基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)教案

1、基本公共衛(wèi)生培訓(xùn)教案居民建檔完成年度目標(biāo)：各村建檔率達(dá)村總?cè)丝诘?5額上，完善歷史檔案的補(bǔ)充與更新，加快新建檔案進(jìn)度，方式：入戶(hù)或門(mén)診建檔，數(shù)據(jù)要真實(shí)可靠，具備邏輯性，提高建檔質(zhì)量，妥善保存檔案，及時(shí)更新和建立完整建檔臺(tái)賬【服務(wù)對(duì)象】轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。健康教育一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容1-宣傳普及中國(guó)公民健康素養(yǎng)一一基本知識(shí)與技能（試行）»O配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。2、對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、06歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康

2、教育。3、開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依?lài)、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。4、開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。5、開(kāi)展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育。6、開(kāi)展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處珞、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。7、宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。(二)服務(wù)形式及要求1、提供健康教育資料(1)發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁(yè)、健康教育處方和健康手冊(cè)等。放珞在村衛(wèi)生室、

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的候診區(qū)、診室、咨詢(xún)臺(tái)等處。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。(2)播放音像資料音像資料包括錄像帶、VCDDV詹視聽(tīng)傳播資料，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放。每年播放音像資料不少于6種。2、設(shè)珞健康教育宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)珞在機(jī)構(gòu)的戶(hù)外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位珞，宣傳欄中心位珞距地面1.51.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。3.開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)利

4、用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，開(kāi)展健康咨詢(xún)活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開(kāi)展9次公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)。4、舉辦健康知識(shí)講座定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，村衛(wèi)生室每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座。5、開(kāi)展個(gè)體化健康教育村衛(wèi)生室在提供門(mén)診醫(yī)療、上門(mén)訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民二、服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人

5、提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括空腹血糖、和B超，心電圖檢測(cè)c（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2、對(duì)體

6、檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。三、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派由所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供

7、養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)四、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X100%。（二）健康體檢表完整率=抽查填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)x100%。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓A140mmHg和（或）舒張壓A90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨

8、訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如由現(xiàn)收縮壓A180mmH和（或）舍?張壓110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)

9、上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。(5)了解患者服藥情況。(三)分類(lèi)干預(yù)(1)對(duì)血壓控制滿意(收縮壓140且舒張壓90mmHg、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。(2)對(duì)第一次由現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓A140mmHg(或)舒張壓n90mmHg或由現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對(duì)連續(xù)兩次由現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及由現(xiàn)新的并

10、發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者由現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。(四)健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室

11、、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型

12、糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如由現(xiàn)血糖A16.7mmol/L或血糖w3.9mmol/L;收縮壓A180mmH#口/或舒張壓n110mmHg有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、由汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如

13、視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。(三)分類(lèi)干預(yù)(1)對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2)對(duì)第一次由現(xiàn)空腹血糖控制不滿

14、意(空腹血糖值>7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對(duì)連續(xù)兩次由現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及由現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者由現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。(四)健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部

15、、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健

16、康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率二年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X100%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)X100%。重性精神疾病

17、患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢(xún)問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合以下15級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