02.風險篩查與評估

1、營養(yǎng)狀態(tài)評估及風險篩查一、幾個概念營養(yǎng)不良（malnutrition）指的是因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和肥胖（超重）。營養(yǎng)不足（undernutrition）通常是指蛋白質-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM）,指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙，體重指數（BMI）<18.5伴一般狀況較差者。營養(yǎng)風險（nutritionalrisk）是指因營養(yǎng)因素對患者結局（感染有關并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生負面影響的風險,不只是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）的患者，應結合臨床

2、制定營養(yǎng)治療方案。二、營養(yǎng)狀態(tài)評定營養(yǎng)風險（nutritionalassessment）是指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調查、人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及綜合營養(yǎng)評定等，對患者營養(yǎng)代謝和機體功能等進行檢查和評估。用于對特殊患者制定營養(yǎng)治療計劃，考慮適應證和可能的不良反應并監(jiān)測營養(yǎng)治療的療效。二者既有區(qū)別又有聯系。營養(yǎng)風險篩查可以判斷是否應該給予患者臨床營養(yǎng)治療。在計劃臨床營養(yǎng)治療的過程中，如有困難和疑問，應加做”評定”。營養(yǎng)評定的內容包括6個方面：（1）病史和檢查：考慮所有可能導致營養(yǎng)不足的因素及患者自身情況；（2）疾病狀況：臨床檢查等。（3）功能評價：因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功

3、能異常。（4）實驗室檢查：炎癥和疾病嚴重程度的量化指標具有重要意義；（5）液體平衡：檢查機體有無脫水或水腫情況；（6）人體組成：總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等。1、人體測量（1）體重：體重是指脂肪組織、瘦組織和礦物質之和。體重的改變是與機體能量與蛋白質平衡改變相平行的。故體重可從總體上反映人體的營養(yǎng)狀況。體重的測量須保持時間、衣著、姿勢等方面的一致。對住院患者應選擇晨起空腹、排空大小便后著內衣褲測定。體重計的感量不得大于0.5kg。測定前須先標定準確。體重指數（bodymassindex，BMI）：被認為是反映營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標。用公式表示為：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。國

4、際生命科學會中國肥胖問題工作組自1990年以來在中國進行了13項大規(guī)模流行病學調查?？傆嫾{入24萬成人的數據。匯總分析得出適于中國成人的BMI評價標準（表1-1。表1-1BMI的中國評定標準等級BMI值肥胖三28.0超重24.027.9正常值18.5WBMIW23.9體重過低<18.5（2）皮褶厚度：通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量。三頭肌皮褶厚度測定方法：被測者上臂自然下垂。取左（或右）上臂背側肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點。于該點處上方2cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚連同皮下脂肪捏起呈皺褶。捏起兩邊的皮膚須對稱。然后用壓力為10g/mm2的皮褶厚度計測定。應在夾住3秒鐘內讀數

5、。測定時間延長可使被測點皮下脂肪被壓縮，引起人為誤差。連續(xù)測定3次后取其值。為減少誤差，應固定測定者和皮褶計。結果判定：三頭肌皮褶厚度正常參考值男性為8.3mm,女性為15.3mm。實測值相當于正常值的90%以上為正常；介于8090%之間為輕度虧損；介于6080%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。（3）上臂圍與上臂肌圍（AMC）：上臂圍測定方法：被測者上臂自然下垂。取上臂中點用軟尺測量。軟尺誤差不得大于0.1cm.上臂肌圍可由上臂圍換算求得。即：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）3.14X三頭肌皮褶厚度（cm）結果評定：AMC的正常參考值男性為24.8cm,女性為21.0cm。實測值在正常值

6、90%以上時為正常；占正常值8090%時為輕度營養(yǎng)不良；6080%時為中度營養(yǎng)不良；小于60%時為重度營養(yǎng)不良。（4）腰圍和臀圍：腰圍是指腰部周徑的長度。目前公認腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心型肥胖）程度最簡單和實用的指標。腹部脂肪增加（即腰圍大于界值）是獨立的危險性預測因子。腰圍和臀圍的測定方法：患者空腹，著內衣褲，身體直立。腹部放松。雙足分開3040cm測量者沿腋中線觸摸最低肋骨下緣和髂嵴。將皮尺固定于最低肋骨下緣和髂嵴連線中點的水平位置，在調查對象呼氣時讀數，記錄腰圍。臀圍測量位置為臀部的最大伸展處。皮尺水平環(huán)繞。精確度為0.1cm。連續(xù)測量三次，取其平均值。計算腰臀圍比值（WHR）,

