《傷寒雜病論》是怎樣撰成的(馮世綸)

1、傷寒雜病論是怎樣撰成的（馮世綸）傷寒雜病論是怎樣撰成的馮世綸近幾年來由于不少考證學(xué)的研究揭示出已有足夠的論據(jù)證實(shí)張仲景所著傷寒雜病論（以下簡(jiǎn)稱傷寒）的主要方證源自湯液經(jīng)法（以下簡(jiǎn)稱湯液）。這種觀點(diǎn)早在晉代已提出，如皇甫謐針灸甲乙經(jīng)在序中說：“仲景論廣湯液為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”，已明確提出仲景著作主要取材于湯液，本應(yīng)引起后人重視，但傷寒論原序中有，“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚藥錄并平脈辨證，為傷寒雜病論”，再加上晉代成無己以內(nèi)經(jīng)釋傷寒，致使不少人仍認(rèn)為張仲景據(jù)內(nèi)經(jīng)撰寫了傷寒。對(duì)傷寒的形成、理論體系特點(diǎn)仍未重視。近有錢超塵教授的考證研究證實(shí)，傷寒主要方證源自湯液，更重要的是，證實(shí)張仲景

2、原序中的“撰用”以下23字為后人加入，這對(duì)進(jìn)一步研究仲景學(xué)說起到很大影響。鑒此，張仲景依據(jù)湯液撰寫了傷寒已是不爭(zhēng)的史實(shí)，可知從湯液到傷寒是一次歷史的飛躍，那么張仲景是怎樣完成這一飛躍？又是怎樣把湯液變成傷寒呢？這是值得我們深思的。今不揣鄙俚，述之己見。承繼經(jīng)方精華整理方證經(jīng)驗(yàn)把張仲景稱之為方劑之祖，認(rèn)為傷寒中諸方（傷寒論113方、金匱要略145方）是其首創(chuàng)、發(fā)明，是違背一般常識(shí)規(guī)律的。人生苦短，那么多有效驗(yàn)方，由一人經(jīng)驗(yàn)發(fā)明，是不可能的，現(xiàn)有不少考證資料已證實(shí)，傷寒的方證是集成于前人總結(jié)。（一）主取法于湯液晉代皇甫謐在針灸甲乙經(jīng)序曰：“仲景論廣伊尹湯液為數(shù)十卷”，但傳世早期未見其書，致使學(xué)者生

3、疑。敦煌醫(yī)卷輔行訣臟腑用藥法要（以下簡(jiǎn)稱輔行訣被發(fā)現(xiàn)，證實(shí)了其傳不訛。其中記載：“依神農(nóng)本草經(jīng)及桐君采藥錄上中下三品之藥，凡三百六十五味，以應(yīng)周天之度，四時(shí)八節(jié)之氣。商有圣相伊尹，撰湯液經(jīng)法三，為方亦三百六十首。上品上藥，為服食補(bǔ)益方者，百二十首；中品中藥，為療疾卻邪之方，亦百二十首；下品毒藥，為殺蟲辟邪癰疽等方，亦百二十首，凡共三百六十首也。實(shí)萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護(hù)命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳”。這六十首原貌怎樣？張仲景引用了哪些方藥？這要首先分析輔行訣的60首方藥。輔行訣的六十方劑，實(shí)際由三部組成：第一部分：五臟大小補(bǔ)瀉方1.辨肝臟病證治小瀉肝湯：枳實(shí)、芍藥、生

4、姜。在傷寒：去生姜，稱之為枳實(shí)芍散。大瀉肝湯：枳實(shí)、芍藥、甘草、黃芩、大黃、生姜。在傷寒：去甘草，加半夏、柴胡、大棗，稱之為大柴胡湯。小補(bǔ)肝湯：桂枝、干姜、五味子、大棗（一方作薯蕷）。在傷寒：去干姜、五味子，加茯苓、甘草，稱之為苓桂棗甘湯。大補(bǔ)肝湯：桂心、干姜、五味子、旋覆花、代赫石（一作牡丹皮）、竹葉、大棗（一作薯蕷）。在傷寒：去干姜、五味子、旋覆花、代赫石、竹葉，稱之為苓桂棗甘湯。2辨心臟病證方小瀉心湯：龍膽草、梔子、戎鹽。大瀉心湯：龍膽草、梔子、苦參、升麻、豆豉、戎鹽。小補(bǔ)心湯：栝樓、薤白、半夏、白酨漿。在傷寒：稱之為栝樓薤白半夏湯。大補(bǔ)心湯：栝樓、薤白、半夏、枳實(shí)、厚樸、桂枝。在傷寒：

