缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)

1、THANKS！缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)n心房顫動(dòng) (atrial fibrillation，AF) 是一種常見(jiàn)的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF 患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國(guó)家總體人群中 AF 患病率為 1% -2%，在 80 歲以上人群中高達(dá) 5% - 15%。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，普通人群 AF 總患病率為 0.65%，80 歲以上人群為 7. 5%，以此估算我國(guó) AF 患者至少超過(guò) 400 萬(wàn)。nAF 是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú) AF 者的 5 倍。而且，陣發(fā)性 AF 與持續(xù)性或永

2、久性 AF 導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。AF 患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無(wú) AF 者。AF 所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主。n本共識(shí)著重討論缺血性卒中TIA 患者合并 AF 的篩查和二級(jí)預(yù)防策略。背景介紹一、我國(guó)缺血性卒中合并 AF 的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀二、缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的篩查三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二級(jí)預(yù)防抗栓治療四、AF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容一、我國(guó)缺血性卒中合并 AF 的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀n2010 年發(fā)表的一項(xiàng)我國(guó)多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的比例僅為 4.7%(108/2 28

3、3) ，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記 (Chinese National Stroke Registry，CNSR) 研究結(jié)果顯示缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的比例為 11. 3%，明顯低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果 (25% -28%) 和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道(16.5%)。n雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強(qiáng)烈提示我國(guó)大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國(guó)外數(shù)個(gè)研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性 AF 的比例為 6% - 10%，而我國(guó)還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性 AF 發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀，這在老年患者中尤為常見(jiàn)，故診斷相對(duì)困難，推測(cè)對(duì)其漏診是我國(guó)缺血性卒中合并 AF

4、 診斷率偏低的重要原因。n同樣，在缺血性卒中合并 AF 患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀。CNSR 資料顯示，在 1297 例缺血性卒中合并非瓣膜病 AF 患者中，接受口服抗凝劑治療的僅為 14%，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與之相應(yīng)的患者 1 年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達(dá) 32% 和 34%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。n專家共識(shí)意見(jiàn)一：AF，包括陣發(fā)性 AF，是缺血性卒中TIA 的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中 /TIA 患者的 AF 篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。二、缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的篩查篩查范圍 缺血性卒中TIA 患者合并持續(xù)性或永

5、久性 AF 的診斷不難，但陣發(fā)性 AF 的診斷有一定困難，應(yīng)高度重視。當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：n(1) 起病急驟、高齡、卒中嚴(yán)重者（年齡70 歲，NIHSS評(píng)分10 分）；n(2) 不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)（前、后循環(huán)同時(shí)梗死或雙側(cè)）和時(shí)間多發(fā)；n(3) 梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；n(4) 其他系統(tǒng)性栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler 結(jié)節(jié)、藍(lán)趾綜合征）；n(5) 大腦中動(dòng)脈高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；n(6) 閉塞大血管快速再通。對(duì)高度疑似者，應(yīng)考慮存在陣發(fā)性 AF 的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞證據(jù)時(shí)。二、缺血性卒

6、中 /TIA 患者合并 AF 的篩查n（一）病史詢問(wèn)及體格檢查n（二）心電檢查n（三）評(píng)分法篩查缺血性卒中TIA 合并 AF二、缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的篩查n（一）病史詢問(wèn)及體格檢查n對(duì)所有缺血性卒中 /TIA 患者，均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，初步確定有無(wú)陣發(fā)性心悸，應(yīng)常規(guī)檢查心律，發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。但單純病史及體格檢查難以辨別心律失常種類，極易漏診陣發(fā)性 AF。二、缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的篩查n（二）心電檢查n各種心電檢查均可用于確診 AF。目前常用方法包括普通 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、24 h 或延長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter) 監(jiān)測(cè)。n一項(xiàng)納入 5 項(xiàng)

7、研究共 588 例缺血性卒中患者的系統(tǒng)分析顯示，24 h Holter 心電監(jiān)測(cè)在無(wú) AF 史且基線心電檢測(cè)正常的缺血性卒中患者中發(fā)現(xiàn) 4.6% 有新發(fā) AF。現(xiàn)行指南推薦對(duì)不明原因的缺血性卒中TIA 患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 24 h Holter 心電監(jiān)測(cè)。n延長(zhǎng)的 Holter 心電監(jiān)測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)陣發(fā)性 AF 的檢出率。多項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于隱源性缺血性卒中 /TIA 患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn) AF，則 30 d Holter 心電監(jiān)測(cè)可在約 10% - 20% 患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性 AF。二、缺血性卒中 /TIA 患者合并 AF 的篩查n（三）評(píng)分法篩查缺

