毛進軍：經(jīng)方越用越靈的六個要訣

1、毛進軍：經(jīng)方越用越靈的“六個要訣”2014年6月1日中醫(yī)愛好者729人閱讀1條評論尊敬的各位同道老師，大家好。我是一名臨床醫(yī)生，在辨方證和活用經(jīng)方方面有一些體會，想跟大家在一起討論一下。我今天要討論的題目是辨方證、活用經(jīng)方的思考和體會關于辨方證，我最為推崇經(jīng)方大師胡希恕胡老的學說。當代的經(jīng)方醫(yī)家，像馮世綸教授、黃煌教授等，他們學術思想的精髓也是方證相應，并各有其獨到的見解。馮教授秉承胡老的學術思想，將辨方證、方證相應的理念應用的爐火純青。黃煌教授是用體質來辯，就是比如說柴胡體質、黃黃體質、白術體質呀，他這個體質學說到最終還是一種方證相應。馮教授、黃教授在經(jīng)方方證相應這方面造詣都是很深的，屢起沉

2、病大癥。辨方證而論治，它是在八綱辨證基礎上的進一步深化和細化，傷寒論有辨六經(jīng)的方法，而具體辨別出不同的方證，才是最根本的辨證方法。這種辯證方法我認為是由博返約、大道至簡的辨治方法，越是大道越是至簡，越是能為人類做出貢獻，越是最好的辨證方法。為什么現(xiàn)在一說起胡希恕教授，國內、國外都稱他是經(jīng)方大師呢？他沒療效能稱經(jīng)方大師嗎？所以說辨方證是一個十分嚴謹?shù)模锌茖W性、規(guī)范性，可重復性很強的中醫(yī)學術，關鍵是這個方法的可重復性強。我在臨床上使用經(jīng)方的比例比較大，效果也比較好，這幾年總結了幾句話，也就是活用經(jīng)方的要訣：明辨六經(jīng)，顧及兼證，重視兩本，方證對應，據(jù)機合方，藥參神農(nóng)明辨六經(jīng)。也就是辨方證的方法，辨

3、六經(jīng)，析八綱，再辨方證，辨方證首先要明辨六經(jīng)的病位和病性，臨床辨證時，遇見一個病，不論它多么錯綜復雜，首先要明辨六經(jīng)陰陽屬性，即辨證首明陰陽，中醫(yī)治病就是臨證首明陰陽，你辨明了六經(jīng)陰陽，就是明醫(yī)。我們首先要通過辨六經(jīng)一析八綱一再辨方證原則，辨清屬于六經(jīng)中哪一經(jīng)的病證，或哪幾經(jīng)合病、并病。確定病位，然后區(qū)分病性，也就是陰陽盛衰所表現(xiàn)出的寒、熱、虛、實，這就是明辨六經(jīng)。顧及兼證。辨六經(jīng)，辨方證，還要注意顧及病證所挾雜的兼癥，因為這個病證是非常復雜多變的，不是按照咱們書上給的條文來得病的，張仲景教給我們的只是一個大法，一個原則，具體如何辨治，還要我們依據(jù)這些方法和原則來操作和實施，一個病除主證外，兼

4、證也多見，我在臨床上認為在病變過程中，水、濕、痰、飲、瘀血、氣郁、積滯、痞證也非常多見，這些兼證既是發(fā)病因素，又是病理產(chǎn)物。所以說我在用六經(jīng)辨主證的同時也顧及到這些兼證，治療主證的同時，顧及到兼癥，通盤考慮，全面調治。重視兩本。重視兩本也非常重要，因為這個兩本一是先天之本元陽，真陽，二是后天之本胃氣，也叫中氣，這都是生命之本。經(jīng)方辨治，要重視正氣，學習傷寒論，用經(jīng)方治病，必須重視正氣，這個正氣主要就是真陽和胃氣。實際上，張仲景傷寒雜病論全書的主旨就是以扶正為主的，扶正而祛邪，你看傷寒論太陽病的條文，大部分都是誤治，或誤下、誤吐、誤汗、誤用火攻等等，不少病證都是誤治造成的，誤治就傷了正氣，傷了元