5、去半夏，稱之為枳實(shí)薤白桂枝湯。又辨心包病證方小瀉心湯：黃連、黃苓、大黃。在傷寒：稱之為瀉心湯方。大瀉心湯：黃連、黃苓、大黃、芍藥、甘草、干姜。在傷寒：稱之為瀉心湯，去干姜稱之為芍藥甘草湯。小補(bǔ)心湯：代赭石（一作牡丹皮）、旋覆花、竹葉、豆豉（一作山萸肉）。大補(bǔ)心湯：代赫石（一方作牡丹皮）、旋覆花、人參、甘草、干姜、竹葉、豆豉（一作山萸肉）。在傷寒：去干姜、竹葉、豆豉，加生姜、半夏、大棗，稱之為旋覆花代赭湯。3辨脾臟病證方小瀉脾湯：附子、干姜、甘草。在傷寒：稱之為四逆湯。大瀉脾湯：附子、干姜、甘草、黃芩、大黃、枳實(shí)。在傷寒：去枳實(shí)、黃苓，稱之為四逆湯及大黃甘草湯。小補(bǔ)脾湯：人參、甘草、干姜，術(shù)。在

6、傷寒稱之為理中湯或丸。大補(bǔ)脾湯：人參、甘草、干姜、術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花（一作牡丹皮）。在傷寒：去麥門冬、五味子、旋覆花，變稱理中湯。4辨肺臟病證方小瀉肺湯：葶藶子、大黃、芍藥。在傷寒：去大黃、芍藥，加大棗，稱之為稱葶藶大棗瀉肺湯。大瀉肺湯：葶藶子、大黃、芍藥、甘草、黃芩、干姜。在傷寒：去大黃，加大棗變稱葶藶大棗瀉肺湯、黃苓湯和甘草干姜湯。小補(bǔ)肺湯：麥門冬、五味子、旋覆花（一方作細(xì)辛）。大補(bǔ)肺湯：麥門冬、五味子、旋覆花（一作牡丹皮）、細(xì)辛、地黃、竹葉、甘草。5.辨腎臟病證方小瀉腎湯：茯苓、黃苓、甘草。大瀉腎湯：茯苓、黃芩、甘草、芍藥、干姜。在傷寒：去茯苓加大棗，稱之為黃苓湯和甘草干姜湯。小

7、補(bǔ)腎湯：地黃、竹葉、甘草、澤瀉。大補(bǔ)腎湯：地黃、竹葉、甘草、澤瀉、桂枝、干姜、五味子。6瀉方五首：以救諸病誤治、致生變亂者方瀉肝湯：救誤用吐法。枳實(shí)、芍藥、代赭石、旋覆花、竹葉。瀉心湯：救誤用清下。黃連、黃芩、人參、干姜、甘草。在傷寒：去甘草，稱之為干姜黃連黃苓人參湯。瀉脾湯：救誤用冷寒。附子、干姜、麥門冬、五味子、旋覆花。在傷寒：去麥門冬、五味子、旋覆花，稱之為干姜附子湯。瀉肺湯：救誤用火法。葶藶子、大黃、生地、竹葉、甘草。瀉腎湯：救誤用汗法。茯苓、甘草、五味子、桂枝、生姜。在傷寒：去五味子，稱茯苓甘草湯。7.小補(bǔ)五臟方養(yǎng)生補(bǔ)肝湯：蜀椒、桂枝、韭葉、芍藥、芒硝、麻油。調(diào)神補(bǔ)心湯：旋覆花、栗子

8、、蔥葉、豆豉、梔子、人參。建中補(bǔ)脾湯：甘草、大棗、生姜、飴糖、芍藥、桂心。在傷寒：稱之為小建中湯。寧氣補(bǔ)肺湯：麥門冬、五味子、芥子、旋覆花、竹葉、白酨漿。固元補(bǔ)腎湯：地黃、山藥、苦酒、甘草、薤白、干姜。8.大補(bǔ)五臟方大補(bǔ)肝湯：養(yǎng)生補(bǔ)肝湯加羊肝。大調(diào)神補(bǔ)心湯：調(diào)神補(bǔ)心湯加雞心。大建中補(bǔ)脾湯：建中補(bǔ)脾湯加牛肉。大寧氣補(bǔ)肺湯：寧氣補(bǔ)肺湯加犬肺。大固元補(bǔ)腎湯：固元補(bǔ)腎湯加豬腎。以上有關(guān)五臟補(bǔ)瀉方為共計(jì)為39首。其中：藥味相同原方出現(xiàn)于傷寒的有：栝樓薤白半夏湯、瀉心湯、四逆湯、理中湯、小建中湯5方。經(jīng)加減變化的有：枳實(shí)芍藥散、大柴胡湯、苓桂棗甘湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、芍藥甘草湯、旋覆花代赭石湯、大黃甘草湯、

