靜脈血栓栓塞癥診治

1、靜脈血栓栓塞癥診治靜脈血栓栓塞癥診治大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科 VTEDVT PTE靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥同一疾病，不同階段同一疾病，不同階段VTE危險(xiǎn)因素幾乎涉及臨床所有科室危險(xiǎn)因素幾乎涉及臨床所有科室跨學(xué)科跨學(xué)科DVTmarker of PTEv 癥狀：v 患肢腫脹, 疼痛或壓痛v 行走后患肢易疲勞或腫脹加重v 皮膚色素沉著iceberg體征：體征：患肢周徑增粗（差值大于患肢周徑增粗（差值大于1cm） 測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 索狀物索狀物 沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛20%有癥狀DVTv 突發(fā)

2、呼吸困難/呼吸急促(90%)v恐懼恐懼 胸膜炎樣胸痛胸膜炎樣胸痛v心絞痛心絞痛 咯血咯血v暈厥暈厥 發(fā)熱發(fā)熱v低血壓低血壓v休克休克v心跳驟停心跳驟停v右心功能不全右心功能不全 PTEv冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、心絞痛、 心肌梗死心肌梗死v急性心包填塞急性心包填塞v主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層v其他原因的肺動(dòng)脈高壓、暈厥其他原因的肺動(dòng)脈高壓、暈厥鑒別診斷鑒別診斷v肺炎肺炎v其他原因的滲出性胸膜炎其他原因的滲出性胸膜炎v術(shù)后肺不張術(shù)后肺不張v自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v支氣管哮喘、支氣管哮喘、COPDv肋軟骨炎、肋骨骨折肋軟骨炎、肋骨骨折v高通氣狀態(tài)高通氣狀態(tài)鑒別診斷鑒別診斷v動(dòng)

3、脈血?dú)夥治鰒心電圖 臨床表現(xiàn)v胸部X線平片 臨床可能性評(píng)估v超聲心動(dòng)圖/下肢靜脈超聲v血漿D - 二聚體(D-dimer) 排除診斷價(jià)值v核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)v螺旋/電子束CTPA 確定診斷價(jià)值v磁共振成像（MRPA） v肺動(dòng)脈造影（PAA）PTE篩查手段和確診方法篩查手段和確診方法v低氧血癥低氧血癥v低碳酸血癥低碳酸血癥vP(A-a)O2增大增大血?dú)饨Y(jié)果正常(20%)不能完全排除PTEABGSIQIIITIII ，V1V4導(dǎo)T波倒置 III IIIV1V2V3V4ECG：右室負(fù)荷加重：右室負(fù)荷加重膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角鈍鈍楔形陰影楔形陰影肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段膨膨 隆隆心界擴(kuò)大心界

4、擴(kuò)大X-RAYv 作為確診手段作為確診手段: 大面積大面積PTE首選檢查首選檢查v 提供提供PTE的直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異?；芈暤闹苯诱飨螅悍蝿?dòng)脈腔內(nèi)異?；芈晇 提供提供PTE的間接征象的間接征象 右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣反流速度增快 估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高v鑒別診斷價(jià)值鑒別診斷價(jià)值 排除威脅生命的其他疾病 鑒別急性和慢性PTEUCGBUSD-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值具有重要的排除診斷價(jià)值v交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活；vDVT、PTE患

5、者全血存在患者全血存在Ddimer；v測(cè)定方法：測(cè)定方法： ELISA (500ug/L) 、定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)、乳膠實(shí)驗(yàn)定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)、乳膠實(shí)驗(yàn)v敏感性高，特異性低敏感性高，特異性低v正常正常/陰性陰性D-D + 臨床低度可能性臨床低度可能性,有有除外診斷價(jià)值除外診斷價(jià)值，v下列疾病異常升高下列疾病異常升高: 急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù)急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù)等等v D-D 升高，支持升高，支持VTE診斷，但沒(méi)有確診價(jià)值診斷，但沒(méi)有確診價(jià)值PTEv臨床表現(xiàn)為氣短和臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：膜樣

6、疼痛、咯血時(shí)： a.是否是否存在高度危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)因素 b.是否是否缺乏與與PTE同樣可能性的其它診斷同樣可能性的其它診斷vPTE臨床高度可能性：臨床高度可能性：a and bvPTE臨床中度可能性：臨床中度可能性：a or bvPTE臨床低度可能性：臨床低度可能性：neither簡(jiǎn)單而有效的判斷簡(jiǎn)單而有效的判斷PTEPTE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性PTE 確診檢查確診檢查vPTE: v臨床評(píng)估高度可能性臨床評(píng)估高度可能性v臨床評(píng)估中度可能性臨床評(píng)估中度可能性 + D-Dimer陽(yáng)性陽(yáng)性v核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋/電子束CTPA、 v磁共振成

7、像（MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PAA）Ventilation-Perfusion Scan: ventilationVentilation-Perfusion Scan: perfusion騎跨血栓騎跨血栓軌道征軌道征附壁充盈缺損附壁充盈缺損CTPACTVv敏感性為敏感性為75-100%，特異性為，特異性為95-100%v主要用于碘造影劑過(guò)敏的患者主要用于碘造影劑過(guò)敏的患者v常見的征象類似肺動(dòng)脈造影常見的征象類似肺動(dòng)脈造影v臨床價(jià)值臨床價(jià)值:評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)新、舊血栓新、舊血栓MRAv青年男性青年男性v反復(fù)意識(shí)喪失伴胸部悶痛反復(fù)意識(shí)喪失伴胸部悶痛5小時(shí)小時(shí)vP110次次/分，分，R25次次/分，分，Bp