5、陽和胃氣，就要產(chǎn)生變證或壞病。所以我們治病的重點是要應用經(jīng)方來扶助人體的正氣。什么叫扶正祛邪，就是扶助你的正氣來幫助驅除病邪，就是如胡教授所說的，用人體的自然良能來抗病，咱們幫助人體的自然良能來驅除病邪，或汗、或下、或溫、或補、或吐、或和，這都是扶正祛邪的方法。而扶正就要重在兩本，先天之本元陽和后天之本胃氣，這在治病中，特別是辨治危重癥中是至關重要的。方證對應。也就是說，就是辨六經(jīng)，析八綱以后，病位、病性既定，最終要具體辨明方證，選出針對性最強的主方，你認為這個方證與你辨的這個證相吻合，你就用這個方子，這就是方證對應，有是證則用是方。據(jù)機合方。臨床病證是復雜多變的，合病、并病的情況比較多，經(jīng)方

6、不加減，固守一方而無變化，是不對的，根據(jù)病機變化而加減活用，才能有效，所以合方是非常重要的，你比如說單一的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、四逆湯，單方不能治雜病，張仲景在他的方子里邊也有很多合方，柴胡桂枝湯、大柴胡湯等等都是合方。我們治病用合方是非常重要的一個環(huán)節(jié)，我認為合方治是活用經(jīng)方的關鍵。因為合方正確了也是非常有效的，經(jīng)方與經(jīng)方的合方能組成很多的方子，經(jīng)方有112方，這并不是說咱們中醫(yī)的經(jīng)方少，這都是經(jīng)方的精華，如果用這些經(jīng)方依據(jù)病機合方能變化出非常多的方子來，治療很多病證。藥參神農(nóng)。這個非常重要，俗話說，不學傷寒論，下手沒分寸，不讀張仲景，辨證無要領，不讀本草經(jīng)，用藥總不應。這個神農(nóng)本草經(jīng)，大

7、家可不要忽視，我們在學校學的都是教材上的中藥學，這都是后世醫(yī)家總結的內容，對于神農(nóng)本草經(jīng)不少人都忽視了。神農(nóng)本草經(jīng)是咱們的四大經(jīng)典之一，神農(nóng)本草經(jīng)是秦漢時期，眾多醫(yī)家總結、搜集當時藥學經(jīng)驗的專著。這個本經(jīng)的成書年代有很多的說法，有的說是戰(zhàn)國時期，有的說是秦漢時期，有的說是在東漢時期，不論怎么說吧，神農(nóng)本草經(jīng)比傷寒論的成書年代要早，本經(jīng)中記述的藥物分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，它是傷寒雜病論的組方用藥的基礎。神農(nóng)本草經(jīng)這本書非常好啊，咱們用經(jīng)方加減藥物，你按神農(nóng)本草經(jīng)上的藥來加減效果就會非常好。神農(nóng)本草經(jīng)對藥物的敘述不那么復雜，它這個文字是古樸簡練，主治針對性十分強，簡約直觀，主要是針對病

8、癥為特點來描述功效。咱舉幾個例子，比如說甘草吧，味甘平，主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。人參呢？是味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。再比如說石膏，味辛微寒，主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。我在馮老主編的中醫(yī)臨床家胡希恕的醫(yī)案集上看到，胡希恕教授治療腹痛就用生石膏，效果非常好，因為生石膏能治腹中堅痛，胡老就是依據(jù)這個神農(nóng)本草經(jīng)的藥性來用的。再比如說柴胡，味苦，平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精。這個柴胡是個推陳致新的好藥。還有一味推陳致新的藥是大黃，味苦寒，主

9、下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘤積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。由此可見，這個神農(nóng)本草經(jīng)，藥物作用的靶點和針對性很強，沒有一絲的浮華和玄奧，一看就明白，一用就有效。我認為大家將來要背背這個神農(nóng)本草經(jīng)，用藥的時候按神農(nóng)本草經(jīng)上的藥來加減。實際上，傷寒論經(jīng)方中的很多藥都是依據(jù)神農(nóng)本草經(jīng)藥性的特點來組方應用的。我今天用幾個病案談談我的幾點體會。一個是談談辨方證的基本方法，一個是談談經(jīng)方的藥量和藥物之間的配伍比例問題。我認為，經(jīng)方的藥量和經(jīng)方中藥與藥之間的配比問題，是非常重要的，我在臨床上有一定的體會。一、關于辨準方證，方證對應的問題。要辨證準確，就要學好六經(jīng)辨證，抓主證

