《方劑學·清熱劑》

1、rr第四章清熱劑11、定義：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，用以治療里熱證的方劑，統(tǒng)稱清熱劑。2、適應病證：里熱證高熱里熱證豐里實熱證炎癥里熱證的成因 外感：六淫入里化熱 內傷七情，氣郁化火飲食：過于辛辣或過用溫補膳食久病陰虛，虛熱內生里熱證經(jīng)熱散漫之熱郁熱局部之熱熱毒j搏結氣血，腐敗血肉%熱陷心包熱熱結熱實互結、瘀熱互結、痰熱互結、水熱互結J虛熱熱病后期，陰虛發(fā)熱3、分類：清氣分熱熱在氣分清熱涼血邪熱傳營，或熱入血分清熱解毒溫疫、溫毒、火毒及瘡瘍疔毒等證清臟腑熱邪熱偏盛某一臟腑之火熱證候清虛熱熱病后期，余熱未盡4、使用注意：（1）辨別熱所在部位辨別熱證真假辨別熱證的性質

2、：“寒之不寒，是無水也”權衡輕重，量證投藥熱盛格藥時，可采用反佐法（種類少，量?。┑谝还?jié)清氣分熱白虎湯I類傷寒論釋名：傷寒明理論：“白虎，西方金神也，應秋而歸肺。夏熱秋涼，暑熱之氣，得秋而止是湯以白虎名之，謂能止熱也?！敝髦危宏柮鹘?jīng)證或氣分熱盛證溫熱邪氣入氣分傷寒化熱入陽明 大熱 大汗大渴脈洪大治法：清熱生津君：石膏辛散熱張錫純：石膏退熱，不僅“以寒勝熱”甘生津而且“逐熱外出”寒清熱質重降火臣：知母：苦寒、質潤為何不用生地、麥冬養(yǎng)陰？佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒傷胃小米：兼清熱除煩，和胃安眠糯米：兼收澀之功黑米：長于補血粳米的作用：藥液變稠，便于吸收鈣離子保護胃氣煎藥時間以米熟為標志辯

3、證要點：大熱，大汗，大渴，脈洪大。使用注意：表證未解之無汗發(fā)熱；脈見浮細或沉；血虛發(fā)熱。脈洪不勝重按者；真寒假熱之陰盛格陽證。蒲輔周：“不可在白虎湯中加上三黃解毒瀉火，這樣方的性質，由辛涼變?yōu)榭嗪统闪怂腊谆?，反不能清透其熱?！逼演o周醫(yī)療經(jīng)驗27頁，人民衛(wèi)生出版社，1976許玉山醫(yī)案：張某，男，30歲，工人，初起惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸楚，口干，西醫(yī)按感冒治療后，癥狀不減，改服中藥辛溫解表，惡寒止，發(fā)熱加重，煩躁，口干，喜冷飲。10余日后，來院就診：壯熱，煩躁不寧，口渴飲冷，頭汗淋漓，曾持續(xù)冷敷頭部，發(fā)熱仍不退，頭昏頭痛，小便短赤，舌苔黃燥，脈洪大而數(shù)。附方：白虎加人參湯：氣陰兩傷白虎加桂枝湯

4、：熱痹白虎加蒼術湯：濕熱痹竹葉石膏湯I類傷寒論證治分析：清熱氣分余熱身熱，多汗舌紅少津，脈虛氣陰兩傷胃氣（虛）上逆功用：清熱生津，益氣和胃君：石膏竹葉：清氣分余熱臣：人參麥冬：益氣養(yǎng)陰佐：半夏：降逆和胃（去性存用）使：甘草、粳米配伍特點：清熱與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧“以大寒之劑，易為清補之方”醫(yī)宗金鑒辨證要點：身熱多汗，氣逆欲嘔，煩渴喜飲，舌紅少津，脈虛數(shù)為辨證要點。比較：白虎人參湯和竹葉石膏湯相同：氣分熱證，氣津兩傷不同：白虎人參湯：實多虛少竹葉石膏湯：虛多實少“其實在傷寒論里出現(xiàn)身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大四大癥狀的，原本就是白虎加人參湯證?！焙氯f山傷寒論講稿147頁人民衛(wèi)生出版社，

