導管相關性血流感染版指南

1、本指南是在2008年版指南的基礎上所進行的更新修訂，旨在用簡潔實用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）的預防提供建議。指南全文發(fā)布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，現(xiàn)將主要內容編譯如下。指南編寫由美國醫(yī)療機構流行病學學會（SHEA）發(fā)起，由SHEA、美國傳染病學會（IDSA）、美國醫(yī)院學會（AHA）、感染控制和流行病學專業(yè)學會（APIC）以及聯(lián)合委員會（TheJointCommission）組織各領域的專家學者共同完成。第一部分理論基礎與關注要點一、急重癥醫(yī)療機構患者出現(xiàn)CLABSIs的風險1.ICU（重癥

2、監(jiān)護病房）患者出現(xiàn)CLABSI的風險很高。原因包括多種導管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導管伴有相當大的風險（如帶導管導引器的肺動脈導管）。在緊急情況下，需要重復放置導管，而且常常需要長時間放置。2.非ICU人群：雖然在過去20年，主要關注ICU人群，但大多數(shù)的CLABSIs發(fā)生在ICU以外的住院部或門診患者。3.感染的預防和控制工作應涵蓋其他易感人群，如通過導管接受血液透析的患者，術中患者和腫瘤患者。4.除了中央靜脈導管（中心靜脈導管），外周動脈導管也有感染的風險。二、醫(yī)院獲得性CLABSI的后果1.增加住院時間。2.成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs，增加成本從3700美元至390

3、00美元不等）。三、發(fā)生CLABSI的獨立的危險因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.風險增加的相關因素1.1.導管插入術前的長期住院1.2.長時間放置導管1.3.插入位點出現(xiàn)大量微生物定植1.4.導管轉換器出現(xiàn)大量微生物定植1.5.頸內靜脈插管1.6.成人股動脈插管1.7.中性粒細胞減少癥1.8.早產兒（如，孕婦年齡較小）1.9.ICU病人護士比例較小1.10.全胃腸外營養(yǎng)1.11.不合格的導管護理（例如，過多的操作）1.12.輸注血液制品（兒童）2.與風險降低的相關因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米諾環(huán)素-利福平涂層的導管第二部分背景一如何檢測CLABSI一、CLABSIs

4、的定義和監(jiān)測方法1.使用一致的監(jiān)測方法和定義可以比較不同醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)。2.適當?shù)谋O(jiān)測方法學，請參閱國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN）手冊：病人安全的組合方案。包括血液標本采集，以及CLABSIs監(jiān)測定義。手冊相關章節(jié)為“在國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN）中識別醫(yī)療機構相關感染（HAI）”，“設備相關模塊，方法學”和“設備相關模塊：中央導管相關血流感染（CLABSI）”。二、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN定義的可信區(qū)間低于預期，這也會影響公共報告的可靠性。此外,NHSN對CLABSI監(jiān)測的定義不同于臨床上對于導管相關性血流感染的定義。第三部分背景如何預防CLABSI一、現(xiàn)有的指南和建議1.目前有一些政

5、府，公共衛(wèi)生，及專業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎的指南和/或預防CLABSI的措施。包括以下內容：1.1. 醫(yī)療機構感染控制措施建議委員會（HICPAC），疾病預防和控制中心1.2.醫(yī)療機構促進學會1.3.醫(yī)療機構研究和質量評價部門1.4.美國外科協(xié)會和臨床試驗委員會1.5.聯(lián)合委員會1.6.感染控制和流行病學專業(yè)學會1.7.輸液護士協(xié)會2.本文的建議集中在中心靜脈導管，除非另有說明。這些建議為2.1. 不根據(jù)導管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導管，和透析管）和2.2.可能不適用于其他血管內裝置預防血液相關感染。二、基礎設施的要求如下：1.感染預防和控制程序有足夠人手的來負責那些符合CLABS

6、I監(jiān)測定義的患者。2.信息技術可以收集和計算導管天數(shù)，作為計算CVC時的分母。信息系統(tǒng)所得的導管天應與手工方法進行驗證，誤差不大于±5%。3.足夠的資源提供適當?shù)慕逃团嘤枴?.足夠的實驗室支持，及時處理標本并報告結果。第四部分預防CLABSI策略的建議CLABSI的預防建議分為（1）所有醫(yī)院都應采用的基本做法或（2）當基本做法無法控制CLABSIs時，推薦住院病人所使用的特殊方法?；咀龇ń档虲LABSI風險的作用要明顯大于其可能的不良影響。使用特殊方法降低CLABSI風險時，必須考慮其不良后果。醫(yī)院要通過自身的努力，優(yōu)先提高預防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的監(jiān)測或其他

