心內科質量持續(xù)改進

1、心內科質量持續(xù)改進心內科質量持續(xù)改進時間：2013年XX月XX日地點：心內科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXXX、XXXX副主任醫(yī)師、XX主治醫(yī)師、XXX、XXX醫(yī)師主持人：XXXX副主任醫(yī)師記錄人：XXXX醫(yī)師一、總結本月工作完成情況XXXX副主任醫(yī)師：今天我們召開科室質量管理小組會議，研究醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，我先總結一下本月工作情況。工作量：XX月份我科共收治XXX人，出院XXXX人，好轉XXX人，好轉率990%，出院患者平均住院日XXX天，(見表1)病人執(zhí)行首診負責制，無推諉病人，無投訴。本月工作量增加，主要與我科的病源以農(nóng)民為主，本月，氣溫下降，心血管疾病危險性增加，所以病源

2、增加。表1I-12(2)質量持續(xù)改進情況:入院患者出院患者12月1751531月1891971月份出入院診斷符合率XXXX%,好轉率XXXX%,實際病床使用率XXXX%，平均病床工作日XXXX天，平均住院日XXXX天，危重患者搶救成功率XXX%。1月份共抽查病例50份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄50份，24小時完入院記錄50份、手術記錄10份、病例討論記錄5份、交接班記錄、各項檢查結果分析記錄、轉科記錄、出院記錄完善；12小時內完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8小時內完成首次病程記錄49份（見表2）；冠狀動脈造影及支架術均在操作完成后即刻

3、書寫，并即刻完成術后首次病程記錄。三級醫(yī)師查房較規(guī)范。表2百程此h主巧入院記錄Dnn-1'dB:r-%/nn-1:丁%首程48h主治入院記錄505012月48491月4950我科的合理用藥情況：患者實際，CAG術后患者基本做到不用抗生素，PCI患者抗生素做到基本不用。見下表：我科室12月藥品比例占住院總費用為45.63%，基本藥物占藥品比例為55.86%,1月份藥品比例占住院總費用為43.58%，基本藥物占藥品比例為56.78%，總體藥品比例在下降見下表：1月份我科單病種質量控制較上月有了明顯提高，心衰患者和心?；颊叽蠖寄馨凑召|量控制標準進行診療。這月我們抽查了30份病歷（心衰和心梗各

4、15份）心衰按標準進行的15份，心?；颊甙礃藴首叩?5份，較上月有進步。1月份臨床路徑執(zhí)行情況較上月有了明顯的提高，但數(shù)量還有待提高。二、整改措施XXXX副任醫(yī)師：根據(jù)以上不足，提出以下整改措施：1，繼續(xù)重點抓病例質量（包括會診單的申請，合理用藥情況），要形成管床醫(yī)生-上級醫(yī)師-質控醫(yī)師3級質控模式，值班醫(yī)師嚴把每天的出院的大病例、病程。豐富病程記錄的內容并按時完成，堅決杜絕乙級病例的書寫。2，院感治療的準備要充實，尤其是課件及答題情況。3，繼續(xù)關注抗菌藥物方面的內容：如合理用藥，超限用藥。這個也應形成質控醫(yī)師-上級醫(yī)師-住院醫(yī)師3級質控模式，杜絕類似事情的發(fā)生。4，對臨床路徑和單病種質量控制

5、還應該加大力度，在質量和數(shù)量上還應該上一個新臺階。臨床科室工作質量月查記錄表具體內容得分核查制度（8分）抽查醫(yī)師對核心制度的知曉情況病歷管理隨機抽查（48分）交接班記錄規(guī)范，無缺項漏項，夜班處置病例中體現(xiàn)概念不清、掌握不全每人扣1分，不了解、不掌握每人扣2分無交接班記錄的不得分；夜班有處置，病歷中未未體現(xiàn)每例扣2分；交接班記錄漏項的每例扣2分入院記錄、病程記錄及時首次病程記錄及時首次病程記錄項目齊全，無邏輯錯誤。診斷依據(jù)與診斷密切相關格式正確，手未完成不得分未完成不得分打印不及時每次扣1分缺項及邏輯錯誤不得分，診斷依據(jù)與病例特點雷同不得分不正確不得分，簽名66工簽名及時不及時每次扣1分體現(xiàn)三級

6、查房，記錄規(guī)范4無三級查房不得分，內容不全扣2分2醫(yī)囑修改有記錄4醫(yī)囑修改無記錄每例扣2分4檢查結果有首閱簽字；異常檢查結果有體現(xiàn)4無首閱簽字每例扣1分；異常檢查結果無體現(xiàn)每例扣2分4病人出院及時提交病歷2逾期提交不得分2會診合理，意見有記錄執(zhí)行4發(fā)出會診無依據(jù)，會診意見無記錄、執(zhí)行，每次扣2分4病例討論（8分）有病例討論，有原始記錄8無原始記錄扣8分7住院醫(yī)師培訓（14分）培訓記錄齊全（培訓方案、帶教教師、住院病歷）5記錄不全不得分5輪轉考核認真5考核不認真不得分5住院醫(yī)生掌握4應知應會內容未掌4業(yè)務學習（6分）科室資料記錄（10分）其他問題（6分）的內容學習人員齊全，有題目，有講稿提問二人

7、以上均不能答出學習內容科室資料記錄齊全（科周會、科務會、藥物不良反應、質量管理小組活動記錄、危急值登記等）10達不到要求酌情扣分一人回答錯誤扣2分記錄不規(guī)范，缺項漏項扣1分，扣完為止;無相關記錄不得分檢查人員：XXXX被檢查科室：XXXXX科檢查日期：2013年XX月XX日代建軍主任：對以上不足進行分析原因并提出以下整改措施10一、原因分析：由于實習學生考研問題，很多帶教工作未能做到位，上級醫(yī)師及住院醫(yī)師應當對轉科醫(yī)師的病程記錄做到及時查看，及時修改，防止患者、特別是危重患者的知情同意告知及安全預警，并對所管理病人做到三級醫(yī)師的査房?？浦魅危篨XXX二、整改措施1、應對到科室的實習學生的帶教工作做好，住