5、2008年1月“洪大脈有來盛去衰的特點，來盛提示里熱邪氣盛，去衰提示正氣和津液有所耗傷；”使用注意：1、本方清涼質潤，如內有痰濕，或陽虛發(fā)熱，均應忌用。2、麥冬：半夏=2：13、熱盛，用西洋參代替人參病案：董建華等，中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精選，北京出版社張某，女，25歲，因患乳腺炎，行術后治療后，發(fā)熱，體溫38.539.5°C，西醫(yī)認為術后感染，但各種抗生素無效，用“安乃近”發(fā)汗退熱，體溫暫時下降?，F(xiàn)嘔吐不欲食，心煩，口干，頭暈，脈數(shù)而無力，舌質紅苔薄黃。治療：竹葉石膏湯去半夏，4劑后熱退嘔止，胃開能食。第二節(jié)清營涼血21清營湯I類溫病條辨主治癥候分析邪熱入營，蒸騰營陰上升<口渴或

6、口不渴身熱夜甚熱初入營陰神煩少寐斑疹隱隱舌絳功用清營解毒，透熱養(yǎng)陰君：犀角：清營涼血，瀉火解毒臣：生地、玄參、麥冬：清熱涼血、養(yǎng)陰生津佐：銀花、連翹、竹葉：透熱轉氣黃連：清心丹參：涼血；活血透熱轉氣：溫病大家趙紹琴將“透熱轉氣”法廣泛用于衛(wèi)、氣、營、血各階段的治療，以透邪外出為原則。勿將透熱轉氣局限于熱在營分階段，使用銀花、連翹、竹葉。若濕熱入營，可用菖蒲、郁金清心豁痰，開竅通閉。辨證要點：身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而干，脈數(shù)為辨證要點。病案：中醫(yī)雜志，1986（7）某男，62歲，因持續(xù)發(fā)熱7日就診，體溫39度以上，鼻塞，全身肢體酸痛，西醫(yī)診斷為發(fā)熱待診，抗生素治療無效，邀中醫(yī)會診。診

7、見：狀熱神昧，入暮尤甚，口渴不飲，下肢散在紅疹，尿黃不暢，大便閉，舌絳無苔脈弦細數(shù)。治療：清營湯加大黃、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通暢，高熱漸退，下肢皮疹趨淡，舌紅苔薄，脈弦略數(shù)，去大黃，加雞內金10克調理脾胃，3劑后，熱退疹退。犀角地黃湯n類備急干金要方主治癥候分析損傷血出血（偏于上部）熱入血分熱擾神明昏狂譫語蓄血瘀熱*漱水不欲咽功用清熱解毒，涼血君：犀角：清心解毒，涼血消斑臣：生地：清熱涼血，養(yǎng)陰生津佐：丹皮、赤芍：涼血、活血散瘀辨證要點：各種失血，斑色紫黑，神昏譫語，身熱舌絳為辨證要點使用注意：本方寒涼清滋，對于陽虛失血，脾胃虛弱者，忌用。第三節(jié)清熱解毒黃連解毒湯類主治:三焦火毒證溫、熱

8、、火、毒（異名同性，程度差異）不必悉具功用瀉火解毒下利、小便短赤形象記憶法f黃苓*黃連黃柏君：黃連：清瀉心火原書主治：“煩嘔不得眠”毒的來源（外邪化熱、情志化火、辛辣飲食）瀉火必先清心，心火寧則諸經(jīng)之火自降臣：黃芩佐：黃柏、梔子配伍特點：苦寒直折辨證要點：大熱煩躁，口燥咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。思考：治療神昏譫語，本方與大承氣湯如何鑒別？外臺秘要：“胃中有燥糞，令人錯語，熱盛亦令人錯語。若便秘而錯誤者，宜服承氣湯；通利而錯語者，宜服黃連解毒湯?！笔褂米⒁猓?、清解熱毒的基礎方，不宜單用；2、口渴傷津者，勿用。3、久服或過量易傷脾胃。4、用于瘡瘍腫痛，可改變給藥途徑；濕熱型銀屑病的基礎方三抓征：