8、血性卒中TIA 合并 AFn最新發(fā)表的納入 32 項(xiàng)研究共 5 038 例缺血性卒中TIA 患者的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)總體上 11. 5% 患者有新發(fā) AF，其中在未經(jīng)選擇患者中新發(fā) AF 僅 6.2%，而經(jīng)選擇患者中（如隱源性缺血性卒中、AF 粗篩等）新發(fā) AF 比例高達(dá) 15. 9%。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和依從性角度看，通過(guò)評(píng)分法確定一些可能合并 AF 的高?；颊撸M(jìn)而對(duì)其進(jìn)行 AF 篩查有重要意義。2009 年由 Suissa 等提出，STAF5 分診斷 AF 的敏感性和特異性分別為 89% 和 88%，我國(guó)一項(xiàng) 219 例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) STAF5 分篩查 AF 的敏感性和特異性分別為

9、97% 和 71%，提示 STAF 也適合中國(guó)患者。LADS 評(píng)分4 分對(duì) AF 篩查的敏感性為 85. 5%，特異性為 53. 1%n專家共識(shí)意見(jiàn)二：對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中 /TIA 患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì) AF 的病史詢問(wèn)、體格檢查和 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)），并盡可能開(kāi)展至少 24 h 的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。n專家共識(shí)意見(jiàn)三：對(duì)不明原因的缺血性卒中TIA 患者，或疑似心源性卒中而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦 24 h Holter 心電監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。n專家共識(shí)意見(jiàn)四：對(duì) STAF5 分的缺血性卒中（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)），或 LADS 評(píng)分4 分

10、（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）的缺血性卒中 /TIA 患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測(cè)手段，包括 24 h Holter 心電監(jiān)測(cè)、延長(zhǎng)的 Holter 心電監(jiān)測(cè)或重復(fù)多次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的 AF。篩查意見(jiàn)三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二級(jí)預(yù)防抗栓治療n華法林n抗血小板藥物n新型口服抗凝藥三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二級(jí)預(yù)防抗栓治療三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二級(jí)預(yù)防抗栓治療n華法林對(duì)預(yù)防 AF 患者缺血性卒中初發(fā)和再發(fā)的作用毋庸置疑 ， 與 安 慰 劑 相 比 ， 調(diào) 整 劑 量 國(guó) 際 標(biāo) 準(zhǔn) 化 比 值

11、( international normalized ratio，INR) 為 2.0-3.0的華法林治療可使 AF 患者卒中再發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（relative risk，RR）下降 67%。n各國(guó)指南一致高度推薦對(duì)已發(fā)生過(guò) TIA 或缺血性卒中的 AF 患者選擇口服華法林治療，但不推薦同時(shí)合用阿司匹林等抗血小板藥物，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二級(jí)預(yù)防抗栓治療n華法林治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。AF 患者應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè) INR，及時(shí)調(diào)整華法林劑量。nINR

12、 監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。一般在華法林用藥初始，應(yīng)每 3-5 天檢測(cè) 1 次，當(dāng) INR 達(dá)到目標(biāo)值，華法林劑量相對(duì)固定后，可每月檢測(cè) 1 次。如患者合用可能影響華法林作用的其他藥物或發(fā)生肝、腎、血液等疾病時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻度，并相應(yīng)調(diào)整華法林劑量。n雖然華法林抗凝效果肯定，但臨床應(yīng)用卻存在局限性。首先，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，特別是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高 1.7 -2.0 倍，嚴(yán)重出血年發(fā)生率達(dá) 2.8%。其次，治療窗窄，INR3.0 則出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。n此外，華法林經(jīng)肝臟 P450 酶代謝，其代謝極易受食物和藥物等因素影響，需定期監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量，治療依從性低。中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記顯示非瓣膜病 AF

13、 缺血性卒中 /TIA 患者出院后使用口服抗凝劑比例不到 15%。（二）抗血小板藥物n抗血小板藥物對(duì) AF 患者預(yù)防心源性卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑。一項(xiàng) Meta 分析納入 29 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共 28 044 例受試者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，阿司匹林可使卒中 RR 下降 19%，降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 2. 5%年 (NNT =40) 。（二）抗血小板藥物nACTIVE-W 顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與華法林相比，預(yù)防主要血管事件（卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡）的效益不及后者，而出血風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)。nACTIVE-A 發(fā)現(xiàn)對(duì)不能或不愿接受華法林治療者，與單用阿司匹林相比，

14、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可顯著降低卒中及系統(tǒng)性栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，其卒中 RR 下降 28%，但大出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，不過(guò)其致死性出血無(wú)明顯增加，依然有一定的凈效益。（三）新型口服抗凝劑 (new oral anticoagulants，NOACs) nNOACs 可特異性阻斷凝血瀑布反應(yīng)中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。n直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群達(dá)比加群（dabigatran）n直接 Xa 因子抑制劑:利伐沙班利伐沙班 (rivaroxahan) 、阿哌沙班阿哌沙班(apixaban)n這些藥物優(yōu)點(diǎn)是可固定劑量給藥，使用方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝活性，與藥物和食物相互作用少，安全性良好等

