產(chǎn)后出血急救演練

1、婦兒中心婦兒中心產(chǎn)后出血急救演練產(chǎn)后出血急救演練產(chǎn)前區(qū)產(chǎn)前區(qū)婦兒中心綱要綱要3問(wèn)題探討問(wèn)題探討2急救演練急救演練 1案例回顧案例回顧婦兒中心案例回顧案例回顧 朱玲朱玲*，0827948，2011年年7月月13日日入院，入院診斷：入院，入院診斷：1、一孕零產(chǎn)孕、一孕零產(chǎn)孕36+6周周LSA/RSA未臨產(chǎn)未臨產(chǎn) 2、雙胎妊、雙胎妊娠娠 3、胎位異常、胎位異常 4、妊娠期高血壓、妊娠期高血壓疾??？疾??？基本信息基本信息婦兒中心 術(shù)中情況術(shù)中情況2011年年7月月14日在腰硬聯(lián)合麻醉下日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以LSA/RST位娩出一活女位娩出一活女/男嬰，重男嬰，重

2、2650/3080g，評(píng)分好。術(shù)中子宮，評(píng)分好。術(shù)中子宮收縮欠佳，予收縮欠佳，予欣母沛加強(qiáng)欣母沛加強(qiáng)子宮收子宮收縮，持續(xù)按摩宮底縮，持續(xù)按摩宮底案例回顧案例回顧婦兒中心術(shù)中失血術(shù)中失血1200ml，尿量，尿量100ml，輸液輸液2000ml，輸注濃縮紅細(xì)胞，輸注濃縮紅細(xì)胞1U，經(jīng)處理后子宮質(zhì)硬，臍下兩，經(jīng)處理后子宮質(zhì)硬，臍下兩指。安返病房?；厥?guī)胫?。安返病房?；厥規(guī)?U濃縮濃縮紅細(xì)胞，紅細(xì)胞，400ml冰凍血漿。冰凍血漿。術(shù)中情況術(shù)中情況婦兒中心按壓子宮，收縮欠佳，按壓子宮，收縮欠佳，臍下兩指，陰道臍下兩指，陰道出血出血150ml術(shù)后回室術(shù)后回室婦兒中心急救演練急救演練吸氧，心監(jiān)吸氧，心監(jiān)

3、、患者回室患者回室遵醫(yī)囑處理遵醫(yī)囑處理按壓宮底按壓宮底出血220生命體征生命體征出血出血150醫(yī)生到場(chǎng)醫(yī)生到場(chǎng)婦兒中心問(wèn)題探討問(wèn)題探討cvp與血壓的關(guān)系與血壓的關(guān)系血制品的輸注血制品的輸注補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估婦兒中心出血量評(píng)估出血量評(píng)估l減除初稱(chēng)重減除初稱(chēng)重，按血液比重除以按血液比重除以1.05l或者乘以或者乘以095=失血量失血量(ml)l一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙 1.面積來(lái)計(jì)算面積來(lái)計(jì)算 ,如如 10cm 10cm 為為10mL2. 受敷料吸水量不同的影響受敷料吸水量不同的影響 誤差大誤差大，實(shí)際出血量實(shí)際出血量 =目測(cè)法目測(cè)法

4、2目測(cè)法目測(cè)法面積法面積法稱(chēng)重法稱(chēng)重法婦兒中心出血量評(píng)估出血量評(píng)估容積法羊水壓積測(cè)定法羊水壓積測(cè)定法血色素法休克指數(shù)法量杯測(cè)量或一次性產(chǎn)后收集量杯測(cè)量或一次性產(chǎn)后收集袋袋用于剖宮產(chǎn)用于剖宮產(chǎn) 記錄記錄羊水和血的混合總量羊水和血的混合總量降低降低1克相當(dāng)于出血量克相當(dāng)于出血量400毫升左右毫升左右婦兒中心v休克指數(shù)脈搏休克指數(shù)脈搏/收縮壓，代表血容量情況收縮壓，代表血容量情況 v v 0.5為正常為正常v 0.5-1：失血約：失血約500-750ml（50-70%）交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚

5、缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力程度程度婦兒中心補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克時(shí)先晶體后膠體婦兒中心 晶體溶液晶體溶液v包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液 ；v500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107mlv5葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；婦兒中心補(bǔ)液比例補(bǔ)液比例失血量 晶體 膠體 血液制品20% 80% 3 1 280% 3 1 2婦兒中心

6、 電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液的發(fā)展的發(fā)展第一代：生理鹽水： 優(yōu)點(diǎn)：便宜,使用方便,應(yīng)用廣泛； 缺點(diǎn)：可致高氯性酸中毒,輕度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液） 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)過(guò)敏性反應(yīng),對(duì)堿剩余無(wú)直接作用,使用方便； 缺點(diǎn)：輕度低滲；第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A） 優(yōu)點(diǎn)：等張，pH值為7.4，Cl和Na+濃度接近血漿，K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不額外升高血糖，不加重肝臟負(fù)擔(dān)。 缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍婦兒中心 膠體液的種類(lèi)膠體液的種類(lèi)v明膠類(lèi):佳樂(lè)施 優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留24小時(shí)； 缺點(diǎn)：可能有過(guò)敏性反應(yīng),比晶體無(wú)明確優(yōu)點(diǎn)；v各種血漿蛋白溶液：白蛋白