7、風險評估表明還有改善的空間，醫(yī)院應考慮采取一些或所有特定的預防方法。根據(jù)相關的數(shù)據(jù)、風險評估和具體的要求，這些方法可以運用在特定的地方，患者群體或不同的醫(yī)院。每一個預防感染的建議都有一個證據(jù)質量等級（見表1）。表1證據(jù)質量等級等級定義I高級有設計良好的實驗、臨床或流行病學研究支持；出現(xiàn)偏倚可能性很小II.中級有提示意義的臨床或流行病學研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III.低級由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持，尚無定論的情形，僅為專家共識下列的一些措施都集成在導管插入的“預防系列措施”中。（例如，B.2,3,6，7,和C.3）。眾多的研究已經(jīng)證明，在成人和兒童上使用這些系列

8、措施是有效的、可持續(xù)的以及符合成本效益的。對患者進行安全教育后，這些系列措施最有可能成功，而且其成功與否取決于不同措施的依從性。但是，最近的數(shù)據(jù)表明，不是所有的措施都是必需的。在導管插入后，一系列的措施可以保障導管的最佳護理。但是哪些措施是降低感染風險必不可少的還需要進一步研究。一、預防和監(jiān)測CLABSI的基本做法：對所有急癥醫(yī)院的建議1.插入之前1.1.評估CVC（中心靜脈導管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。1.2.對中心靜脈導管插入，護理相關的醫(yī)療人員要進行預防CLABSI的教育（證據(jù)等級：II）。（1）.包括導管的使用指征、適當?shù)膶Ч懿迦牒途S護、CLABSI

9、的風險與一般感染的預防策略。（2）.相關醫(yī)護人員在進行導管置入和維護前，都應完成預防CLABSI基本措施的教育課程，并進行定期培訓與能力評估。.在醫(yī)療專業(yè)人員進行獨立置入CVC前，要經(jīng)過一個認證過程，確保其具有獨立插入CVC的能力。（4）.當醫(yī)院在實踐中改變其輸液系統(tǒng)時，要對相關人員進行再教育（例如，當醫(yī)療機構引入無針連接器時，需要對護理工作進行升級，并對相關人員進行培訓）。.進行導管插入的模擬訓練。1.3.對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎上，每日進行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級：I）。（1）.氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預防性措施。2.非ICU患者進行洗必泰藥浴的作用

10、仍然未知。.2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應用于2個月以下的兒童。美國的一項調查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)新生兒加護病房（NICU），洗必泰已經(jīng)廣泛應用于這一年齡的導管插入?；谄咸烟撬崧燃憾ǎ–HG）的局部抗菌產品，食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）建議“在小于2個月的嬰兒中要小心使用，這些產品可能會造成刺激或化學燒傷?！泵绹鴥和饪茀f(xié)會建議使用CHG，但指出：“在早產兒或新生兒中使用氯己定也應該注意皮膚刺激和全身吸收的風險。”對于2個月以下兒童的關注在其它地方也引起了注意。48小時內極低出生體重兒對CHG的皮膚反應已有相關報道。然而，一項小規(guī)模的對至少7日齡兒童的新生兒試點

11、試驗中，雖然發(fā)生了皮膚吸收，但研究未發(fā)現(xiàn)嚴重的接觸性皮炎。最近的試驗針對體重±1500g的新生兒，但結果與上述不同。一些機構使用含有洗必泰的海綿敷料外敷CVC，以及清洗CVC的置入位點，這些措施可以降低這個年齡組的不良反應。供應商必須充分權衡CHG預防2個月以下兒童發(fā)生CLABSI潛在的利益和風險，還要認識到早產兒可能的不同風險。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個年齡使用。2.插入時2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC時要有一個操作規(guī)范，以確保操作符合感染預防規(guī)范（證據(jù)等級：II級）。（1）.堅持無菌操作。.建議列個操作步驟以確保導管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應有其他人

12、員在旁指導。.在進行CVC插入時，應該有其他具有相應資質的醫(yī)生，護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導，以確保操作的無菌。.上述操作中，醫(yī)護人員如果觀察到違反無菌原則的操作，有權終止操作。2.2.在導管插入之前，操作人員要進行手部清潔（證據(jù)等級：II）。（1）.用無水酒精產品或抗菌肥皂和水。.使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。2.3.在一定的條件下，肥胖患者應避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點（證據(jù)等級：I）。（1）.額外的因素可能會影響股靜脈導管患者出現(xiàn)CLABSI的風險。（2）.小兒可以在不進行全麻的情況下進行股靜脈置管，而且不增加感染的風險。.不同CVC短期穿刺點出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在