9、銀白色鱗屑 淡紅色半透明薄膜， 露珠樣出血點新用：更年期崩漏（陸華治驗）特征：久服溫補無效蒲黃等。情志化火（或伴子宮肌瘤）治療：黃連解毒湯加側柏葉、大小薊、仙鶴草、五靈脂涼膈散I類太平惠民和劑局方清上（無形之熱）主治：熱郁上中二焦上焦（心肺）：胸膈煩熱、口舌生瘡、咽痛泄下（有形之積）|=>過食辛辣中焦（脾胃）：唇焦、便秘功用瀉火通便，清上泄下君:連翹大劑量輕、清、透揚湯止沸臣：1、黃芩清上焦之熱2、梔子清熱利尿前后分消辛散清利，導熱外出辨證要點：胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)使用注意：胸膈灼熱明顯者，即使無大便秘結，亦可使用涼膈散治療痤瘡特征:過食肥甘厚味；面紅，煩躁口渴，

10、舌紅苔黃，脈數(shù)加味：顏面潮紅甚，加枇杷葉、桑白皮結節(jié)囊腫，加白僵蠶、苡仁、皂角刺膿皰，加銀花、連翹、天花粉普濟消毒飲n類東垣試效方釋名：普濟：普濟眾生消毒：消除風熱疫毒主治：大頭瘟 主癥：頭面紅腫熱痛清熱解毒 兼癥：風熱表證疏散風熱治法：清熱解毒疏散風熱君：黃芩、黃連重用,清上焦頭面風熱（酒制）臣：牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶散熱板藍根、馬勃、玄參解毒佐桔梗利咽;宣肺陳皮行氣升麻、柴胡火郁發(fā)之火郁發(fā)之；引藥上行使：甘草火郁發(fā)之火郁的部位（局部）：頭面、胸膈、胃脘等火郁的原因：風寒、痰飲、飲食、瘀血火郁發(fā)之：譬如“揭其被，開其窗”配伍特點：清疏并用，升降同施辨證要點：頭面紅腫疼痛，惡寒發(fā)熱，舌紅苔白

11、兼黃，脈浮數(shù)。使用注意1、初期熱毒癥狀不突出時，黃芩、黃連的劑量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外； 2、配合外用地龍或仙人掌搗碎加白糖； 3、及早治療，警惕小男孩并發(fā)急性睪丸炎； 4、并非所有腮腺炎都用此方；異病同治（靈活用于風熱疫毒上攻頭面的病證） 急性化膿性中耳炎，加龍膽草、梔子急性結膜炎，加菊花、決明子急性化膿性扁桃體炎，加重玄參、桔梗、牛蒡子劑量仙方活命飲類校注婦人良方大全內癰初：消散瘡瘍陽證中：托膿夕卜癰后：補氣斂口陰證主治：陽證癰瘍初期局部紅腫熱痛身熱凜寒功用：清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛*清熱解毒君：銀花（瘡家圣藥）重用臣：歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮：行氣活血活血止痛佐：1、白芷、

12、防風（透熱；制約寒涼藥冰伏氣血）2、貝母、天花粉：化痰軟堅消腫潰堅3、穿山甲、皂刺：通絡、透膿使：甘草：調和、清熱解毒配伍特點：以消（活血止痛、消腫潰堅）為主結合清法辨證要點：局部紅腫火熱痛，甚則伴有身熱凜寒，脈數(shù)有力。服用方法：原書記載：酒煎，沸服現(xiàn)代運用：水煎或水酒各半比較：黃連解毒湯和仙方活命飲新用：“書宜讀活，切忌拘泥呆板我在臨床上常用溫經(jīng)湯治男子肝經(jīng)虛寒之寒疝，腹痛；用仙方活命飲治濕熱血郁之歷節(jié)”名老中醫(yī)之路“彭履祥：學無捷徑，貴在有心”118頁病案：某男，61歲，1985年9月15日診，平素嗜酒，患風濕性關節(jié)炎5年，近2月四肢關節(jié)腫痛，足不能立，手不能握，紅腫熱痛，心煩不眠，飲食無

