《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(2021)》要點(diǎn)(全文)

1、老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）要點(diǎn)心力衰竭（心衰）是由于心室功能不全引起的臨床綜合征,導(dǎo)致患者活動耐力下降和反復(fù)住院,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,是老年人死亡的主要原因。近年來心衰治療領(lǐng)域取得了較大進(jìn)展,但老年患者患病率、死亡率和再住院率仍居高不下。一、概述和流行病學(xué)（一）概述心衰是指各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常改變,導(dǎo)致心室射血和（或）充盈功能障礙,從而引起以疲乏無力、呼吸困難和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征。慢性心衰是指持續(xù)存在的心衰狀態(tài),可穩(wěn)定、惡化或出現(xiàn)失代償。老年慢性心衰患者較成年人更多因心功能反復(fù)惡化或急性失代償而入院,從而加速

2、心衰進(jìn)程。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不同，慢性心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)降低中間值心衰（HFmrEF）。與HFrEF相比HFpEF在老年心衰中占有更大比例。（二）流行病學(xué)老年人心衰發(fā)病率急劇增長與衰老、高血壓、冠心病、糖尿病等增加及醫(yī)療水平提高使患者生存期延長有關(guān)。近年來,我國總體心衰住院死亡率呈現(xiàn)下降趨勢,但同期老年心衰患者病死率較成年患者明顯升高，我國人口老齡化趨勢加劇,且心血管病及其危險因素仍在增加,預(yù)計未來老年人心衰患病率將繼續(xù)攀升。二、發(fā)病原因（一）病因老年心衰的病因主要包括心肌病變、心臟負(fù)荷過重、心臟瓣膜病及結(jié)構(gòu)異常、心律失

3、常等四類原因,常見疾病有冠心病、高血壓、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房顫動等。退行性心瓣膜病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、心肌淀粉樣變性等老年特有的心臟改變也是老年心衰的重要病因。（二）誘因誘發(fā)老年心衰的原因更為廣泛,常見誘因包括：感染、急性心肌缺血、快速或緩慢心律失常、血壓波動、鈉鹽攝入過多、輸液輸血過快和（或）過多、情緒激動及藥物（如抑制心肌收縮力的藥物和引起水鈉潴留的藥物）等。（三）共病老年心衰患者常并存多種慢性疾病，如COPD、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、貧血等。三、臨床特點(diǎn)和診斷評估（一）臨床特點(diǎn)1.癥狀隱匿：2. 體征不典型：3. 多伴有老年綜合征：4. 多病共存：（二）輔助檢查1.

4、常規(guī)檢查2. 特殊檢查（三）診斷1. HFrEF的診斷：有心衰癥狀或體征，且LVEF50%o（四）鑒別診斷老年心衰臨床表現(xiàn)不典型,因此對有呼吸困難、周圍水腫、不明原因疲乏無力、運(yùn)動耐力下降、食欲減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等患者要考慮有無心衰可能，應(yīng)注意與如下肺部病變?nèi)鏑OPD、肺間質(zhì)纖維化、原發(fā)性肺動脈高壓、非血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重貧血、慢性腎病、肝硬化、靜脈功能不全、淋巴水腫和藥物不良反應(yīng)等鑒別。（五）老年心衰患者伴其他綜合征常見老年綜合征及其評估簡述如下。1. 老年生活能力評估：2. 衰弱：3. 癡呆與認(rèn)知障礙：4. 抑郁：5.營養(yǎng)不良：6.多重用藥：四、治療與綜合管理（一）治療目標(biāo)與原則

5、治療目標(biāo)以緩解癥狀、改善運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥和再住院率及降低死亡率。治療應(yīng)遵循個體化原則,動態(tài)評估患者伴隨疾病的變化及相應(yīng)合并用藥的調(diào)整情況;定期監(jiān)測和評估患者認(rèn)知和肝腎功能及電解質(zhì),藥物選擇及輔助裝置使用應(yīng)權(quán)衡利弊,及時調(diào)整治療方案。（二）老年慢性心衰的藥物治療1. 老年慢性心衰的治療藥物(1)利尿劑：是目前唯一充分緩解體液潴留的藥物,是心衰治療的基石之首選袢利尿劑,最常用呋塞米,噻嗪類利尿劑適應(yīng)于伴輕度液體潴留的高血壓患者,但痛風(fēng)為禁忌證。利尿劑應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量至尿量增加,密切觀察患者癥狀、監(jiān)測尿量及體重變化,根據(jù)情況及時調(diào)整劑量。新型排水利尿劑：血管加壓素V受體

6、拮抗劑托伐普坦。腎素-血管緊張素(RAS)受體拮抗劑：RAS受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可降低老年患者心衰惡化再住院率和死亡率,適用有癥狀的HFrEF患者,如無禁忌證推薦初始小劑量應(yīng)用ACEI。對ACEI不耐受的HFrEF患者，推薦使用ARB。(3)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI):ARNI是一類作用于RAAS和腦啡肽酶的藥物,其代表藥物為沙庫巴曲纈沙坦。目前指南對能夠耐受ACEI或ARB的NYHA或級及HFrEF患者優(yōu)先推薦使用ARNI,以進(jìn)一步降低發(fā)病率及死亡率。與ACEI類藥物(如依那普利)相比,ARNI可進(jìn)一步降低急性心衰穩(wěn)定后