13、爭議。不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。.不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCs）,以此來減少CLABSI的風險。.ICU患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管出現(xiàn)感染的風險等同于鎖骨下靜脈或頸內靜脈。.大多數(shù)PICC引起的CLABSIs發(fā)生在非ICU患者。PICC相關性CLABSI的風險可能在ICU外是不同的。2.4.使用全套的靜脈穿刺和導管包（證據(jù)等級：II）。（1）.全套的靜脈穿刺和導管包包含所有必要的無菌導管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。2.5.使用超聲引導頸內靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。（1）.超聲引導

14、下頸內靜脈穿刺置管術減少了CLABSI以及CVC非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。2.6.在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護措施（證據(jù)等級：II）。（1）.使用最大限度的消毒隔離防護措施。.所有醫(yī)療人員在導管插入過程中都應穿戴面具，帽子，無菌手術衣，無菌手套。.病人應該在導管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。2.當用導管來交換導絲時，都應遵循這些措施。.一項針對外科病人的前瞻性隨機研究顯示最大限度的消毒隔離防護措施沒有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預可以降低感染的風險。2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）。（1）.在導管插入前，使用含有超過0.5%CHG的酒精洗必泰溶液

15、對穿刺部位進行消毒。.要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進行皮膚穿刺。3.插入后3.1.確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。（1）.觀測性研究表明，在ICU護理有中心靜脈導管患者時，護士和病人的比例至少為1到2。在ICU工作的護士流動性應該降到最低。3.2.在連接導管前，對導管的交換器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II）。（1）.在導管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應。2.為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。.監(jiān)測轉換器/連接器

16、/端口消毒，由于在標準操作下，大約有一半的導管組件會出現(xiàn)細菌定殖。3.3.撤去不必要的導管（證據(jù)等級：II）（1）.每天多次評估持續(xù)血管內通路的必要性。撤去非必需的導管。2.在中心靜脈導管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡單的和多方面的干預措施都可以有效地減少不必要的CVC使用。3.4.對于在成人和兒童中使用的非通道性中心靜脈導管，如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5-7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級：II）。（1）.在特定的新生兒重癥監(jiān)護病房，患兒應該減少換藥的頻率，以減少導管移位的風險。2.如果導管出口

17、處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結束。3.5.不用于輸注血液，血液制品或脂質的導管更換時間間隔不應超過96小時（證據(jù)等級：II）。a.導管更換的最佳時間間歇目前尚未解決。3.6.對血液透析導管穿刺位點使用抗菌軟膏（證據(jù)等級：I）。（1）.Polysporin“三聯(lián)”軟膏（如果可用）或聚維酮碘軟膏應該用于血液透析導管的穿刺點。如果這些藥物與插入的導管材料兼容。.某些制造商已經(jīng)明確軟膏中的二醇成分不應該用于聚氨酯導管。.莫匹羅星軟膏不宜應用于導管插入點，因為這會促進莫匹羅星耐藥的風險，以及有可能損害聚氨酯導管。3.7.在ICU和非ICU，都應檢測CLABSI（證據(jù)等級：I）。（1）.監(jiān)

18、測具體單位的CLABSI發(fā)生率（每1000導管日的CLABSIs），定期向醫(yī)生，護理領導，和醫(yī)院管理者報告。.將CLABSI的發(fā)生率與具體單位和國家的歷史數(shù)據(jù)相比較（比如，NHSN）。.對監(jiān)測進行監(jiān)督是必需的，以減少觀察者間的差異。（4）.在ICU病房外，監(jiān)測CLABSI需要額外的資源。在這些地方，電子監(jiān)視可以得到有效地運用。二、防止CLABSI特殊方法目前，有許多的特殊方法是可以使用的。在考慮執(zhí)行這些方法之前，應該對CLABSI風險進行評估，并考慮潛在的不良事件和成本。雖然CLABSI的發(fā)生率高于某單位的閾值時，采取一些基于技術的特殊措施是很合理的，但是我們也應該考慮到一些操作和行為的改變是否可以降低CLABSI的風險。這些特殊的方法適用于那些盡管已經(jīng)使用上述的基本措施，但CLABSI率仍然很高的特定醫(yī)院和患者。如果這些醫(yī)療機構無法到達一定的標準，不應該采取這些措施。1.在成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導管（證據(jù)等級：I）（1）.目前市場上消毒劑（如，洗必泰-磺胺嘧啶銀）浸漬以及抗菌藥物（如，二甲胺四環(huán)素利福平）浸漬的導管可以減少CLABSI風險。在下列情況下使用這些導管：.盡管已經(jīng)采取上述的基本措施，該機構的CLABSI率仍然高于預