附錄-C-天津市市政基礎設施工程監(jiān)理資料用表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附錄 C 天津市市政基礎設施工程監(jiān)理資料用表表 格 目 次序號表號表格名稱備注1津市政B1-4監(jiān)理日志2津市政B1-5總監(jiān)理工程師任命通知書3津市政B1-6項目監(jiān)理機構人員配置/調(diào)整通知書4津市政B1-7監(jiān)理工作聯(lián)系單5津市政B1-8會議紀要6津市政B1-9監(jiān)理通知單7津市政B1-10監(jiān)理通知回復單8津市政B2-1工程開工報審表9津市政B2-1-1工程開工令10津市政B2-2工程進度計劃報審表11津市政B2-3工程臨時/最終延期報審表12津市政B3-1施工測量成果檢驗報審表13津市政B3-2工程物資進場檢驗報審表14津市政B3-3施工設施（機具、措施用材）備案表15津

2、市政B3-6危險性較大分部分項工程巡視記錄表16津市政B3-7監(jiān)理報告17津市政B3-8施工組織設計/施工方案報審表18津市政B3-9旁站記錄19津市政B3-10工程暫停令20津市政B3-11工程復工報審表21津市政B3-11-1工程復工令22津市政B3-12報審表23津市政B3-13中間交工證書24津市政B4-2中間計量表25津市政B4-3中間計量支付匯總表26津市政B4-4中期支付申請/證書27津市政B4-5工程變更報審表28津市政B4-6工程變更通知單29津市政B5-1工程分包單位資格報審表30津市政B5-2試驗單位資格報審表31津市政B6-1費用索賠報審表32津市政B6-1-1工期索賠

3、報審表33津市政B6-1-2索賠意向通知書34津市政B7-3分部/子分部工程驗收報審表監(jiān)理日志工程名稱： 編號： 津市政B1-4日期年 月 日 星期天氣情況氣溫： 風力：級云量和降水：當日施工進展情況，包括施工部位和施工內(nèi)容：當日監(jiān)理工作情況，包括審查、旁站、巡視、見證取樣、平行檢驗和驗收等情況：當日存在問題和處理、下達的指令等情況：其他有關事項，包括會議、外部檢查等情況：記錄人：審核人： 年 月 日總監(jiān)理工程師任命通知書工程名稱： 編號： 津市政B1-5致：（建設單位）：（承包項目部）：茲任命為本工程總監(jiān)理工程師?？偙O(jiān)理工程師負責履行建設工程監(jiān)理合同，主持項目監(jiān)理機構工作，執(zhí)行國家及天津市的

4、相關法律法規(guī)和工程建設標準，并承擔相應責任。特此通知監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽字）年 月 日簽收建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。項目監(jiān)理機構人員配置/調(diào)整通知書工程名稱： 編號： 津市政B1-6致：（建設單位）：（承包項目部）：本工程項目監(jiān)理機構人員已配置完成/作部分調(diào)整。特此通知姓名性別年齡專業(yè)監(jiān)理崗位注冊資格調(diào)整說明項目監(jiān)理機構人員配置/調(diào)整名單監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽字）年 月 日簽收建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號： 津市政

5、B1-7致：事由：發(fā)文單位（蓋章）負責人（簽字）年 月 日簽收注：本表發(fā)文、收文單位各執(zhí)一份。會議紀要工程名稱： 編號： 津市政B1-8會議日期： 會議地點：主持人：主要議題：與會單位參加人紀要簽收人建設單位監(jiān)理單位承包單位紀要：（可另加附頁）（本紀要由單位起草，發(fā)出日期 年 月 日）注：本紀要與會單位各執(zhí)一份。監(jiān)理通知單工程名稱： 編號： 津市政B1-9致：（承包項目部）：通知事由：通知內(nèi)容：項目監(jiān)理機構（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收承包項目部：日期： 年 月 日注：1、承包項目部應填寫監(jiān)理通知回復單（津市政B1-10表）向項目監(jiān)理機構回復。2、本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、

6、承包項目部各一份。必要時抄送建設單位一份。專心-專注-專業(yè)監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號： 津市政B1-10致：（項目監(jiān)理機構）：我方接到編號為號的監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項工作，特予回復，并請審查。說明：承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日審查意見：項目監(jiān)理機構（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：承包項目部：日期：注：本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、承包項目部各一份。必要時抄送建設單位一份。工程開工報審表工程名稱： 編號： 津市政B2-1致： （項目監(jiān)理機構）：由我方承包的單位工程，已完成下列施工準備工作，報請開工，請審核。 設計交底和圖