10、，識病機，辨方證。這個病案是一個喘證，這個患者姓李，女，51歲，是個重度慢性持續(xù)期的支氣管哮喘，她反復發(fā)作喘息氣短、咳嗽咳痰伴胸脅部滿悶不適，這個病人呢病情是非常麻煩，病情頑固，病了一年多了，今年2月21號來找我治療。這個病人素體虛弱，是過敏性體質，怕寒冷、易感冒，一年前因為感冒治療不當而喘息氣短，咳嗽咳痰，此后即反復發(fā)作，常年如此，走不遠，約50米就喘息、胸悶難耐，就要坐下休息，因為他喘息，什么活都不能干，胸悶，就是胸悶難耐，干輕微家務都很困難，且感冒頻繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大學的三甲醫(yī)院住院半個月，出院以后呢，病情如故，平日里就是靠吸入舒立選鼻噴霧劑緩解病情。

11、刻診：神疲乏力，嗜臥欲寐，喘息、氣短、胸脅滿悶，咳嗽頻發(fā)，咳出大量黃白夾雜粘液痰，不時干嘔，怕冷，口苦，咽干，口渴不欲飲，無汗，納可，二便調，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩中罩黃滑，脈沉弦數(shù)。胸部CT顯示肺氣月中征象和雙下肺感染。我是這樣辨的：神疲乏力，嗜臥欲寐，咳嗽，咳痰，畏冷，無汗，口渴不欲飲，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈沉數(shù)為表陰證，少陰傷寒兼挾痰飲。胸脅滿悶，口苦，咽干，干嘔，脈弦為少陽病。辨證為少陰、少陽合病兼挾痰飲，治法是解表平喘，調達樞機，溫化痰飲。給予小青龍湯、小柴胡湯、四逆湯合方加味：柴胡45g,炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g,黨

12、參、炙甘草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細辛各18g,紅棗12枚（掰開）。7齊【J,日1劑水煎分3次服。這個療效非常明顯，第二次來診時下車步行幾里地來的，精神也好了，原來舒立選噴霧每天噴兩次，現(xiàn)在兩天噴一次，舒立選很貴呀，雖然有喘息，但是少陽證全部消失了，仍有喘息，還咳嗽，咳痰，但痰量減少，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈細，少陽證罷，辨為少陰病寒飲兼瘀，方擬四逆湯、小青龍湯、桂枝扶苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g,黨參、炙甘草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細辛、丹皮、桃仁各20g。7齊ij,日1劑水煎分3次服。三診已經(jīng)能干家務活了，這個病人效果比較好，

13、前后共加減用藥30多劑吧，她自己說在醫(yī)院住院和長期治療花了一萬多塊錢呢，沒治好。現(xiàn)在已經(jīng)好了。這期問，因為久病少陰虛寒較重，炮附子量最大用至60g。關于應用附子我想多說兩句，這一次我選的醫(yī)案，凡是藥量比較大的，附子用量大的，我都沒選，因為我有一個誤解，我想北京這里有許多專家學者用藥比較謹慎，藥量不會大。聽了論壇上的專家講座以后，沒想到這些專家們也都認為傷寒經(jīng)方的藥量問題是非常關鍵的，就是藥量關系到你的療效問題，這些專家呢，對此也都非常的關注。在臨床上，我經(jīng)常用附子，我最大量是用到220克，我主要是搞心血管病的，我接觸的一些冠心病心絞痛、心梗、心力衰竭、肺心病、心肌炎呀等這些病非常多，有些病在我