8、110/70mmHg, 體重體重 110kgvCXR：雙肺紋理略強(qiáng)：雙肺紋理略強(qiáng)v腦腦CT: 正常正常vECG: T波改變波改變CASE 1急診室急診室CASE 1急診室急診室v反復(fù)意識(shí)喪失伴胸部悶痛反復(fù)意識(shí)喪失伴胸部悶痛8小時(shí)小時(shí)vP115次次/分，分，R26次次/分，分，Bp110/70mmHg, 體重體重 110kg v ABG: pH 7.469,PaCO2 21.7mmHg,PaO2 63.3mmHg(5L/min) vCK 173 U/ L , CK- MB 15.8g/ L , TpnI 1.13g/ LvECG：SIQIIITIII, V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rS型型,S波頓挫波頓挫vD-

9、D:升高升高v右心壓力負(fù)荷增加右心壓力負(fù)荷增加v室間隔偏向左室室間隔偏向左室v左室呈左室呈D型型v主肺動(dòng)脈主肺動(dòng)脈(28mm)v下腔靜脈下腔靜脈(23mm)v右心房右心房(5347mm)v右心室右心室(5135mm)v中度三尖瓣返流（中度三尖瓣返流（3.6m/s），估測(cè)肺動(dòng)脈），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓收縮壓67mmHg。 CASE 1急診室急診室CASE 1急診室急診室/呼吸科會(huì)診呼吸科會(huì)診P130次次/分，分，R25次次/分，分，Bp90/60mmHgCASE 2外科外科l64歲女性，左上葉肺腺癌切除歲女性，左上葉肺腺癌切除l術(shù)后術(shù)后1周，患者下床活動(dòng)后氣短，進(jìn)行性加重周，患者下床活動(dòng)后氣短，進(jìn)行

10、性加重l生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)l右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱lP2略亢進(jìn)略亢進(jìn)l下肢周徑下肢周徑 左左 45cm 33cm 右右 45cm 32cmlD-dimer 1865 g/L 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?低氧低碳酸血癥低氧低碳酸血癥 ECG ECG 右室負(fù)荷輕度增加右室負(fù)荷輕度增加CASE 2外科外科/呼吸科會(huì)診呼吸科會(huì)診CASE 2CASE 2v低分子肝素皮下注射抗凝：至少低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月月 終生終生 或腫瘤穩(wěn)定或腫瘤穩(wěn)定v序貫口服華法令抗凝：終生序貫口服華法令抗凝：終生 或腫瘤穩(wěn)定或腫瘤穩(wěn)定CASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科l26歲女性，中期妊娠歲

11、女性，中期妊娠 14+2Wl氣短氣短1周周l咳痰帶血絲咳痰帶血絲2天天l胸痛胸痛1天，無(wú)暈厥天，無(wú)暈厥lT 37 P 120次次/分分 R 24次次/分分 BP 120/90mmHgl 雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清，P2亢進(jìn)，亢進(jìn)， 下肢周徑下肢周徑 左左 37cm 30cm 右右 40cm 32cmlD-dimer 1999 g/L PH 7.477 PaOPH 7.477 PaO2 2 69.6mmHg69.6mmHg，PaCOPaCO2 229.2mmHg29.2mmHgCASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科/呼吸科會(huì)診呼吸科會(huì)診l下肢靜脈血管彩超下肢靜脈血管彩超 右髂外靜脈血栓形成右髂外靜脈血栓形成 右股

12、靜脈血栓形成前期？右股靜脈血栓形成前期？立即給予立即給予LMWH/UFH,同時(shí)行下肢血管超聲同時(shí)行下肢血管超聲CASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科/呼吸科會(huì)診呼吸科會(huì)診l 患者氣短進(jìn)行性加重，胸痛明顯患者氣短進(jìn)行性加重，胸痛明顯l 發(fā)熱，發(fā)熱，Tmax 40l R 30次次/分分 P 130次次/分分 BP 90/60mmHg 雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血 l D-dimer 3000 g/L 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篒型呼吸衰竭型呼吸衰竭CASE 3呼吸科呼吸科CASE 3CASE 3v普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝v低分子肝素皮下注

13、射抗凝低分子肝素皮下注射抗凝總結(jié)總結(jié)vVTE=DVT（marker）+PTEv篩查手段：心電圖、血?dú)夥治?、胸片、篩查手段：心電圖、血?dú)夥治?、胸片?心臟超聲心臟超聲/下肢血管超聲、下肢血管超聲、D-二聚體二聚體v 臨床可能性評(píng)估臨床可能性評(píng)估：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)篩查手段篩查手段v 確診方法：確診方法：V/Q掃描、掃描、CT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影+CT靜脈造影、靜脈造影、 MR肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影總結(jié)總結(jié)v臨床表現(xiàn)為氣短和臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：痛、咯血時(shí)： a.是否是否存在高度危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)因素 b.是否是否缺乏與與PTE同樣可能性的其它診斷同樣可能性的其它診斷vPTE臨床高度可能性：臨床高度可能性： a and bCTP