7、紙會審已完成； 施工組織設計或施工方案已經(jīng)總監(jiān)理工程師簽認；分包單位資格審查已獲得同意；施工測量基礎性成果核查已獲得通過；承包項目部現(xiàn)場質(zhì)量、技術、安全生產(chǎn)管理體系已建立，管理及作業(yè)人員已到位，施工機械具備使用條件。主要工程材料已落實。場地道路及水、電、通信等條件已滿足開工要求。承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。你方負責的施工準備工作尚未全部完成，請按審核附件要求完善后再行填表報審。已具備開工條件，擬同意開工，請建設單位簽署意見。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意

8、見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程開工令工程名稱： 編號： 津市政B2-1-1致：（承包項目部）：貴方在編號為工程開工報審表中提出的單位工程開工報審，經(jīng)審查已具備開工條件，準予開工。開工日期為 年 月 日。附件：工程開工報審表項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收承包項目部：日期：抄送建設單位：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程進度計劃報審表工程名稱： 編號： 津市政B2-2致：（項目監(jiān)理機構）：本工程進度計劃已編制完成，

9、請審核。報審附件：工程施工進度計劃承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。編制的進度計劃不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審核附件要求完善后再行填表報審。同意報審的進度計劃，請建設單位簽署意見。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程臨時/最終延期報審表工程名稱： 編號： 津市政B2-3致：（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)施工合同（條款），

10、由于的原因，我方申請工程臨時/最終延期（日歷天），請予批準。附件：1、工程延期依據(jù)及工期計算2、證明材料承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日審核意見：同意臨時/最終延長工期（日歷天），工程竣工日期從施工合同約定的年月日延遲到年月日。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日審批意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。施工測量成果檢驗報審表工程名稱： 編號： 津市政B3-1致：（項目監(jiān)理機構）：我方已完成了施工測量，經(jīng)自檢合格。請審查檢驗。測量人員，測量操作資格證書號。測量

11、設備名稱及編號。報審附件：施工測量成果資料（頁）承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。測量人員資格、測量設備或報審附件不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審查附件要求完善后再行填表報審。測量成果不符合要求，請按審查附件要求處置。保護措施不符合要求，請按審查附件要求處置。符合要求，監(jiān)理檢驗通過。審查附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：承包項目部：日期：注：本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、承包項目部各一份。工程物資進場檢驗報審表工程名稱： 編號： 津市政B3-2致：（項目監(jiān)

12、理機構）：由我方組織進場的（工程物資）已經(jīng)進場，經(jīng)自檢/復試合格。擬在部位使用，請審查檢驗。報審附件：工程物資進場驗收材料（頁）工程物資合格證明材料（頁）復試試驗報告（頁）承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。報審附件不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審查附件要求完善后再行填表報審。因該批物資有復試試驗要求，定于月日在監(jiān)理見證下取樣送驗。待你方取得復試試驗報告后再次填表報審。進場工程物資符合使用要求，同意在限定工程部位使用。進場工程物資由于審查附件所闡明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于月日前退場。審查附件

13、：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：承包項目部：日期：注：本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、承包項目部各一份。施工設施（機具、措施用材）備案表工程名稱： 編號： 津市政B3-3致：（項目監(jiān)理機構）：我方進入施工現(xiàn)場的下列施工設施（機具、措施用材）已經(jīng)過自檢，符合安全使用要求，特向項目監(jiān)理機構備案。序號施工設施型號或批號自檢部門負責人證明文件承包項目部（蓋章）項目安全負責人（簽字）項目負責人（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：承包項目部：日期：注：本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、承包項目部各一份。危險性較大分部分項工程巡視記錄表 編號： 津市政B

14、3-6施工單位工程部位巡視人巡視時間巡視的范圍主要施工情況質(zhì)量、安全、環(huán)保等情況發(fā)現(xiàn)的問題及處理意見監(jiān)理報告工程名稱： 編號： 津市政B3-7致：（主管部門）：由（承包單位）施工的（工程部位），存在質(zhì)量/安全事故隱患。項目監(jiān)理機構已于年月日下達編號為的監(jiān)理通知單/工程暫停令，但承包項目部未按要求整改/停工。特此報告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日簽收主管部門：日期：承包項目部：日期：建設單位：日期：監(jiān)理單位：日期：注：本表一式五份。項目監(jiān)理機構、主管部門各一份；抄送建設單位、監(jiān)理單位、承包項目部各一份。施工組織設計/施工方案報審表工程名稱： 編號