7、WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）。根據在中國進行的13項大規(guī)模流行病學調查（總計24萬成人）數據匯總分析，男性腰圍385cm,女性腰圍80cm者，患高血壓的危險因素是腰圍低于此界值者的3.5倍?；继悄虿〉奈ｋU約為2.5倍。（5）握力：握力的測定方法：先將握力計指針調到“0”位置；被測者站直，放松，胳膊自然下垂，單手持握力計。一次性用力握緊握力計（注意：在此過程中不要將胳膊接觸身體，不要晃動握力計），讀數并記錄。然后被測者稍作休息，重復上述步驟，測定2次，結果取平均值。2、生化及實驗室檢査生化及實驗室檢查的內容包括：營養(yǎng)成分的血液濃度測定；營養(yǎng)代謝產物的血液及尿液濃度測定；與營養(yǎng)素吸收和代謝有

8、關的各種酶的活性測定；頭發(fā)、指甲中營養(yǎng)素會計師的測定等。（1）血漿蛋白：常用指標包括血清白蛋白、轉鐵蛋白、甲狀腺結合前白蛋白和視黃醇結合蛋白。正常參考值及其營養(yǎng)標價參見表3-2。表3-2白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白的正常參考值及其營養(yǎng)標價血漿蛋白正常參考值輕度缺乏中度缺乏重度缺之白蛋白（g/L）355128352127<20轉鐵蛋白（g/L）1.82.51.51.81.01.5<1.0前白蛋白（g/L）0.20.40.10.20.050.1<0.05（2）氮平衡與凈氮利用率：氮平衡：若氮的報入量大于排出量為正氮平衡；若氮的攝入量小于排出量為負氮平衡；若攝入量與排出量相等則維持氮

9、的平衡狀態(tài)。對住院患者，在一般膳食情況下大部分氮的排出為尿氮，約占排出氮總量的80%。但攝入不同的蛋白質量時,這一比例會有所變動。其他氮的排出途徑還包括糞氮、體表丟失氮、非蛋白氮及體液丟失氮等。3、臨床檢査臨床檢查是通過病史采集及體格檢查來發(fā)現營養(yǎng)素缺乏的體征。病史采集的重點：（1）膳食史：包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良、消化障礙及熱量與營養(yǎng)素攝入量等。（2）已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子：包括傳染病、內分泌疾病、慢性疾?。ㄈ绺斡不⒎尾〖澳I衰竭等）。（3）用藥史及治療手段：包括代謝藥物、類固醇、免疫抑制劑、放療與化療、利尿劑、瀉藥等。（4）對食物的過敏及不耐愛性等。體格檢查的重點：在于發(fā)現下

10、述情況，判定其程度并與其他疾病鑒別。（1）惡病質。（2）肌肉萎縮(3)毛發(fā)脫落(4)肝腫大(5)水腫或腹水(6)皮膚改變(7)維生素缺乏體征(8)必需脂肪酸缺乏體征(9)常量和微量兀素缺之體征等4、綜合營養(yǎng)評定(1) 預后營養(yǎng)指數(prognosticnutritionalindex,PNI):PNI(%)=15816.6(ALB)0.78(TSF)0.20(TFN)5.8(DHST)其中ALB表示血清白蛋白(單位：g/100ml)；TSF表示三頭肌皮褶厚度(單位：mm);TFN表示血清轉鐵蛋白(單位：mg/100ml)；DHST表示遲發(fā)型超敏皮膚反應試驗(硬結直徑>5mm者DHST=2

