中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)課件

1、中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)及特殊(tsh)癲癇人群的診治策略第一頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)(chx)狀態(tài)第二頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)定義(dngy) 1964年：癲癇發(fā)作(fzu)持續(xù)足夠長的時(shí)間 或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài) 1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間 或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復(fù) 2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到基線第三頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇(d

2、inxin)發(fā)作持續(xù)時(shí)間Gastaut等通過對數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床(ln chun)觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期20秒，陣攣期30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間62秒（16-108秒）。Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。第四頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti)分類 全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti) -全面性強(qiáng)直陣攣癲癇

3、持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) -Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài) 第五頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷(zhndun)原則 患者有癲癇發(fā)作史，其他病史(bn sh)、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義 腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值第六頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)治療(zhlio)目的 盡快終止發(fā)作(fzu)，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作(fzu)； 保護(hù)腦神經(jīng)元

4、； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護(hù)心、肺功能。第七頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)治療(zhlio)原則 全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物 癲癇專業(yè)專家(zhunji)會(huì)診第八頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇(dinxin)持續(xù)狀態(tài)治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作(fzu)的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價(jià)第九頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)一般(ybn)措施 保持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心

5、臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖(xutng)、血鈣、凝血象、血?dú)夥治觥DEs血藥濃度監(jiān)測等第十頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)(chx)狀態(tài)治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療(zhlio) 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價(jià)第十一頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)10分鐘內(nèi)終止(zhngzh)發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，于15分鐘后

6、重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注(jn mi d zh)氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。第十二頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)10分鐘內(nèi)終止發(fā)作(fzu)的治療 苯巴

7、比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)(chngf)1次。極量每次250mg，每日500mg。 丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。第十三頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti)治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持(wich)治療 病因治療 治療中的評價(jià)第十四頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)超過10分鐘終止發(fā)作(fzu)的治療 請專科

8、醫(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)(chngf)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時(shí)請麻醉科協(xié)助治療 有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測第十五頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti)治療 一般(ybn)措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價(jià)第十六頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)維持(wich)治療 控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一

9、次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要(byo)時(shí)可鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥第十七頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)(chx)狀態(tài)治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過(chogu)10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價(jià)第十八頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)病因(bngyn)治療 確定(qudng)病因 進(jìn)行病因治療第十九頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhungti)治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過(chogu)10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治

10、療 病因治療 治療中的評價(jià)第二十頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)治療(zhlio)中的評價(jià) 多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療； 如患者臨床(ln chun)發(fā)作活動(dòng)停止，意識恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測； 如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止第二十一頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)全面(qunmin)強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范 明確診斷、建立通氣(tng q)道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉 條件允

11、許(ynx)時(shí)可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。10min30min60min第二十二頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)特殊癲癇人群的診治(zhnzh)策略第二十三頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)兒童癲癇-起病年齡(ninlng)特點(diǎn) 兒童(r tng)發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年

12、 嬰幼兒期是發(fā)病的第一個(gè)高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29.0%，7歲內(nèi)占82.2% 起病與年齡密切相關(guān)，多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性第二十四頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)兒童癲癇-病因及年齡(ninlng)特點(diǎn)新生兒期開始的癲癇 產(chǎn)傷、缺氧、顱內(nèi)出血 先天性腦發(fā)育畸形：半側(cè)巨腦、局灶性皮層(p cng)發(fā)育不良、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等 先天性代謝異常：高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機(jī)酸血癥、半乳糖血癥等2-6個(gè)月開始的癲癇 先天性代謝異常：苯丙酮尿癥、有機(jī)酸血癥等 產(chǎn)傷 先天性腦發(fā)育畸形 腦變性病7個(gè)月至3歲之間開始的癲癇 顱內(nèi)感染 先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常 腦變性病 產(chǎn)傷