9、葶藶大棗瀉肺湯、黃芩湯、甘草干姜湯、干姜黃連黃芩人參湯、干姜附子湯、茯苓甘草湯等13方。而小瀉心湯、大補(bǔ)心湯、小補(bǔ)心湯、小補(bǔ)肺湯、大補(bǔ)肺湯、小瀉腎湯、小補(bǔ)腎湯、大補(bǔ)腎湯、瀉肝湯、瀉肺湯、及大小養(yǎng)生補(bǔ)肝湯、調(diào)中補(bǔ)心湯、寧氣補(bǔ)肺湯、固元補(bǔ)腎湯等18方在傷寒無對(duì)應(yīng)的方證。這就是說張仲景從五臟補(bǔ)瀉方證中，選取了21首即一半的方證撰進(jìn)傷寒。第二部分：大小二旦六神方輔行訣記載：“陶弘景曰：外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為傷寒論一部”。具體方證為：1.正陽旦湯：桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草、飴糖。在傷寒：稱小建中湯。2.小陽旦湯：桂枝、甘草、生姜、大棗、芍藥。在傷寒：稱

10、桂枝湯。3.小陰旦湯：黃芩、芍藥、甘草、大棗、生姜。在傷寒：去生姜，變稱黃芩湯。4.大陽旦湯：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗、飴糖、人參。在傷寒：去人參，變稱黃芪建中湯。5.大陰旦湯：柴胡、人參、半夏、生姜、甘草、大棗、黃芩、芍藥。在傷寒：去芍藥，變稱小柴胡湯。6.小青龍湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草。在傷寒：稱麻黃湯。7.大青龍湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大棗、石膏。在傷寒：稱小青龍湯。8.小白虎湯：石膏、知母、甘草、粳米。在傷寒：稱為白虎湯。9.大白虎湯：竹葉、石膏、半夏、麥門冬、甘草、粳米、生姜。在傷寒：去生姜，加人參，稱竹葉石膏湯。10.小朱鳥湯：黃連、阿膠、芍藥、黃芩、雞子黃。

11、在傷寒：稱黃連阿膠雞子黃湯。11.大朱鳥湯：黃連、阿膠、雞子黃、芍藥、黃芩、人參、干姜、苦酒。12.小玄武湯：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子。在傷寒：稱真武湯。13.大玄武湯：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子、人參、甘草。在傷寒：去甘草、生姜，稱附子湯。14.小勾陳湯：甘草、干姜、人參、大棗。在傷寒：去人參、大棗，稱甘草干姜湯。15.大勾陳湯：生姜、甘草、人參、黃連、黃芩、半夏、大棗。在傷寒：加干姜，稱生姜瀉心湯。16.小騰蛇湯：枳實(shí)、厚樸、芒硝、甘草。在傷寒：去甘草，加大黃，稱大承氣湯。17.大騰蛇湯：枳實(shí)、厚樸、芒硝、甘草、大黃、葶藶子、生姜（一作大棗）。以上大小二旦六神方證共計(jì)是17個(gè)，對(duì)照傷

12、寒，方證無變化的有：小建中湯、桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、白虎湯、黃連阿膠雞子黃湯、真武湯等。方證有加減變化的有：黃芩湯、黃芪建中湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯、甘草干姜湯、生姜瀉心湯、附子湯、大承氣湯。惟有大朱鳥湯、大騰蛇湯在傷寒沒有對(duì)應(yīng)的方證名，但已含小朱鳥湯、小騰蛇湯方證于其中，因此，可以說，張仲景把大小二旦六神中的17方證全都撰入了傷寒。第三部分：開竅救卒死方證輔行訣曰：“陶隱居云：中惡卒死者，皆臟氣被壅，致令內(nèi)外隔絕所致也。仙人有開五竅以救卒死中惡之方五首”。其五方為：1.點(diǎn)眼以通肝氣方：礬石。2.吹鼻以通肺氣方：皂角、細(xì)辛。3.著舌以通心氣方：硝石、雄黃。4.啟喉以通脾氣方：赤小豆、瓜蒂、