13、味，大便干結，小便短少，舌紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈弦，予以仙方活命飲加蒼術、黃柏、地龍各10克，牛膝15克，7劑后關節(jié)紅腫疼痛明顯減輕，原方去皂角刺天花粉，續(xù)服7劑，藥后腫消痛止，予以大活絡丹調理善后。浙江中醫(yī)雜志，1987（12）第四節(jié)清臟腑熱治療原則：清某臟之熱，結合調理某臟的功能導赤散類小兒藥證直訣釋名：導心經(jīng)之熱從小便而去主治：心經(jīng)火熱證心火的來源：1、肝郁化火（母病及子）2、水虧生火1、心經(jīng)有熱：心胸煩熱，口渴面赤，意欲冷飲，口舌生瘡，舌紅，脈數(shù)2、心熱移于小腸：小溲赤澀赤痛，舌紅，脈數(shù)治療：清心、利水、養(yǎng)陰難點：為何不用黃連清心？君：木通：清心熱、利小便?直接清心火間接清心火二佐：

14、甘草梢：清熱解毒止痛難點醫(yī)學金鑒“水虛火不實”錢乙言導赤散證為“心熱”，未言虛實“心氣實”一證，用瀉心湯（僅黃連一味）“目內證”中云：“赤者,心熱，導赤散主之；淡紅者，心虛熱生犀散主之”，利水而不傷陰，瀉火而不伐胃，符合小兒稚陰稚陽的生理特點辨證要點：心胸煩熱，口渴，口舌生瘡或小便赤澀，舌紅脈數(shù)。運用：口瘡，配合外用冰硼散（小兒常表現(xiàn)為流涎、拒食）小兒遺尿小兒多動癥（加龍牡等）稚陰未長，表現(xiàn)出陰靜不足，陽動有余小兒夜啼，汗多（加黃連、龍牡、浮小麥等）使用注意：本方木通苦寒，生地陰柔寒涼，故脾胃虛弱者慎用龍膽瀉肝湯類醫(yī)方集解主治：肝火上炎；肝經(jīng)濕熱下注/上炎頭痛目赤、耳鳴耳聾肝郁化火夾濕下注陰腫

15、、陰癢、帶下黃臭等治法：清瀉肝膽實火清利下焦?jié)駸?君：龍膽草上清肝火，下清肝經(jīng)濕熱 臣：黃芩、梔子：瀉肝火，利濕熱 佐：1、澤瀉、木通、車前：清熱利濕2、生地、當歸:滋陰養(yǎng)血（病機；用藥；肝的生理功能）3、柴胡:行氣疏肝引藥入肝經(jīng)使:甘草:調和藥性配伍特點:瀉中有補降中寓升清利并用辯證要點:口苦溺赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。使用注意：1、脾胃虛寒和陰虛陽亢之證，皆非所宜。2、黃芩、梔子、龍膽草用酒炒，目的是為了涼而不遏，透熱于外臨床應用：皮膚科：帶狀皰疹眼科：急性結膜炎耳鼻喉科：鼻淵濟生方：“熱留膽府，邪移于腦，遂致鼻淵”婦科經(jīng)行吐衄或帶下黃臭男科陽痿內科痿證陳紹宏運用龍膽瀉肝湯臨床治驗中國中醫(yī)急癥

16、，2009（5）加紅龍夏海湯高血壓頭暈紅龍夏海湯（牛膝、地龍、夏枯草、海藻）加側柏葉、白茅根、白芨等治療咳血病案分析：王某，男，15歲，2001年5月12日初診?；純簝稍虑耙蚩荚嚦煽儾焕硐攵鴲瀽灢粯?，后覺雙側上瞼下垂，日漸加重，現(xiàn)見上瞼覆蓋瞳仁，視物時需仰頭或兩手提起上瞼，曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療未見明顯效果，伴兩眼發(fā)癢結膜充血，頭暈耳鳴，口苦，舌紅，苔黃，脈弦細。左金丸I類釋名：佐金制木主治：肝火犯胃脅肋脹痛，口苦，吞酸，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治療：清肝瀉火，降逆止嘔黃連：重用清清心火0瀉肝火（實則瀉其子）n佐金制木為何不用龍膽草瀉肝火） 清胃熱吳茱萸：疏肝解郁 制約黃連的苦寒 和胃降逆，降逆止嘔 入肝