13、特發(fā)性癲癇3歲以上至學(xué)齡期開始的癲癇 特發(fā)性癲癇 顱內(nèi)感染 腦腫瘤 腦變性病第二十五頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)兒童癲癇-發(fā)作(fzu)特點(diǎn)新生兒發(fā)作表現(xiàn)特殊，有其特有的發(fā)作形式分類新生兒和小嬰兒沒有典型失神發(fā)作，全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作少見痙攣發(fā)作主要見于2歲以內(nèi)(y ni)的嬰兒嬰幼兒缺乏很好的表達(dá)能力和反應(yīng)能力，部分性發(fā)作時(shí)缺乏先兆和感覺性發(fā)作的主訴，意識狀態(tài)有時(shí)不易判斷有些嬰兒的部分性發(fā)作缺少局灶性癥狀和體征，需依靠發(fā)作期錄像EEG確定發(fā)作類型典型失神發(fā)作主要見于學(xué)齡前至青少年期光敏性反應(yīng)和光敏性癲癇主要見于學(xué)齡期至青少年期第二十六頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)

14、狀態(tài)兒童癲癇-治療(zhlio)特點(diǎn) 按公斤體重計(jì)算給藥，并結(jié)合臨床療效和血藥濃度調(diào)整劑量 在藥物血濃度監(jiān)測下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量 注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，定期查肝功、血常規(guī)等，尤其應(yīng)注意丙戊酸在年齡小于2歲或有遺傳代謝病的兒童發(fā)生(fshng)肝損害的危險(xiǎn)性增加 兒童首次發(fā)作后是否開始抗癲癇藥治療需要考慮癲癇的病因、發(fā)作類型、癲癇綜合征等第二十七頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)兒童(r tng)癲癇-治療特點(diǎn) 選擇抗癲癇藥時(shí)，應(yīng)充分考慮到對患兒認(rèn)知功能的影響，必要時(shí)可更換藥物 多種發(fā)作類型，服藥時(shí)間應(yīng)較長；癲癇患兒伴腦性癱瘓、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)殘疾和（或）神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn)，屬于

15、癥狀性癲癇，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持(jinch)長時(shí)間服藥 有些兒童期特殊的癲癇性腦?。ㄈ鏦est綜合征等）除AEDs治療外，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、生酮飲食等小兒難治性癲癇的外科治療適應(yīng)證與成人基本相同，但應(yīng)注意兒童期腦發(fā)育的特點(diǎn)。如Rasmussen綜合征確診后，早期考慮手術(shù)第二十八頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性癲癇(dinxin)-避孕服用酶誘導(dǎo)型AEDs的癲癇女性(nxng)口服避孕藥失敗的幾率明顯增加 -卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、撲米酮、托吡酯服用酶誘導(dǎo)型AEDs患者建議使用避孕套或應(yīng)用注射型長效黃體酮緊急避孕：服用酶誘導(dǎo)型的AEDs的患者在使用左旋-18-甲基炔諾孕酮時(shí)，應(yīng)

16、該先服用1.5毫克，12小時(shí)再服750微克非酶誘導(dǎo)型的AEDs對口服避孕藥無影響 -苯二氮卓類、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加賓、丙戊酸、氨己烯酸第二十九頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性癲癇(dinxin)-孕前咨詢（一）癲癇女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作(fzu)、各種并發(fā)癥及后代畸形等方面的風(fēng)險(xiǎn)癲癇發(fā)作對孕婦及胎兒的影響 -15%-30%的癲癇女性在懷孕期間發(fā)作增多 -妊娠并發(fā)癥增加 -對胎兒的影響主要為圍產(chǎn)期胎兒合并癥和新生兒畸形率增加 -發(fā)作控制不佳對胎兒及自身的風(fēng)險(xiǎn)葉酸：應(yīng)該在孕前的前三個(gè)月每天服用50mg葉酸降低神經(jīng)管畸形維生素K -服用AEDs

17、癲癇女性所分娩的新生兒都應(yīng)該在出生后肌肉注射維生素K1mg -如果癲癇女性所分娩的新生兒有其他出血性疾病的危險(xiǎn)因素，孕婦應(yīng)該在妊娠的最后一個(gè)月每天口服維生素K10mg 第三十頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性(nxng)癲癇-孕前咨詢（二）AEDs對胎兒的影響 -服用單一AEDs的癲癇女性后代(hudi)畸形率增加23倍，服用多種AEDs后代的畸形率更高。目前尚無足夠的證據(jù)來評估新型AEDs（加巴噴丁、左乙拉西坦）的致畸性 -在準(zhǔn)備懷孕前，應(yīng)該回顧其治療史并告知其癲癇發(fā)作及AEDs對孕婦及胎兒的影響 -在受孕前癲癇發(fā)作已經(jīng)控制，且復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較低，在告知復(fù)發(fā)對孕婦及胎兒影響的前