15、： 津市政B3-8致：（項目監(jiān)理機構）：我方已完成了本工程施工組織設計/施工方案的編制和審批，請審核。附件：施工組織設計施工方案承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。編制的施工組織設計/ 施工方案不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審核附件要求抓緊完善后再行填表報審。報審的施工組織設計/ 施工方案基本符合要求，予以確認，審查意見詳見審核附件，請建設單位簽署意見。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目

16、部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。旁站記錄工程名稱： 津市政B3-9旁站的部位或工序：旁站開始時間： 年 月 日 時 分旁站結束時間： 年 月 日 時 分施工情況：發(fā)現(xiàn)問題及處理情況：承包項目部質(zhì)量員（簽字）年 月 日項目監(jiān)理機構旁站人員（簽字）年 月 日注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構留存。工程暫停令工程名稱： 編號： 津市政B3-10致：（承包項目部）：本工程部位/工序，由于下述原因，決定從年月日時起暫停施工。工程暫停原因：建設單位要求暫停施工。承包項目部未經(jīng)批準擅自施工。承包項目部拒絕執(zhí)行項目監(jiān)理機構下達的監(jiān)理指令。承包項目部未按審查通過的工程設計文件施

17、工。承包項目部違反工程建設強制性標準。施工存在重大質(zhì)量事故隱患。施工存在重大安全事故隱患。施工發(fā)生質(zhì)量事故。施工發(fā)生安全事故。承包項目部應做好以下后續(xù)工作：項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收承包項目部：日期：抄送建設單位：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程復工報審表工程名稱： 編號： 津市政B3-11致：（項目監(jiān)理機構）：按照監(jiān)理簽發(fā)的編號為的工程暫停令要求我方暫停施工的部位/工序，現(xiàn)已具備復工條件，現(xiàn)報請復工，請審核。報審附件：具備復工條件的材料承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，

18、現(xiàn)予退回。請重新填表報審。復工條件表述不清，現(xiàn)予退回。請重新完善后再行填表報審。施工暫停原因尚未完全消失，暫不具備復工條件，請按審核附件要求處置，待完全具備復工條件后再行填表報審。已具備復工條件，擬同意復工，請建設單位簽署意見。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程復工令工程名稱： 編號： 津市政B3-11-1致：（承包項目部）：貴方在編號為工程復工報審表中提出的工程復工報審，經(jīng)審核已具備復工條件

19、，準予復工。復工時間為 年 月 日時。附件：工程復工報審表項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收承包項目部：日期：抄送建設單位;日期：注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。 報審表工程名稱： 編號： 津市政B3-12致：（項目監(jiān)理機構）：我方已完成了，請審查檢驗。報審附件：承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收注：根據(jù)報審具體情況確定填報份數(shù)。中間交工證書工程名稱： 編號： 津市政B3-13工程名稱編號承包單位監(jiān)理單位下列工程已完成，申請交驗，以便進行下一步的工作。工作

20、內(nèi)容：部位日期和時間承包商監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字：監(jiān)理工程師評語：簽字：日期：報驗申批表編號：承包商收件日期、時間和簽字：中間計量表工程名稱： 編號： 津市政B4-2工程名稱：編號：承包單位：監(jiān)理單位：支付項目清單號支付項目名稱分項工程部位圖號中間交工證書號計算草圖幾何尺寸：計算式：計量單位工程數(shù)量計算監(jiān)理工程師校對承包商中間計量支付匯總表工程名稱： 編號： 津市政B4-3工程名稱編號承包單位監(jiān)理單位項目編號截止日期清單號項目內(nèi)容計量表編號單位數(shù)量單價金額本頁小計合計承包商： 監(jiān)理工程師：中期支付申請/證書工程名稱： 編號： 津市政B4-4建設單位工程名稱承包單位部位監(jiān)理單位截止日期清

21、單編號項目名稱合同價（人民幣元）到本期未完成（人民幣元）到上期未完成（人民幣元）本期完成（人民幣元）ABCD=B-C合同基本小計暫定金額工程變更工程索賠保留金動員預付款材料預付款獎罰金額違約金額合計承包商： 總監(jiān)理工程師： 建設單位：工程變更報審表工程名稱： 編號： 津市政B4-5致：（項目監(jiān)理機構）：基于原因，茲提出工程變更，請審查。報審附件：變更內(nèi)容（頁）變更提出單位（蓋章）負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填寫申報。變更理由欠充分，不同意變更。變更工程無實施可能，不同意變更。同意變更，按協(xié)調(diào)一致意見處理。項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師