13、鹽、豆豉。傷寒：去鹽，稱瓜蒂散。5.熨耳以通腎方：戎鹽、豆豉、蔥白。以上救急方5首中，啟喉以通脾氣方證，張仲景在傷寒撰為瓜蒂散方證。以上是統(tǒng)計(jì)輔行訣記載方劑，從三部分來看，第一部分五臟補(bǔ)瀉方為39首；第二部分大小二旦六神為17首。第三部分開竅救卒死方為5首。這樣三部分相加應(yīng)是61首，但其中第二部分的正陽旦湯與第一部分的建中補(bǔ)脾湯方藥組成相同，皆與傷寒的小建中湯相同，故其總數(shù)為六十首。張仲景以60方證中，選用了五臟補(bǔ)瀉方證39個(gè)中的21個(gè)、大小二旦六神17個(gè)（15個(gè)）、開竅救急方證1個(gè)，共37個(gè)，減去重復(fù)的小建中湯則為36個(gè)，也就是說，張仲景撰用湯液方證中的三分之二為傷寒。那么傷寒論為112（1

14、13）方，如合金匱要略則為257方，其余的方證是從哪里來的呢？“仲景論廣湯液”應(yīng)為其大眼目。（二）論廣湯液皇甫謐謂“仲景論廣伊尹湯液為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)”，謂論廣者，當(dāng)不外以其個(gè)人的學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)，或間有博采發(fā)揮之處，后人以用之多驗(yàn)，更證實(shí)其科學(xué)性。這里更提示了我們，張仲景依據(jù)60個(gè)方證，經(jīng)過精選，并經(jīng)臨床體驗(yàn)，變化為諸多方證，這些在傷寒比比皆是，如桂枝加桂湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝加大黃湯方證、桂枝加附子湯方證書中可見40多方證，以麻黃湯加減變化的也有30多方證，還有以柴胡、承氣、附子類等二十余類變化的方證，這大概屬論廣的部分吧？此外，傷寒中有不少既不屬于湯液原方，也不屬論廣的方證，如崔氏八味丸

15、、當(dāng)歸芍藥散等，可知來源于其它經(jīng)方著作。（三）博采眾方漢書藝文志方技略記載：“經(jīng)方十一家”為“五臟六腑痹十二病方三十卷，五臟六腑疝十六病方四十卷，五臟六腑癉十二病方四十卷，風(fēng)寒熱十六病方二十六卷，泰始黃帝扁鵲俞跗方二十三卷，五臟傷中十一病方三十一卷，客疾五臟狂顛病方十七卷，金創(chuàng)瘲瘛方三十卷，婦女嬰兒方十九卷，湯液經(jīng)法三十二卷，神農(nóng)黃帝食禁七卷”。這么多的經(jīng)方，張仲景是能看到的，不止湯液，所撰用的方證當(dāng)有不少出自以上經(jīng)方書籍，但具體出處目前尚無法考證。不過考證1973年長(zhǎng)沙出土的漢墓馬王堆帛書（簡(jiǎn)稱帛書），可看到傷寒中的風(fēng)引湯很近似帛書諸傷方第一方，其它藥如用冬葵子治療小便不利、烏頭祛寒痹痛、燒

16、裈散治療瘥后勞復(fù)陰陽易等，皆與帛書相似。足以說明，張仲景撰寫傷寒，其方證來源，不但取自湯液，還博采于眾多其它經(jīng)方方書。（四）令方證標(biāo)準(zhǔn)化仲景在選用經(jīng)方過程中，緊密結(jié)合臨床，凡方藥必與證相應(yīng)，即力求方證的標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)比湯液與傷寒的方證，可看出，有的是藥有所變，有的是證有所變，其目的是貼近臨床使其標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)臨床檢驗(yàn)方證相應(yīng)者，即直接撰用，如桂枝湯（小陽旦湯）、麻黃湯（小青龍湯）、小青龍湯（大青龍湯）、瀉心湯（小瀉心湯）、黃連阿膠湯（小朱鳥）等。有的方證不相應(yīng)者，則進(jìn)行改證或改藥，如湯液中的小白虎湯，“治天行熱病，大汗出不止，口舌干燥，飲水?dāng)?shù)升不已，脈洪大者方”，傷寒則去掉“飲水?dāng)?shù)升不已”癥，名為白虎湯；而把兼見“飲水?dāng)?shù)升不已”改寫為“大煩渴不解”，而改稱白虎加人參湯方證；又如大陰旦湯去芍藥而改稱小柴胡湯。而論廣的方證更顯仲景對(duì)方證標(biāo)準(zhǔn)化的用心，如桂枝湯的方與