18、提下，可考慮停藥后再懷孕 -在懷孕期間需要應(yīng)用AEDs控制發(fā)作，需與患者家屬充分交流發(fā)作及胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn) -懷孕期間應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型盡量選擇單一藥物低量治療，盡量避免多藥聯(lián)合治療 -如果患者已生育一個(gè)畸形兒，再次懷孕前應(yīng)該咨詢癲癇專科醫(yī)生第三十一頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性(nxng)癲癇-懷孕 孕婦需定期進(jìn)行產(chǎn)科檢查和就診癲癇?？漆t(yī)生根據(jù)臨床發(fā)作情況及時(shí)調(diào)整AEDs的劑量，盡量減少和避免發(fā)作，尤其是全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 如果妊娠期間發(fā)作控制不佳，要充分考慮到妊娠相關(guān)因素的影響，如劇烈嘔吐、依從性差等血藥濃度監(jiān)測主要用來觀察劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)和患者的依從性 妊娠16-20周

19、時(shí)應(yīng)該對胎兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲波檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在(cnzi)的畸形第三十二頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性(nxng)癲癇-分娩大部分癲癇產(chǎn)婦能正常分娩，但疼痛、壓力、過度換氣等因素都增加(zngji)了分娩期發(fā)作的危險(xiǎn)建議癲癇產(chǎn)婦在有癲癇診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的產(chǎn)科中心分娩分娩過程中及分娩后應(yīng)該按時(shí)、按量服用AEDs，如果不能及時(shí)口服AEDs，應(yīng)該通過其他途徑給與足量AEDs如果在妊娠后期出現(xiàn)頻繁全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作的時(shí)間延長，應(yīng)該考慮通過刮宮產(chǎn)提前結(jié)束妊娠在分娩過程中，一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)該盡快采取措施中止發(fā)作，可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射；如果發(fā)作持續(xù)，應(yīng)該按照癲

20、癇持續(xù)狀態(tài)處理；同時(shí)采取措施盡快結(jié)束分娩，并作好新生兒搶救準(zhǔn)備。第三十三頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)女性(nxng)癲癇-產(chǎn)后及哺乳建議告知產(chǎn)婦及其家屬保證母子安全的措施，以減少意外事故發(fā)生在分娩前作好哺育及照顧孩子的計(jì)劃(jhu)，尤其應(yīng)該充分考慮母子的安全及時(shí)調(diào)整患者分娩后的AEDs治療給予避孕的建議絕大多數(shù)AEDs可以通過乳汁分泌，乳汁中AEDs的濃度相對比較低，哺乳相對是安全的如果服用哺乳期禁用的抗癲癇藥（如卡馬西平、氨己烯酸等），建議不要哺乳AEDs劑量應(yīng)在常規(guī)劑量之內(nèi)，不可隨意加大劑量注意嬰兒的不良反應(yīng)，如易激惹、睡眠不良、體重減輕或鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無力、進(jìn)

21、食困難等現(xiàn)象第三十四頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)老年人癲癇(dinxin) 老年期發(fā)病(f bng)的癲癇 癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期第三十五頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)老年人癲癇(dinxin)-病因 腦血管疾病是老年期發(fā)病的癲癇最常見的病因，主要包括：腦梗死、腦出血(ch xi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)等 代謝或中毒性疾病，主要包括：酒精戒斷、低血糖、非酮性高血糖、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)紊亂、藥物相關(guān)性等 腦腫瘤，包括原發(fā)性腦腫瘤和腦部轉(zhuǎn)移瘤癡呆是老年人癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦外傷或腦部手術(shù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥第三十六頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)老年人癲癇-臨床(ln chun)特點(diǎn) 復(fù)雜部分性發(fā)作最常見，約占50% 全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作約占25% 簡單(jindn)部分性發(fā)作約占15% 10%-30%的患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至以持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀第三十七頁，共四十一頁。中國癲癇診療指南-癲癇持續(xù)狀態(tài)老年人癲癇(dinxin)-診斷老年期癲癇的診斷原則與青年人基本一致，但應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)： -病史：老年人智力(zh