11、；5mm者DHST=1；無反應者DHST=0。評定標準：若PNIV30%表示發(fā)生術后并發(fā)癥及死亡的可能性均很?。换?0%<PNI<40%表示存在輕度手術危險性；若40<PNI<50%表示存在中度手術危險性；若PNI>50%表示發(fā)生術后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。(2) 營養(yǎng)危險指數(nutritionalriskindex，NRI):NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)0.044(Age)其中ALB表示血清白蛋白；TCL表示淋巴細胞計數；Zn表示血清鋅水平；Age表示年齡。(3) 營養(yǎng)評定指數(nurtitionalassessme

12、ntindex,NAI):NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)53.80其中AMC表示上臂肌圍(單位：mm)；PA表示血清前白蛋白(單位：mg/100ml)；PPD表示用純化蛋白質衍生物進行延遲超敏皮膚試驗(硬結直徑>5mm者PPD=2；<5mm者PPD=1；無反應者PPD=0)。評定標準：若NAI>60表示營養(yǎng)狀況良好；若40<NAI<60表示營養(yǎng)狀況中等；若NAI<40表示營養(yǎng)不良。(4) 住院患者預后指數(hospitalprognosticindex,HPI)：問卷(dietaryquestionna

13、ire)包括食欲、食物數量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、有否攝食障礙。HPI=0.92(ALB)1.00(DH)1.44(SEP)+0.98(DX)1.09其中ALB表示血清白蛋白(單位：g/L)；DH表示延遲超敏皮膚試驗(有1種或多種陽性反應，DH=1；所有均呈陽性DH=2；SEP表示敗血癥(有敗血癥SEP=1；無敗血癥SEP=2)；DX表示診斷患者癌(有癌DX=1；無癌DX=2)。評價標準：若HPI為+1表示有75%的生存概率；若HPI為0表示有50%的生存概率；若HPI為-2，表示僅有10%的生存概率。(5) 主觀全面評定(subjectiveglobalassessment,SGA)：是由De

14、tsky等于1987年提出的臨床營養(yǎng)評價方法。其特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。其理論基礎是：身體組成改變與進食改變、消化吸收功能的改變、肌肉的消耗、身體功能及活動能力的改變等相關聯。(6) 微型營養(yǎng)評定(mininutritionalassessment，MNA)：MNA適于社區(qū)老年患者的營養(yǎng)評定。其評價內容包括：1) 人體測量(anthropometry)：包括身高、體重及體重喪失。2) 整體評定(globalassessment)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況等)。3) 膳食障礙等。4) 主觀評定(subjectiveassessment):對

15、健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。根據上述各項評分標準計分并相加。二、營養(yǎng)風險篩查歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)工作小組根據近20年來發(fā)表的128個隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)來分析和評價營養(yǎng)支持的有效性，制定出營養(yǎng)風險篩查(nutritionriskscreening2002,NRS2002)的規(guī)范方法。這是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。NRS2002內容包括三個方面: 營養(yǎng)狀況受損評分（03）；正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內體重減輕5%或BMI18.520.5

16、或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內體重減輕5%（或3個月內減輕15%）或BMK18.5（或血清白蛋白V35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%100%3 疾病的嚴重程度評分（03分）；。1分：慢性疾病患者因出現并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補液來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過營養(yǎng)支持得到恢復。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被營養(yǎng)支持所彌補，但是通過營養(yǎng)支持可能使蛋白質分解減少。 年齡評分（70歲者加1分），總分為07分

17、1. NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調整后總分值）2. 結果判斷：總分值3分，患者有營養(yǎng)風險，可制定一般性營養(yǎng)支持?？偡种?分，每周復査營養(yǎng)風險篩查。根據對128個關于營養(yǎng)支持與臨床結局的隨機對照實驗（RCT）的分析發(fā)現，在NRS評分3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結局）。而在NRS評分3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持無效。因此將是否具有營養(yǎng)風險的評分切割點定為3分。即NRS評分3分為具有營養(yǎng)風險，需要根據患者的臨床情況制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。而NRS3分者雖然沒有營養(yǎng)風險，但應在其住院期間每周篩查一次。已有營養(yǎng)不足或有營養(yǎng)風險的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結局。包括減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間等。如果不存在營養(yǎng)不足和（或）營養(yǎng)風險，營養(yǎng)支持可能不改善結局。有必要對每一個入院患者在入院24小時內進行