17、經(jīng)正確理解“實則瀉其子”“實則瀉其子”的治療原則是古代五行學說機械循環(huán)論的產(chǎn)物，有以偏概全之弊，猶由脾濕盛瀉肺、肺燥盛瀉腎、腎寒水盛瀉肝都是一些近乎不切實際的治法。在母臟實而子臟未實的情況下，瀉子臟必然使其受到損傷嚴玉林等，五行學說的科學內涵配伍特點：寒熱并用（6:1）辛開苦降運用：1、反左金丸（根據(jù)寒熱偏重，靈活調整用藥比例）2、廣泛運用于胃潰瘍、胃炎（與四逆散合用）3、吳茱萸的劑量小于10g,避免頭暈、惡心等的副作用根據(jù)寒熱偏重的不同，調整劑量比例浙江名老中醫(yī)楊繼蓀確定黃連、吳茱萸的劑量比例，是根據(jù)有無胃脘灼熱而定：若胃脘灼熱，泛酸惡心者，黃連和吳茱萸的劑量比例為6:1或5:1；若胃脘無灼

18、熱感，伴泛酸清水，黃連和吳茱萸的劑量比例為2:5或1:2病案:湖南中醫(yī)雜志，1990（3）某女，25歲，妊娠2月，嘔吐較甚，飲食難進，曾服香砂六君子湯無效，嘔吐反劇，現(xiàn)嘔吐酸苦水，皖悶脅脹，心煩口苦，舌紅苔黃，脈弦滑，處方：黃連4g吳茱萸lg蘇梗6g茯苓10g竹茹30g,2劑后，偶有欲嘔，能服少量稀粥，仍有心煩口苦，胸悶，舌紅,苔薄黃，脈弦而滑，原方加黃芩、當歸各6g以清熱安胎，又進3劑，諸癥悉除。葦莖湯I類主治：肺癰排膿熱盛肉腐吐腥臭痰或膿血熱毒壅肺血瘀/化痰胸痛清肺宣降失常，濕聚為痰舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)治法：清肺化痰，逐瘀排膿 君：葦莖：擅治肺癰本經(jīng)逢源：“葦莖中空，專于利竅，善治肺癰，吐

19、膿血臭痰”現(xiàn)多用蘆根（蘆葦?shù)母o）代替葦莖（蘆葦?shù)哪矍o） 臣：冬瓜子、薏仁：利濕排膿 佐：桃仁：化瘀消癰；通便排毒；止痛辯證要點:胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐膿血，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。新用:濕熱咳嗽瀉白散皿類主治：肺中伏火伏火的形成與體質有關:1、稚陰之體2、過食辛辣飲食，熱從內生，熏蒸華蓋火熱郁肺：氣喘咳嗽（以咳為主）伏火熏蒸皮膚：皮膚蒸熱，重按則消伏熱傷陰：午后發(fā)熱甚舌紅苔黃，脈細數(shù)治療：清瀉肺熱，止咳平喘 君：桑白皮：清中有潤，瀉中有補 臣：地骨皮：清降伏火佐：粳米、甘草：培土生津比較：麻杏石甘湯與瀉白散麻杏石甘湯瀉白散病因熱從外來熱自內生熱勢盛輕主治咳喘，兼表證或肺氣閉郁咳為主用藥特點“清”

