循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價

1、循證口腔醫(yī)學在口腔臨床實踐和科研中的應用循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價四川大學華西口腔醫(yī)學院四川大學華西醫(yī)院史宗道康德英無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過大，應放棄Meta分析，只對結(jié)果作統(tǒng)計描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量，并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評價遵循設計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機誤差（由機遇產(chǎn)生），減少其對科研質(zhì)量的影響，更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。title=href=#!Meta分析屬于循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的定量化方法，其分析中統(tǒng)計方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點指標的數(shù)

2、據(jù)類型，你認為這種說法正確嗎？A. title=這個答案不全面，根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質(zhì)性的大小href=#!正確B. title=在考慮據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型需結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必要時還要講行敏感性分析href=#!不完全一、循證醫(yī)學與研究證據(jù)循證醫(yī)學是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導醫(yī)學實踐的學科，提倡醫(yī)務人員在臨床實踐中將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、病人的需求與當前最好的科學依據(jù)結(jié)合起來制定醫(yī)療決策。其實踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應用證據(jù)和再評價證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學中證據(jù)主要是指人體試驗的證

3、據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補充完善。證據(jù)的論證強度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級。title=級證據(jù)；按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析。二級證據(jù)：樣本量足夠大的單個隨機對照試驗結(jié)果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級：專家意見。href=#!以下以治療性試驗為例說明在所有證據(jù)中，按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的Cochrane系統(tǒng)評價被認為是循證醫(yī)學最可靠的證據(jù)之一。因為系統(tǒng)評價涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用

4、戶的需求、讀者的批評和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對性、時效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級證據(jù)的情況下，可依次使用其它級別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時就應盡快予以使用。應當指出，非治療性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強調(diào)隨機對照試驗。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學實踐提供證據(jù)的非贏利國際學術(shù)機構(gòu)，為尋找、評價和應用證據(jù)提供技術(shù)支持。對改進醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane系統(tǒng)評

5、價最高級另H的用戶是target=_blankhref=link6,htm各國政府的衛(wèi)生決策機構(gòu)不少藥廠近年已開始使用Cochrane系統(tǒng)評價，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢，確定開發(fā)方向，評價藥物療效，擺脫無序競爭，增強競爭力。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane系統(tǒng)評價最大的用戶群。在Meta分析方法中，結(jié)局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應如何處理？二、Meta分析隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多的人認識到需要在對衛(wèi)生干預措施證據(jù)嚴格評價的基礎(chǔ)上，應用簡化而實用的統(tǒng)計學方法合成資料，得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評價的定量化

6、方法，目的是將多個同類獨立研究的結(jié)果進行合成并分析，通過權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對于結(jié)果的影響更大?？梢缘玫奖葐为毜难芯扛泳_的結(jié)果。其目前已被廣泛地應用于病因?qū)W研究、治療研究以及預后研究、劑量反應關(guān)系研究以及診斷試驗研究的合并分析等。但是，對于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質(zhì)性過大的研究，系統(tǒng)評價只能得到定性描述的結(jié)果，不能進行Meta分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結(jié)局為分類變量（比如某事件的結(jié)果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血）時，應提供每個研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應統(tǒng)計量為絕對危險度（absoluterisk，AR），危險度（r

7、elativerisk，RR）或比值比（oddsratio，OR）。OR或RR等于1時視為無效。因為當OR為1時，表示在對照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR為1時，則表示為在對照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險度是相同的。結(jié)局為連續(xù)變量（如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測量的數(shù)值、距離等）的Meta分析中，每一個原始研究都應提供治療組和對照組的樣本含量，均值及標準差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計量為加權(quán)均差（weightedmeandifference,WMD），當結(jié)果測量使用不同的度量值時則用標準化均差（standardizedmeandifference,S

8、MD。無效用數(shù)值0表示。即加權(quán)均差為0時，意味著對照組與治療組測量之均值相等。一個完整的Meta分析應包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標準，檢索所有相關(guān)的研究，對每個納入研究的方法與結(jié)果進行嚴格評價，將納入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總，應用統(tǒng)計方法計算合并分析的結(jié)果，進行假設檢驗，異質(zhì)性檢驗，敏感分析，報告并解釋結(jié)果。1.選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個研究某藥治療特定疾病的Meta分析中，應該明確藥物類型、單獨或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方