14、們醫(yī)院里，凡是西醫(yī)束手無策，比如難治性心衰的都找我去會診，用中藥都非常有效，心血管危重證用藥量不大無效，我有時用附子輕證最小用6克也有效，重癥220克是用的最大量。附子這個藥呢是個非常好的藥，不要怕用附子，附子是回陽的主藥，在神農(nóng)本草經(jīng)上，他說這個附子的性味功效是辛溫，主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破堅積聚，血瘦，寒濕，耍蹙拘攣，腳痛，不能行步。破堅積聚可以通暢血脈，冠心病心絞痛、心梗，動脈硬化都能用，從本經(jīng)上敘述附子的這些個功用來看，附子擔負的重任有多大。但是你用附子不能大意，不能濫用，必須得有陰寒證的證據(jù)，對于太陰、少陰病，必須得辨準，辨不準不要輕易使用，那些擅長應用附子的大家，都是胸有定見

15、，都是辨證非常準確的，用好了附子，就可治療危重急證。比如說廣東省中醫(yī)院他們做的就非常好，我在今年5月份的中國中藥藥報上看到了廣東省中醫(yī)院成立了一個中醫(yī)經(jīng)典臨床應用基地，辟出了50張病床，專門收治一些西醫(yī)治療束手無策的危重疑難病，這個病房請得是全國的經(jīng)方高手，包括李可老中醫(yī)、黃煌教授等這些大家，開診的第一個月就收治了20例，效果非常好，曾經(jīng)有一例上了呼吸機，這個人快不行了，用西藥沒用，轉到經(jīng)典應用病房，應用了以四逆湯為主方的一劑藥后，第二天這個呼吸機氣管插管就拔掉了，ICU病房的主任就感到非常驚奇，感到不可思議，這就是附子的作用，附子的作用是無其它藥可以替代的。繼續(xù)說剛才這個病案，這個患者既有少

16、陰表證，又有少陽熱郁，還有痰飲瘀血，是外邪內飲瘀血都有，這些瘀飲潛伏于體內，就是咱們所知道的哮喘的夙根”,一旦遇外感等因素，即會誘使瘀飲相互搏結，阻塞上焦，氣逆于上而發(fā)病。這個辨準以后呢，就用這幾個方子，四逆湯非常重要，既能振奮少陰根本之陽以助納氣歸元，又可溫中化飲以助痰消咳止。小柴胡湯寒溫并用，升降協(xié)調，疏利三焦而暢達氣機，因為他喘胸悶，這個暢達氣機非常重要，用這個小柴胡湯功在暢達氣機，宣通三焦，暢達內外。小青龍湯辛溫散寒，化痰滌飲。二診時呢有瘀血，就用桂枝扶苓丸，這個桂枝扶苓丸是一個非常好的方子，胡希恕教授最善于應用這個方子治療瘀血為患的不少病，包括心病腦病，哮喘，哮喘就用桂枝扶苓丸合大柴

17、胡湯，治好的案例非常多。四逆湯合小青龍湯，這個合方治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等所致的這個咳喘咳痰等，特別是老年病人效果非常好，大家回去不妨用用，實際上就是小青龍湯加附子。要想達到辨證準確的目的，就要學好傷寒論的六經(jīng)辨證之法，辨方證，抓主證，活用經(jīng)方，方證對應，遣方用藥要精當，重在解決主要矛盾。再說一個病案，這是一個帶狀皰疹病人，姓白，男，67歲。帶狀皰疹劇烈疼痛，2009年7月15日來診。帶狀皰疹大家都知道，它是一種水痘-帶狀皰疹病毒造成的，這個病得了以后非常的痛，特別是老年人，有時候痛的受不了，如果治療不及時，能夠延續(xù)幾個月。這個病人就是五天前患帶狀皰疹，他左側脅部沿脅肋出現(xiàn)呈帶狀

18、分布的簇集水泡，晝夜燒灼性劇烈疼痛，不能挨，天天敞著胸懷，不能穿衣服，夜晚睡覺也痛，這個老年人67歲了，疼的直哭，就疼痛到這個地步。來診時，因為西藥已經(jīng)用遍了，西醫(yī)曾用胸腺肽、阿昔洛韋等藥物治療無效?？淘\：心煩乏力，特別心煩，口苦口干，不渴，大便干結，納差，舌紫暗，舌苔黃膩，脈弦。我辨證為少陽、陽明合病，邪犯少陽，樞機不利，有痰毒、瘀血互結阻滯經(jīng)絡，經(jīng)氣失暢。用了一個大柴胡湯化裁，加了幾味藥：柴胡、生姜各40g,清平更、白芍、醋元胡各30g,黃苓、枳實、生大黃各20g,郁金、五靈脂（包煎）各15g,生石膏60g，大棗9枚（掰開）3齊1日1齊山水煎，分3次服。這個病人效果也非常好，藥后當天夜晚就