20、+“宣”“清”+“潤”相同點肺熱咳嗽清胃散I類脾胃論胃火的來源:過食生冷？嗜食辛辣過服溫補膳食主治：胃火牙痛上攻頭面牙痛牽引頭痛、面頰發(fā)熱胃有積熱"口臭”+"舌紅，苔黃，脈數(shù)”波及血分牙齦紅腫或出血（或然癥）功用清胃涼血清泄而無涼遏之弊，散火而無升焰之弊君：黃連：清胃火臣：1.升麻:清陽明熱毒；散郁火；引經(jīng);2、生地：涼血養(yǎng)陰3、丹皮：涼血化瘀佐：當歸：活血止痛;制約寒涼藥物辯證要點:口氣熱臭，牙痛牽引頭痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。新用:急慢性糜爛性胃炎（胃脘灼熱，口臭，喜冷飲，煩躁等表現(xiàn)）使用注意:牙痛屬風寒或虛火上炎型不宜使用本方。玉女煎n類釋名:玉女1、道家：腎2、金童玉女

21、3、石膏主治：胃熱陰虛胃熱：牙齦嫩紅，微腫腎陰虛：牙齒松動，伴五心煩熱治法：清胃熱，滋腎陰君：石膏：清熱瀉火臣：熟地：滋腎水佐1、知母：清熱;滋陰2、麥冬：養(yǎng)陰（胃陰、肺陰）佐使：牛膝：補肝腎;引熱下行配伍特點:清熱與養(yǎng)陰并進，以清熱為主辯證要點:牙齒松動，煩躁干渴，舌紅苔黃而干新用:燥咳葛根芩連湯類主治：邪熱內陷，傳導失常表邪未解一脈促身熱、口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)內陷陽明大腸傳導失司（瀉、?。┐钩鲋畏ǎ航獗砬謇?君：葛根：重用，解表、清熱、升脾胃清陽傷寒論方解：“葛根必須在麻、桂配合下，才發(fā)揮解肌發(fā)汗的作用” 臣：黃芩、黃連：清熱燥濕 佐使：甘草辯證要點:身熱下利，苔黃脈數(shù)。使用注意:勿拘

22、泥于有無表證 表證顯著者，重用葛根 里熱重者，重用芩連；伴見陽明經(jīng)病，加生石膏，伴見陽明腑病，與承氣渴合用病案分析:要求：作出證的診斷，治法，處方，方義張某，女，30歲。外感5天，嘔而發(fā)熱，間有惡寒，大便3日未解。予以調胃承氣湯后，大便稀溏，但發(fā)熱未退，胃脘滿悶不適，舌淡苔黃膩，脈滑數(shù)。芍藥湯類素問病機氣宜保命集痢疾1、三大主癥：腹痛、里急后重、便膿血2、沿革:內經(jīng)“腸澼”（濕熱阻滯腸道，排便澼澼有聲）傷寒論“下利”（包括泄瀉和痢疾）備急千金要方“滯下”（急欲排便，但不通暢，肛門重墜，如有物阻）重訂嚴氏濟生方首創(chuàng)“痢疾”病名3、病機:仁齋直指方“痢出于積滯，積，物積也，滯，氣滯也，物積欲出，氣

23、滯而不與之出，故下墜里急”主治：濕熱痢疾血肉腐敗赤白相兼濕熱下注腸道腹痛阻滯氣機里急（熱）后重（濕）舌苔黃膩，脈弦數(shù)有一分里急就有一分熱，有一分后重就有一分濕?；鹦约?，暴注下迫，故里急；濕性緩重濁粘滯，故后重。摘自郝萬山傷寒論講稿260頁治法：清熱燥濕，調和氣血君：黃苓、黃連？清熱燥濕臣：木香、檳榔：“行氣則后自除”當歸、白芍（重用芍藥）“行血則便膿自愈”佐：大黃：通因通用（通腑；活血）肉桂小量：佐助、佐制、反佐；暑研究使：甘草芍藥：1、本草綱目：“止下痢腹痛后重”2、白芍重用，與“無積不成痢”不矛盾，“痢無止法”并非絕對下利膿血乃陰血化生芩連苦燥“痢無止法”強調止而無斂張錫純創(chuàng)制的燮理湯以山藥為君配伍特點：清熱燥濕與調和氣血并用通因通用反佐法辯證要點：腹痛里急，痢下赤白，苔膩微黃。使用注意：既可作湯劑