9、法等。2. 檢索與選擇所有的相關(guān)研究檢索范圍應盡可能包括已發(fā)表文獻以及未發(fā)表文獻。在重要醫(yī)學科學雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫中，檢索相對容易；但是學術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加，有許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機構(gòu)及公司的系列報告中，或見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻。要根據(jù)明確的納入與排除標準分析原始文獻。注意納入標準和排除標準過分嚴格時，方法學上質(zhì)量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性，但結(jié)果的外部真實性會受到影響，限制了Meta分析結(jié)果的推廣

10、應用。因此要根據(jù)Meta分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實性與外部真實性，使納入與排除標準松緊適度。3. 識別tit1滬發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計學意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計學意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。hrf=#!發(fā)表性偏倚對于無統(tǒng)計學意義的研究，研究者可能認為意義不大，因而不發(fā)表或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度，以此為依據(jù)易導致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識另H發(fā)表性偏倚，可借助target=_b1ankhref=1ink7.htm漏斗圖方法若發(fā)表性偏

11、倚較大，則需進一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢有無陰性結(jié)果的研究，若有，則請他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進行敏感性分析檢查效應量估計值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴重影響系統(tǒng)評價的結(jié)論，應如實報告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質(zhì)量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評價應有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻，積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻，嚴格評價所有納入的原始研究的質(zhì)量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻信息的可靠信息；廣泛宣傳陰性科研成果與陽性結(jié)果同樣重要的觀點，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4. 收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息

12、，從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補充說明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)(如果存在)也很重要，有時還可使用政府部門的報表、年鑒等相關(guān)信息。應確保所得數(shù)據(jù)是真實的、沒有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評價應真實錄入所納入研究的所有相關(guān)信息，準確報告。準確可靠的資料是Meta分析的基礎(chǔ)，任何統(tǒng)計學方法都不能彌補資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時，應廣開渠道，通過多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時，應對數(shù)據(jù)的真實性進行嚴格評價，這樣才能用于Meta分析。5. 研究結(jié)果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對所有納入研究的發(fā)表年份、具體實施年份、研究地點、研究設計方案、樣本量、研究中應用并可獲得的變量、分

13、析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)一的效應量表達形式，計算所有納入的原始研究效應量的95%可信區(qū)間。效應量(effectsize)是指有臨床意義的觀察指標的變化量，如上述觀察指針為分類變量數(shù)據(jù)時，效應量采用絕對危險度AR、相對危險度RR、比數(shù)比OR等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時，效應量采用差值均值的加權(quán)值(WMD)或標準化差值(SMD)等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計算效應量及其95%的可信區(qū)間呢？例1.澳大利亞全國高血壓干預研究結(jié)果，觀察指標為心血管事件發(fā)生率，見表1。表I高血壓患者干預性研究結(jié)果i組別丄二決生不艮事件數(shù)耒發(fā)生不艮事件數(shù)為計治療組

14、31262293對照齟40衛(wèi)49合計7111貂2利用上例，分別下列公式計算不同的效應量及其95%可信區(qū)間:(1)比數(shù)比(OR)3224024?=-0.032606,=0.4471.2150皿31293=0.764?rarcTn購Peto法二分類變量固定效應模型Peto法與M-H法的優(yōu)缺點的比較：Peto法已被廣泛應用到臨床隨機對照試驗的Meta分析中，利用實際觀察值與理論觀察值的差別估計效應量的大小，計算方法簡單易懂；但M-H方法統(tǒng)計效能更強一些，有時Peto法會造成效應量的有偏估計，特別是對于隊列研究及病例對照研究，兩類方法估計結(jié)果差別較大，此時將首選M-H法；而對于臨床對照試驗，特別是大規(guī)

15、模的臨床隨機對照研究，可選用Peto法。兩類方法對數(shù)據(jù)格式要求較高，每個原始研究都能提供四格表原始資料時，才能進行Meta分析，有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后，方能使用；不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應模型方法對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進行Meta分析時，首先要計算標準均數(shù)差值及其方差。當納入研究的計量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標準方式表達時，合并效應量可使用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）。這種合并結(jié)果有自然單位，易于理解。對于那些概念相同但測量尺度不同的結(jié)果變量，以及各研究結(jié)果變量高度不一致時，其合并效應量宜采用標準化均數(shù)差值（SMD），對這類結(jié)果解釋其意義時應慎重，對偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及

