汗量過多造成。表現(xiàn)：1、細(xì)胞內(nèi)脫水:由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)。 2 、尿量減少?？估蚣に胤置谠龆唷７譃椋狠p度：明顯口渴，失水占體重的2%-4%；中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%-6% 重度：癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。高滲補(bǔ)液總量=（實(shí)測血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重0.6正常血清鈉補(bǔ)液方法 低滲性脫水：血鈉135mmoll原因：急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔 吐造成。表現(xiàn)：早期尿量增多，血容量不足：失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)?？估?/p>

13、尿激素分泌減少 后期：尿量減少：抗利尿激素、醛固酮分泌增加。分為：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減。血鈉135mmol/L，失鹽約為0.5g/kg中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少。血鈉小于130mmol/L，失鹽約為0.5-0.75g/kg，重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克。血鈉120mmol/L，失鹽約為0.751.25g/kg。治療以先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。低滲補(bǔ)鈉量=(142mmol/L實(shí)測血清鈉）0.2體重速度：0.5-1mmollh補(bǔ)液方法 等滲性脫水：血鈉在正常范圍的脫水原因：急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為

14、血容量不足。細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主分為：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%-4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%-6%重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主補(bǔ)液方法低血鉀血清鉀3.5mmol/L為低血鉀原因：攝入不足：長期禁食；丟失過多：嘔吐、腹瀉，利尿劑；胞外鉀內(nèi)移：堿中毒。臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低

15、平或倒置，出現(xiàn)u波）。治療低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意事項(xiàng)：能口服不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥：濃度不可過高：一般要求0.3%速度不可過快：靜脈補(bǔ)鉀20至40mmolh劑量不可過大：200mmol/d 補(bǔ)液方法高血鉀 血清鉀5.5mmol/L為高血鉀原因：鉀攝入過多；鉀排出減少；體內(nèi)鉀分布異常：如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀外移。臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常-神經(jīng)興奮性改變。心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。治療先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí) 抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）； 降鉀（堿化血液，轉(zhuǎn)入細(xì)胞）； 排鉀（透析或應(yīng)用陽離子交換樹脂）。 補(bǔ)液方

16、法 酸堿失衡：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，酸堿失衡：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，可適當(dāng)加大補(bǔ)液量，改善微循環(huán)，提高可適當(dāng)加大補(bǔ)液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴(yán)重的代謝性酸中毒生的乳酸的量。在嚴(yán)重的代謝性酸中毒（PH7.20）時(shí)，可加用碳酸氫鈉以中和）時(shí)，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若乳酸，若7.25PH7.35時(shí)，可不用補(bǔ)堿，時(shí)，可不用補(bǔ)堿，僅靠補(bǔ)液就可以自行解決代酸。僅靠補(bǔ)液就可以自行解決代酸。補(bǔ)液方法 補(bǔ)液的液體包括晶體和膠體液。晶膠應(yīng)該是成比例；如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體滲透壓

17、減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不能有效的長時(shí)間的被保留，血壓不能很好的維持，同時(shí)輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。所以必須要補(bǔ)適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。但過多的補(bǔ)膠體液也是不行的，因?yàn)檫@樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時(shí)血壓也可升高。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：24：1。補(bǔ)液方法 我們已經(jīng)說了細(xì)胞內(nèi)外的水流動(dòng)是取決于細(xì)胞外液的

18、晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動(dòng)，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動(dòng)的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。 因此鹽糖比也一樣是有意義的，通過鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液 ，葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細(xì)胞外液的滲透壓的 。補(bǔ)液達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是補(bǔ)液達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗(yàn)體液復(fù)蘇效果的最重要標(biāo)志），神志清楚，檢驗(yàn)體液復(fù)蘇效果的最重要標(biāo)志），神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)對答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓恢復(fù)或接近傷前水平，心律正常、心穩(wěn)定，血壓恢復(fù)或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，跳有力，7090次次/min左右，脈差壓左右，脈差壓3050mmHg，搏動(dòng)有力，呼吸平穩(wěn)，搏動(dòng)有力，呼吸平穩(wěn)，1218次次/分，無缺氧癥，分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時(shí)間四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時(shí)間5秒，秒，尿量充裕，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黃，尿，色淡黃，尿比重比重1.0101.020。CVP 812cmH2O，Ht33