15、。n阿哌沙班與阿司匹林對(duì)不能耐受或不適合維生素 K 拮抗劑治療 AF 患者卒中預(yù)防比較 (apixaban versus acetylsalic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment，AVERROES) 研究顯示，對(duì)不能耐受或不適合華法林治療的患者，阿哌沙班（5 mg，每日 2 次）降低卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于阿司匹林，RR降低 55%，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相似。n阿哌沙班減少 A

16、F 患者卒中和其他血栓栓塞事件 (apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE) 研究顯示，在中 - 高危人群（平均 CHADS2 評(píng)分 2.1 分）中，阿哌沙班預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效優(yōu)于華法林，顯著降低大出血、全因死亡及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。n亞組分析顯示，阿哌沙班的效益主要來(lái)自于那些有卒中 /TIA 史的患者，而對(duì)于無(wú)卒中 /TIA 史的患者其預(yù)防效果和華法林相當(dāng)。阿哌沙班新型口服抗凝藥的優(yōu)勢(shì)與不足n具有高特異性n藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)n固定劑量，每

17、日1-2次n不需監(jiān)測(cè)或調(diào)整劑量n起效快n與食物藥物相互作用小n未建立常規(guī)監(jiān)測(cè)方法n沒(méi)有確定的治療范圍n缺乏拮抗劑n所致出血如何處理n長(zhǎng)期服藥安全性未知n價(jià)格昂貴n專家共識(shí)意見(jiàn)五：伴 AF 的缺血性卒中TIA 患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。抗凝劑可選擇華法林（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）或 NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。NOACs 的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。n專家共識(shí)意見(jiàn)六：伴 AF 的缺血性卒中 /TIA 患者口服華法林過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) INR 并調(diào)整其劑量，INR 靶目標(biāo)值為 2.0 -3.0（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。n專家共識(shí)意見(jiàn)

18、七：對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。四、AF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、AF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估nCHADS2 評(píng)分和 CHA，DS，-VASe 評(píng)分均能較好預(yù)測(cè) AF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，主要用于預(yù)測(cè)初發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卒中復(fù)發(fā)也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。CHADS2 評(píng)分（充血性心力衰竭、高血壓、年齡75 歲和糖尿病各計(jì) 1 分，卒中或 TIA 史計(jì) 2 分，總計(jì)最高 6 分）簡(jiǎn)便易行，其 0-6 分者的年卒中發(fā)病率分別為 1. 9%、2.8%、

19、4.0%、5.9%、8.5%、12. 5% 和 18. 2%。nCHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)（充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性和血管性疾病各計(jì) 1 分，卒中或 TIA 史計(jì) 2 分，年齡75 歲計(jì) 2 分，年齡 64 -75 歲計(jì) 1 分，總計(jì)最高 9 分）對(duì)中低危患者可能有更好預(yù)測(cè)價(jià)值，其 1-6 分時(shí)的年卒中發(fā)病率從 1. 3% 直線上升至 9.8%，但其 7、8、9 分的年卒中發(fā)病卒分別為 9. 6%、6.7% 和 15. 2%。n歐洲指南推薦對(duì)于 CHADS1 評(píng)分為 0 或 1 分者，應(yīng)加用 CHA2 DS2 -VASe 評(píng)分進(jìn)一步評(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有缺血性卒中TIA 者，2

20、 種評(píng)分的得分均2 分，屬高危人群，有口服抗凝劑指征。其 0-6 分者的年卒中發(fā)病率分別為 1. 9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12. 5% 和 18. 2%。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n除評(píng)估缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)重視抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中最簡(jiǎn)便可靠的方法是 HAS-BLED 評(píng)分。nHAS-BLED 評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。HAS-BLED 評(píng)分為 O-1 分時(shí)，大出血的年風(fēng)險(xiǎn)約為 1%；評(píng)分為 2、3、4 或 5 分時(shí)，大出血的年風(fēng)險(xiǎn)分別為 2%、4%、9% 和 13%。HAS-BLED 評(píng)分為 0-2 分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者；評(píng)分3 分時(shí)為出血高危

21、人群。該評(píng)分已被歐洲和加拿大 AF 指南推薦使用。n專家共識(shí)意見(jiàn)八：推薦對(duì)所有需抗栓治療的患者使用 HAS-BLED 評(píng)分等工具評(píng)估出血危險(xiǎn)（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。HAS-BLED 評(píng)分大于 3 分者仍可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并與患者做好溝通。n專家共識(shí)意見(jiàn)一：AF，包括陣發(fā)性 AF，是缺血性卒中TIA 的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中 /TIA 患者的 AF 篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。n專家共識(shí)意見(jiàn)二：對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中 /TIA 患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì) AF 的病史詢問(wèn)、體格檢查和 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)），并盡可能開(kāi)展至少