16、其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡單方法就是計算均數(shù)與標準差的比值，若該比值小于1.64，說明該資料為正偏態(tài)分布。單個研究的統(tǒng)計描述及標準化:仗二3H；，其中口;為第i個研究干預組的均數(shù)，腐為第i個研究對照組的均數(shù)。；為第洽研究的標準差，其計算公式為訂=計算標準均數(shù)差值及其95%的可信區(qū)間:叫，95%的可信區(qū)間為，其中Q遼叫皆異質(zhì)性檢驗：例4某系統(tǒng)評價作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了5個隨機對照研究，具體結(jié)果如表10。表7合并標準化均數(shù)差值計算過程及結(jié)果開究治療組對照組HiSi4Wnt曲sdi%v迪1135.04.7136.53.84.270.3562304.91.7506.12.

17、32.100.57133522.53.42524.910.77.910.30142012.51.472012.31.661.57-0.127115g6.50.7687f381.411.130.784合計1061165合并標準化均數(shù)差值為0.35,其95%的可信區(qū)間為-0.62-0.08,異質(zhì)性檢驗Q=3.65,P0.05,無統(tǒng)計學意義。圖3顯示利用RevMan對例4統(tǒng)計分析的結(jié)果：METAVIEV4.0Review:hypertensionFileDisplaySortStatisticsComparison:01effectOutcome:02indexTreatmerit匚ontrolER

18、:-:-:!:!:K:K-:vIllis:!:1135.00(4.70)136.50(3.30)-2304.90(1.70)506.10(；2.30)-33522.50(3.40)2524.90f10.70)-42012.S0(1.47)2012.30(1.66)-5S6.50(0.76)S7.3SC1.41-Total(95%CI)106116Chi-square3.S5(df=4)P;0.45Z=2.55P;Q.Q1II10-5Favourstreatment圖3RevMan軟件計算結(jié)果(2)隨機效應模型(DerSimonian-Laird法)由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析

19、的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究，并沒有反映小樣本研究對合并效應量的真實貢獻水平，對此固定效應模型并不能進行適當調(diào)整，需要借助隨機效應模型。合并效應量實際上是多個原始研究效應量的加權(quán)平均值，兩類模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同，固定效應模型以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重，而隨機效應模型是以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重?？梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類變量的隨機效應模型(randomeffectmodel)該法是由DerSimonian和Laird在1986年提出的，簡稱為D-L法，它是假設各原始研究的

20、效應量不盡相同，各研究間存在變異的條件下，以研究內(nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重，并以此計算多個原始研究效應量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以OR為例，具體的計算過程如下：表8四格表數(shù)據(jù)的計算過程方差權(quán)重權(quán)重InfOR)異丿毎個硏究所有研究匯總：0艮ORV】含計WL=松WilnOR,IMInQRi與固定效應模型相比，主要步驟完全相同，計算單個研究的效應量及其95%的可信區(qū)間，假設檢驗，計算合并效應量及其95%的可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計算研究間方差，研究T=血；遼間方差計算合并效應量及95%可信區(qū)間:兀叭In加“二咖加)OR合并!，95%的可信區(qū)間為exp(異質(zhì)性檢驗:

21、統(tǒng)計量為ZQi服從于自由度為n-1的x2分布，n為研究數(shù)目。以例3為例，Meta分析的隨機效應模型數(shù)據(jù)見表12。表95個心駅擾死恰療性隨機試驗硏究的結(jié)果研究方養(yǎng)權(quán)重權(quán)重也TOR3-,異質(zhì)性Qi10720.038-如0.07620.-680.04025.10.30430810.07513.40.04640-.800.020493-10.S2-0.148-50.03727.1-6.10Q.065合計0.76-141.1-38.120.642-結(jié)果：0R0.90；Q為exp(-38.12/141.1)=0.76,其95%的可信區(qū)間為0.65=0.642,P0.05,合計合計表明5個研究結(jié)果是同質(zhì)的；

22、又因Qk-1=6，使用隨機效應模型調(diào)整權(quán)重，重新進行分析，其=0合計中異質(zhì)校正因子:因為研究間不存在異質(zhì)性，隨機效應模型的結(jié)果與固定效應模型是完全相同的，OR合計為0.76，其95%的可信區(qū)間為0.65,0.90。Peto法以各研究內(nèi)方差的倒數(shù)為權(quán)重，而D-L法則以研究內(nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權(quán)重,所以異質(zhì)性不明顯時，兩種方法的結(jié)果類似，若存在較明顯的異質(zhì)性時，則選用后者。計量數(shù)據(jù)的隨機效應模型公式中的符號意義同上。單個研究效應量的標準化:（易-耳）罔禺產(chǎn)-1）彳+（先-1河1+龍計算合并效應量及95%可信區(qū)間:加楓平均差值匯欝誤中m則加權(quán)平均方差為；=工叫皆工闿-科異質(zhì)校正因子襯=（4疋/另