19、能安睡，排出大量褐色大便，疼痛、心煩明顯減輕，就是他感到腹瀉較多，因為大黃用量較大，他年齡大了，不能過于瀉下，上方減大黃至15g，總共就是服了六劑就沒事了。通過這個病案，我的體會就是患者素有痰盛之體，發(fā)病是邪毒郁于少陽化熱，又入陽明，痰濁邪毒與瘀血內結成實而成諸癥，既有少陽郁熱，陽明外證及里實證，又有痰毒與瘀血阻痹經(jīng)絡之證。這個疼痛主要是因樞機不利，邪熱郁滯，痰毒瘀互結阻痹胸脅經(jīng)絡，不通則痛。治療原則呢，就是調和樞機，祛瘀化痰，通下里實，主要是個大柴胡湯證，以大柴胡湯宣通內外，通下里實。加生石膏意思就是消解陽明外證，清熱除煩，他心煩非常厲害，胡希恕教授最善用生石膏清心煩，解熱凝。他的病案就是見

20、心煩就用生石膏。加郁金呢，就是活血祛瘀以加強治療胸脅部氣血阻絡的疼痛。加元胡，元胡是血中之氣藥，它能行血中氣滯，氣中血滯，能治療一身上下諸痛，這個元胡用途很廣，傳統(tǒng)用氣滯血瘀造成的痛證，我體會，在各種痛證中，無論證屬寒熱虛實，加這個藥都能增強療效。五靈脂，善于通利血脈而活血散瘀，有良好的化瘀止痛作用，加之以加強治療帶狀皰疹所致之神經(jīng)劇痛。通過這個病案，講講大柴胡湯，大柴胡湯這個藥呢，這兩天專家們也講了大柴胡湯的臨床應用，這是非常好的一個方子，希望大家能夠領悟大柴胡湯的用藥精義，這個大柴胡湯它是配伍巧妙，既能和解又可攻下，但以和解為主，凡屬少陽、陽明合病者，都可以據(jù)證活用。它臨床用途是非常廣的，

21、比如說急慢性膽囊炎、膽結石、胰腺炎，胃炎、胃及十二指腸潰瘍，腸梗阻等都可應用，我就治過幾例外科無法手術的腸梗阻，就用大柴胡湯加點藥，就給他治好了，這個大柴胡湯的用方要點是：心煩、或者脅肋部疼痛，或者腹痛，大便干結。要腹診，按壓他的腹部，一般這個大柴胡證，按壓他的腹部，都有頂手的感覺，有時候感到痛，有時候感覺到難受，正常人按壓腹部時不難受，正常的力度不會難受，但是凡是辨證為大柴胡湯證的，你按他的腹部，他會感覺到難受不適，皺眉，問他痛不痛，有時候會說痛、難受，不讓按，這就可以用大柴胡湯。二、關于經(jīng)方據(jù)證定量，輕重適宜的問題俗話說：經(jīng)方不傳之秘在于量”，得方之妙，全在藥量在使用經(jīng)方時，正確處理好方藥

22、劑量與有效性和安全性的關系，也是提升中醫(yī)療效的的關鍵之一，這個經(jīng)方的藥量仝小林教授也講到了。用經(jīng)方你這個藥量是非常重要的，尤其對于峻藥，你要是藥量掌握不準，一個是治不好病，一個是你出問題。用峻藥必須認證準確，胸有定見，才能放膽使用，當然，這個認證準確，胸有定見，是基于對傷寒理法方藥的深刻理解和透徹掌握之中的。咱舉幾個例子，你像民國時期的中西醫(yī)結合大家張錫純也是一位傷寒大家，以善用、重用生石膏而著稱，他認為石膏是陽明之圣藥，他對于實熱熾盛證呢，用生石膏常常用到七到八兩，甚至十兩，當時清代的一斤是16兩，相當于現(xiàn)在的590克，一兩就是36.9克，七兩到八兩那就是接近300克，他常常應用大劑量的生石