7、患者NT-proBNP的水平,并提高所有年齡患者(包括75歲人群)的生存率。(4)P受體阻滯劑：一線心衰治療藥物，老年心衰患者獲益明確。所有有HFrEF癥狀患者,如無禁忌證推薦使用B受體阻滯劑(比索洛爾、卡維地洛或持續(xù)釋放的琥珀酸美托洛爾)以降低發(fā)病率和病死率。對有液體潴留患者可聯(lián)合利尿劑。合并COPD和前列腺增生患者應(yīng)選擇高選擇性口受體阻滯劑。為避免心動過緩和低血壓,治療應(yīng)從最低推薦劑量開始。(5) 醛固酮受體拮抗劑(MRA):MRA可降低老年心衰患者死亡率。對應(yīng)用ACEI和B受體阻滯劑后依然有癥狀的中至重度老年心衰患者(NYHA級)，心肌梗死后LVEF40%有癥狀或合并糖尿病患者推薦使用螺

8、內(nèi)酯(20mg/d)或依普利酮(2550mg/d)等MRA。(6) 洋地黃類藥物:洋地黃類藥物可降低老年患者心衰惡化再住院率,適用于標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有心衰癥狀的HFrEF患者。尤其是伴快速心室率的心房顫動患者。鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑：SGLT-2抑制劑可增加腎小管中葡萄糖排泄,且具有利尿、降壓作用，是治療心衰的新型藥物。SGLT-2抑制劑可有效降低心衰患者死亡率，適用于NYHA級成年HFrEF患者。使用過程應(yīng)監(jiān)測患者血壓、血糖及腎功能,避免出現(xiàn)低血壓、酮癥酸中毒、腎功能損傷等不良反應(yīng)。(8)伊伐布雷定：對NYHA級,LVEF70次/min慢性心衰患者,應(yīng)考慮使用伊伐布雷定。(9

9、)其他藥物：2. 老年慢性HFrEF的藥物治療：3. 老年HFpEF的藥物治療：目前針對老年HFpEF患者的臨床試驗(yàn)有限,治療心衰的傳統(tǒng)藥物未能證實(shí)可降低HFpEF的發(fā)病率和死亡率。對老年HFpEF的治療主要是積極的并發(fā)癥管理、優(yōu)化血壓控制和容量狀態(tài)。(三) 非藥物治療1. 加強(qiáng)健康教育與自我管理：2. 改善睡眠障礙：3. 器械治療：包括以下幾項(xiàng)。(1)機(jī)械通氣：(2)超濾及腎臟替代治療：(3)體外反搏：(4)機(jī)械循環(huán)輔助裝置：4.運(yùn)動康復(fù)：提高運(yùn)動耐量是維持老年人獨(dú)立生活能力的重要方法,合理的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量,改善預(yù)后。推薦NYHA心功能級

10、的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)進(jìn)行合理的有氧運(yùn)動。(四) 老年心衰的共病管理1.高血壓：是老年慢性心衰最常見的病因,血壓波動是心衰加重和惡化的主要誘因之一。積極降壓治療可降低心衰的發(fā)病率、預(yù)防或延緩心衰的進(jìn)程。合并心衰的高血壓患者推薦首選ARNI、RAAS阻滯劑(ACEI/ARB)和B受體阻滯劑控制血壓，如血壓控制不理想，可聯(lián)用利尿劑、氨氯地平或非洛地平,建議將血壓控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考慮130/80mmHg以下。2. 心房顫動：治療上應(yīng)積極尋找可糾正的誘因(電解質(zhì)紊亂、高血壓、感染、缺氧、甲狀腺功能異常等）,治療原發(fā)病，依據(jù)CHA2S2-VAS評估腦栓塞風(fēng)

11、險，依據(jù)HES-BLED評估出血風(fēng)險,個體化制定診療方案,包括抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。3.糖尿?。禾悄虿∈切乃サ莫?dú)立危險因素。SGLT2抑制劑可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院風(fēng)險，尤其是對于A65歲人群獲益更大。4. 認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、譫妄：80歲以上的心衰患者中約1/3合并認(rèn)知功能障礙。譫妄在老年心衰患者中更常見,其與老年患者死亡風(fēng)險、住院周期相關(guān)。5. 貧血：鐵缺乏為貧血最常見的原因。無論心衰患者LVEF是否降低,如血紅蛋白140g/L均應(yīng)檢查鐵缺乏情況。對NYHA級心衰合并鐵缺乏患者可考慮靜脈鐵劑治療。6. 衰弱：心衰再住院及老年人活動受限又可加重衰弱。應(yīng)及時評估和制定個體化治療方案。