7、 優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h. 缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)v羥基淀粉:萬(wàn)汶 優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)1224h. 缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙婦兒中心v使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過(guò)10001500ml。v大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響婦兒中心 常用血液品分類(lèi)v紅細(xì)胞懸液v冰凍血漿v血小板濃縮液v冷沉淀物v纖維蛋白原婦兒中心 紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液v離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，一般在液制備而成，一般在26環(huán)境下可保存環(huán)境下可保存35天天v反復(fù)顛倒數(shù)次，充分混勻，以避免出現(xiàn)越反復(fù)顛倒數(shù)次，充分混勻，以避免出現(xiàn)

8、越輸越慢的現(xiàn)象。輸越慢的現(xiàn)象。離開(kāi)專(zhuān)用貯血冰箱后離開(kāi)專(zhuān)用貯血冰箱后30分分鐘內(nèi)輸注鐘內(nèi)輸注。v輸注速度：輸注速度：開(kāi)始速度應(yīng)較慢，約開(kāi)始速度應(yīng)較慢，約5ml/min，1015分鐘后分鐘后可適當(dāng)加快可適當(dāng)加快輸注速度，一般輸注速度，一般200ml全血可在全血可在3040分鐘滴完分鐘滴完婦兒中心 血小板血小板v（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起v（2）搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細(xì)?。u勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細(xì)小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。v（3）血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低）血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低v（4）用輸血器以病人可以耐受的

9、）用輸血器以病人可以耐受的最快速度最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。v（5）若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)）若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋，防止血小板聚集，不能右輕輕搖動(dòng)血袋，防止血小板聚集，不能放在放在4冰箱暫存。冰箱暫存。婦兒中心 冷沉淀冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有指血漿冷沉淀中含有因子及纖維蛋白原因子及纖維蛋白原)v（1）以病人可以耐受的最快速度輸入。）以病人可以耐受的最快速度輸入。v（2）因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室）因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置

10、過(guò)久，溫下放置過(guò)久，不宜放不宜放4冰箱，也不宜再冰箱，也不宜再冰凍冰凍，因?yàn)橐蜃樱驗(yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失最不穩(wěn)定，很容易喪失活性?；钚?。v（3）如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注）如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞鐘頭。時(shí)發(fā)生凝集而堵塞鐘頭。v （4）大出血時(shí)，輸）大出血時(shí)，輸4單位紅細(xì)胞后考慮補(bǔ)單位紅細(xì)胞后考慮補(bǔ)血漿，輸血漿，輸6-8單位紅細(xì)胞后考慮輸冷沉淀、單位紅細(xì)胞后考慮輸冷沉淀、血小板。血小板。兩兩 種種 血血 漿漿 的的 區(qū)區(qū) 別別 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 (Fresh Frozen

11、Plasma(Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP)FFP) 新鮮冰凍血漿中含有新鮮冰凍血漿中含有除血小板以外的全部凝除血小板以外的全部凝血因子。血因子。 冰凍血漿冰凍血漿 ( (Frozen PlasmaFrozen Plasma，F(xiàn)P)FP) 與新鮮冰凍血漿相與新鮮冰凍血漿相比，冰凍血漿中僅缺乏比，冰凍血漿中僅缺乏不穩(wěn)定的凝血因子不穩(wěn)定的凝血因子、因子。而穩(wěn)定的凝血因子。而穩(wěn)定的凝血因子與新鮮冰凍血漿相因子與新鮮冰凍血漿相似。似。婦兒中心 冰凍血漿冰凍血漿v（1）淡黃色的半透明液體）淡黃色的半透明液體v（2）盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白）盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和

12、不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。v（3）因故融化后未能及時(shí)輸用，可在）因故融化后未能及時(shí)輸用，可在4冰冰箱暫時(shí)保存，但不得超過(guò)箱暫時(shí)保存，但不得超過(guò)24小時(shí)，更不小時(shí)，更不可冰凍保存可冰凍保存 輸液速度：融化后應(yīng)在輸液速度：融化后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，一分鐘內(nèi)輸注，一般般 200ML一般應(yīng)在一般應(yīng)在50分鐘內(nèi)輸完分鐘內(nèi)輸完婦兒中心臨床意義臨床意義 clinical meaning指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法 了解原因不明的急性循環(huán)衰竭了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的是低血容量性的還是心源性的 少尿或無(wú)尿的原因是血容量少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎

13、功能衰竭不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義對(duì)對(duì) 血血 漿漿 輸輸 注注 的的 認(rèn)認(rèn) 識(shí)識(shí) 血漿輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證。血漿輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證。l一般凝血因子缺乏一般凝血因子缺乏, ,初次輸注劑量約初次輸注劑量約1515ml/Kgml/Kg。l大出血初次輸注劑量約大出血初次輸注劑量約3030ml/Kgml/Kg。l平均劑量變化在平均劑量變化在5ml5ml15ml/Kg15ml/Kg，多數(shù)凝血因子水平可，多數(shù)凝血因子水平可上升上升25%25%50%50%。l輸注速度一般在輸注速度一般在5ml5ml10ml/min10ml/min。血血 漿漿 輸輸 注注 劑劑 量量婦兒中心中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義 中心靜脈壓 降低 升高 血壓 降低 升高 意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán) 負(fù)荷過(guò)重 進(jìn)行性升高 降低 心包填塞或嚴(yán)重心功 能不