2020版美國痛風(fēng)指南解讀

1、2020版美國痛風(fēng)指南解讀2020年5月，最新版美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南因推薦內(nèi)容變化 較大，一經(jīng)發(fā)布引發(fā)了廣泛熱議。醫(yī)脈通內(nèi)分泌科于第一時(shí)間對指南的 推薦部分進(jìn)行了編譯分享，很多老師留言發(fā)表了自己的看法。本文中， 余金泉老師對指南中的幾個(gè)重要推薦變化進(jìn)行了解讀，小編進(jìn)行了整理 與各位老師分享，供大家參考。American ColleglyRheumatology2019年11月，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR ）學(xué)術(shù)年會上發(fā)布了 2020版ACR 痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案），筆者也在第一時(shí)間撰文進(jìn)行了分享，2020 年 5 月，2020 版 ACR 指南正式在 Arthritis Care &

2、; Resed/r/?刊發(fā)， 目前已有不少分享。Arthritis Care & ResearchV'd. Q Ma G, Manch 2020. ppl-17OO 1O.10O2/acr.241«J© 2020. AmencjnCoitexe of RhemndyACR GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF GOUY2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of GoutJohn D. FitzGerald? Nicola Dalbeth/Ted

3、Miku Is,4Romina Brignardello-Petersen/ Gordon Guyacc/A. M. Abeles/' 1 Allan C. Gelber,6' Leslie R. Harrold/ Dinesh Khanna/Charles King,9 Gerald Levy20Caryn Lib bey, 1 David Mount, z Michael H Pillinger?1 Ann Rosenthal,'3 Jasvinder A. SinghJ41James Edward Sims,15 Benjamin J. Smith/6 C Nei

4、l S. Wenger,17 Sangmee Sharon Bae.,7C Abhijeet DanveJ6Puja P. Khanna.9 Seoyoung C. Klm,w< Aleksander Lenert/1 Samuel Poon.22 Anila Qasim,4 Shiv T. Sahra戶Tarun Sudhir Kumar Sharma?4 Michael Toprover? Marat Turgunbaev Linan Zeng.4 Mary Ann Zhang,200 Amy S. Turner and Tuhina Neogi11 O前面看到了不少對新指南的解讀，

5、同樣有不少同行認(rèn)為有翻天覆地的變 化，實(shí)則不然。新版指南或許有些做法與過往推薦有了修訂，但實(shí)在談 不上“翻天覆地”，而且不少推薦，筆者竊以為更重要的不是知其然，而 是知其所以然重要的不是指南怎么推薦，而是搞清楚指南推薦背后的邏輯，這樣臨床上決策時(shí)才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益 的治療。痛風(fēng)降尿酸治療的指征以下三點(diǎn)為中高證據(jù)強(qiáng)推薦的指征（板上釘釘沒錯(cuò)了?。篈X1處皮下痛風(fēng)石；A有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的影像學(xué)破壞；A頻繁發(fā)作（22次/年）的痛風(fēng)。中等證據(jù)弱推薦：以往曾發(fā)作一次以上痛風(fēng)，但屬于非頻繁發(fā)作（ 2次/年）。而對于首次發(fā)作的痛風(fēng)患者，除了以下三種情況弱推薦應(yīng)考慮降尿酸治 療：慢性

6、腎臟病CKD3期以上;血尿酸之9mg/dL （ 540pmol/L ）;存在 泌尿系結(jié)石。不符合以上三種情況的首次發(fā)作患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎推薦開始 降尿酸治療。筆者注解1:中國指南推薦無癥狀高尿酸血癥降尿酸治療的指征為：血尿酸水平2540 |jmol/L或2480|jmol/L ,且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、 糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能 損害（“KD2期）。中國指南的出發(fā)點(diǎn)是基于高尿酸血癥的危害，而ACR的指征持反對意 見，則主要基于目前無高質(zhì)量證據(jù)支持無癥狀高尿酸血癥長期降尿酸治 療獲益超過治療費(fèi)用以及大量的患者發(fā)展成痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)并不高，這與歐 洲EU

7、LAR的推薦意見是一致的。個(gè)人更傾向于ACR關(guān)于無癥狀高尿酸血癥的治療指征把握，但在充分告 知及權(quán)衡利弊的前提下，外部證據(jù)+醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)+患者意愿，最終做出的治 療選擇沒有絕對對錯(cuò)之分。2降尿酸藥物的選擇新版指南推薦別噪醇作為降尿酸治療的首選一線藥物，包括在中、重度 CKD患者中（CKD>3 ）。指南推薦的出發(fā)點(diǎn)主要考慮到適當(dāng)劑量（通常 所需劑量> 300 mg/d , FDA批準(zhǔn)的最大劑量800 mg/d ）的療效,耐 受性，安全性和更低的花費(fèi)。筆者注解2:基于國內(nèi)別瞟醇和非布司他治療成本差異不大，且從安全性上，漢族人 群HLA-B*5801基因攜帶率高（攜帶HLA-B*5801基因

8、者使用別瞟醇用 藥風(fēng)險(xiǎn)大），同樣建議在充分告知及權(quán)衡利弊的前提下，外部證據(jù)+醫(yī) 生經(jīng)驗(yàn)+患者意愿，選擇使用別噤醇或非布司他沒有絕對對錯(cuò)之分。3降尿酸治療開始的時(shí)機(jī)痛風(fēng)急性發(fā)作患者一旦決策降尿酸治療，新版指南有條件推薦立即開始 降尿酸治療，而無需等待痛風(fēng)發(fā)作緩解。這一點(diǎn)推薦與過往的推薦確實(shí) 是大不相同的。該推薦主要基于依從性考量，有限證據(jù)提示急性期開始降尿酸治療不會 增加急性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重性?？赡艽嬖谝恍┗颊咭蛩鼗蚱?，可 以合理地延遲至痛風(fēng)急性發(fā)作緩解再開始降尿酸治療。4降尿酸治療的療程相對于停藥，新版指南有條件推薦無限期使用降尿酸治療藥物。筆者注解3 :不少同行認(rèn)為這是顛覆性的，從指南

9、層面定調(diào)了痛風(fēng)應(yīng)該無期限降尿酸 治療，實(shí)則非也。國際指南都是從來都說痛風(fēng)需要長期控制達(dá)標(biāo)的，所 謂不需要無期限治療，無非是患者的一廂情愿以及部分醫(yī)生在患者美好 愿景下的認(rèn)識偏倚罷了。6非布司他的心血管安全性有條件推薦，對于伴有心血管疾病史或新發(fā)心血管疾病事件且正在使用 非布司他的患者，可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他降尿酸治療藥物 （中等證據(jù)弱推薦）。筆者注解4:2019年ACR年會指南草案發(fā)布時(shí)，講到這一點(diǎn),演講者專門用幾頁 slides進(jìn)行了講解，關(guān)于非布司他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的推薦，主要基于 CARES研究，但是CARES研究設(shè)計(jì)及結(jié)果本身,存在較多備受爭議之 處，所以需要科學(xué)看待。同時(shí)演講者也提到，選擇非布司他治療的患者， 往往是使用別瞟醇效果不佳者，并沒有太多其他可以選擇替代治療方案。對非布司他心血管安全性的解讀，筆者認(rèn)為對于有心血管高危因素的人 群，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮選擇非布司他，應(yīng)該充分評估心血管安全性。但CARES 研究并不涉及其他無高危因素的痛風(fēng)患者，大多數(shù)痛風(fēng)患者是可以在非 布司他的治療的治療中獲益的。促尿酸排泄藥物相關(guān) 對于考慮使