22、（簽字）協(xié)調(diào)一致意見：請建設單位安排設計單位提供設計變更文件。取得設計變更文件后，請承包單位編制工程變更施工方案報審。無需編制施工方案。建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年 月 日項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日設計單位（蓋章）設計負責人（簽字）年 月 日注：本表一式三份同意變更，項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。不同意變更，項目監(jiān)理機構一份、其余退變更提出單位。工程變更通知單工程名稱： 編號： 津市政B4-6致：（承包項目部）：因號工程變更報審表中協(xié)調(diào)一致意見所確定的工程變更條件已經(jīng)落實，各項控制目標因工程變更而產(chǎn)生的影響及工程變更施工按以下方式處理。造價：不變，

23、可施工；施工后協(xié)議調(diào)整；商定后再施工。進度：不變，可施工；施工后協(xié)議調(diào)整；商定后再施工。質(zhì)量：不變，可施工；施工后協(xié)議調(diào)整項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日承包項目部意見：承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年月日簽收建設單位：日期：承包項目部：日期：項目監(jiān)理機構：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工程分包單位資格報審表工程名稱： 編號： 津市政B5-1致：（項目監(jiān)理機構）：我方擬選擇（分包單位）承擔本工程分包業(yè)務。經(jīng)我方考察，該單位具備相應的資質(zhì)和能力。分包合同生效后，我方仍負責承擔相應的總包責任。請

24、對分包單位的資格進行審核。報審附件：所選單位資質(zhì)證書所選單位營業(yè)執(zhí)照安全生產(chǎn)許可證企業(yè)業(yè)績證明材料承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。報審附件不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審核附件要求完善后再行填表報審。所選單位不具備相應資格（詳見審核附件）。請重新選擇后再行填表報審。所選單位具備相應資格，同意該單位承擔分包業(yè)務。請建設單位簽署意見。分包合同簽訂后，請承包單位將分包合同報項目監(jiān)理機構。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字） 年 月 日簽收項目監(jiān)理機構

25、：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。試驗單位資格報審表工程名稱：海沽道（東文南路-雙橋河路）工程 編號： 津市政B5-2致：（項目監(jiān)理機構）：天津開發(fā)區(qū)泰達國際咨詢監(jiān)理有限公司我方擬選擇 天津開發(fā)區(qū)科迪無損檢測技術咨詢服務有限公司 （試驗單位）承擔本工程試驗業(yè)務。經(jīng)我方考察，該機構具備相應的資質(zhì)和能力。請審核。報審附件：所選單位資質(zhì)證書所選單位營業(yè)執(zhí)照承包項目部（蓋章）：天津市管道工程集團有限公司海沽道（東文南路-雙橋河路）工程項目部項目負責人（簽字）：年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填

26、表報審。報審附件不符合要求，現(xiàn)予退回。請按審查附件要求完善后再行填表報審。所選單位不具備相應資格（詳見審核附件）。請重新選擇后再行填表報審。所選單位具備相應資格，同意該單位承擔試驗業(yè)務。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：承包項目部：日期：注：本表一式兩份。項目監(jiān)理機構、承包項目部各一份費用索賠報審表工程名稱： 編號： 津市政B6-1致：（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)施工合同（條款）的約定，由于原因，我方提出臨時/最終索賠金額（大寫）元。請審核。報審附件：費用索賠報告（頁）承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：

27、報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。費用索賠理由不充分，詳見審核附件，索賠要求不予通過。金額計算有誤，請按審核附件要求在計算準確后再行填表報審。同意臨時/最終索賠要求，金額為（大寫）元。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一式三份。項目監(jiān)理機構、建設單位、承包項目部各一份。工期索賠報審表工程名稱： 編號： 津市政B6-1-1致：（項目監(jiān)理機構）：根據(jù)施工合同（條款）的約定，由于原因，我方提出工程臨時/最終延期（日歷日），請審核。報審附件：工期索賠報告（頁）承包項目部（蓋章）項目負責人（簽字）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。工程延期的依據(jù)不充分，詳見審核附件，提出的工程延期要求不予通過。工期計算有誤，請按審核附件要求計算準確后再行填表報審。同意臨時/最終延長工期天（日歷日）。工程竣工日期由原定年月日延期至年月日。請建設單位簽署意見。審核附件：號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日建設單位意見：建設單位代表（簽字）年 月 日簽收項目監(jiān)理機構：日期：建設單位：日期：承包項目部：日期：注：本表一