23、叫）（1+孑啓）當”皿;時,則校正后標準誤為:爲=-g瀘、當仍V焙時，貝標準誤為氐=旨訂屁,合并效應量務可信區(qū)間為：di.S6Sd異質(zhì)性檢驗*=/E：v=-l以例4為例，使用隨機效應模型，重新分析5個某降血脂藥物隨機對照研究，具體結(jié)果顯示見如表13。表10合并標準化均數(shù)差值計算過程及結(jié)果f隨機數(shù)應模型1研究治療組對照組s*dLw；ntxtsdi逐sd1135.04.7136.5Mg：4：270.3526230491.7506.12.32100.57&033522.53.42524.910.77.360.336042012.51.472012.31.66157-0.127405總6.50.768

24、731.411.130.7&16合計106llfi；=0.072?=0.092,因需巧斯以屛二況壓二屜陀弟二0.12，合并標準化均數(shù)差值為0.368,其95%的可信區(qū)間為0.1330.603，比固定效應模型計算所得的可信區(qū)間（0.095,0.615）的精度要高。綜上所述，模型的選擇依異質(zhì)性的大小而定，當異質(zhì)性較小且可以忽略時，直接選用固定效應模型，合并效應量；當異質(zhì)性較大時，則應選用隨機效應模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分t2,并作為權(quán)重調(diào)整因子納入分析，比固定效應模型估計結(jié)果的準確性要高一些。Meta分析中統(tǒng)計方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量

25、數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必要時還要進行敏感性分析。10. Meta分析targe十二blankhref二link8.htm注意事項皺為什么要進行系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評價的目的是什么？三、系統(tǒng)評價1. 系統(tǒng)評價的概念制作系統(tǒng)評價是從科學研究中尋找、評價和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評價遵循設計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機誤差（由機遇產(chǎn)生），減少其對科研質(zhì)量的影響，

26、實際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。隨機對照試驗的系統(tǒng)評價被認為是回答某種干預措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價的合理性已被大量文獻闡明。除了能夠減少偏倚，系統(tǒng)評價的優(yōu)點之一是使我們能夠應對急速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻，抓住重點，為我所用。系統(tǒng)評價從多個研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加，因而檢驗效能增加。這一點在單個研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時尤為重要。樣本含量的增加使效應值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計精確性的提高，從而使得隨機對照試驗的系統(tǒng)評價成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務人員、科研工作者以及政策制定者都可以應用系統(tǒng)評價有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供

27、證據(jù)。系統(tǒng)評價也可為研究計劃提供信息。全面的檢索、評價以及合成相關(guān)的研究文獻，并不是一定要供一個肯定的答案。在那些目前尚無充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中，系統(tǒng)評價可以進一步明確需要進行臨床研究的線索。另外，由于系統(tǒng)評價的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進行的某些新的然而不必要的研究項目。提供科研經(jīng)費的決策機構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評價證據(jù)證明必要性的臨床試驗計劃。2. 在哪里可以找到系統(tǒng)評價許多臨床醫(yī)學及口腔醫(yī)學雜志登載系統(tǒng)評價，不少電子數(shù)據(jù)庫如：MEDLNE和EMBASE等為系統(tǒng)評價制作了索引。但存在的問題是，由于其包含文章的類型眾多，諸如

28、臨床試驗、個案報導、普通綜述、信件等，使得通過瀏覽雜志或MEDLNE來尋找系統(tǒng)評價比較困難。較好的解決方法是檢索循證醫(yī)學圖書館CochraneLibrary。CochraneLibrary（CL）是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤（CD-ROM）或INTERNET形式發(fā)表的電子刊物，由英國牛津UpdateSoftware公司一年四期向全世界發(fā)行。CL被認為是全面收集臨床醫(yī)學各專業(yè)有關(guān)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的的數(shù)據(jù)庫，收錄了1948年以來全世界不同語種的1700多種期刊雜志人工手檢和對生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫全面機檢的數(shù)據(jù)，在其Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫(CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR)中，收集了各Cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作手冊指導下對各種健康干預