23、膏，人稱弓長石膏”，很多頑癥重癥都因他的藥量奇大而豁然痊愈。與他同時代的還有一位北京名醫(yī)陸仲安，他也是精研傷寒論的醫(yī)家，他是善用黃黃而著稱，人稱陸黃黃”，黃黃曾用至300g,黨參用至180g,屢起重癥。他曾經(jīng)治療過胡適的水月中，胡適是不信中醫(yī)呀，他讓西醫(yī)給他治療治不好，就請這個陸仲安給他治，陸仲安就在方藥中給他用了重量的黃黃，治好了。特別是云南的著名經(jīng)方大師吳佩衡，人稱吳附子”，他也是一個經(jīng)方大家，擅用附子治療大病沉病，垂危重癥，他用附子最大量能用到400克，曾治療非常多的垂危重癥，難病大癥。包括現(xiàn)代的臨床實力派醫(yī)家李可老中醫(yī)也是擅長使用大量附子治療急危重癥疑難病。如果是垂危重癥，附子一定要大

24、劑量應用，不是垂危重癥就不要濫用大劑量，因為這是峻藥，人命關大，一定要把握準確。幾千年來，中醫(yī)發(fā)展核心問題之一就是量效關系，經(jīng)方的藥量非常重要。實際上，傷寒經(jīng)方的藥量是非常大的，通過考證，漢代的一斤相當于現(xiàn)在的248克,那這樣算起來一兩就是15.625克，你柴胡半斤就是124克，半夏半升就是65克，一升是130克，所以說這個經(jīng)方的藥量非常大，我們現(xiàn)在應用經(jīng)方，雖然不是按照原方原量來用藥，但是有時候對于大病重癥，疑難雜癥也不能用量太小，用量太小根本就是杯水車薪?jīng)]效，比如說細辛這個藥是一味好藥，小青龍湯細辛三兩，三兩在漢代就是40多克，咱們現(xiàn)在細辛不過錢，用六克藥房就不抓了，我臨床上用細辛治療類風

25、濕性關節(jié)炎，最大量細辛曾用到90克，但是要認證準確，用細辛最重要的一個關鍵就是你熬藥的時候不要蓋蓋子，因為細辛的有毒成分為揮發(fā)油黃樟醴，揮發(fā)性比較強，在湯劑中煎煮時，隨著煎煮時間的延長，黃樟醴的含量會較快揮發(fā)，一般煎煮30分鐘后，黃樟醴就揮發(fā)得僅有原藥材的2%了，這個濃度已不足以產(chǎn)生毒性了。再一個就是細辛不能用散劑，細辛不過錢，指的就是用散劑不能過錢，細辛散劑不經(jīng)煎煮不可多服，要用湯藥煎劑。細辛過錢加入復方湯劑中，并煎煮30分鐘以上，是安全而有效的。咱們現(xiàn)在用經(jīng)方的量，要根據(jù)病人病證的具體情況，還要結合病人的體質狀況而定，每一個患者的具體情況是不同的，病情有輕有重，病人還存在個體差異，你得全面

26、衡量，如果該用大量時你用量太小，不起作用，延誤病情。該用小量時，你用量太大，濫用藥物，會產(chǎn)生副作用。所以說，用藥定量原則是：用藥如用兵，藥量必依證，參考傷寒法，結合個體定，也就是說用藥要依據(jù)證情，也要考慮個體差異，依據(jù)傷寒的理法來全面考量，具體定量。有時候一般的感冒，西醫(yī)治不好，輸液幾天沒效，鼻塞，流嚏，咳嗽啊等等，如果是少陰傷寒兼飲，用麻黃附子細辛湯，用小量就能治好，關鍵是藥量的比例問題，一會兒我要講，藥物之間的比例也很重要。再講兩個病案，一個是咳嗽，這個患者姓段，女，44歲，是肺部感染，咳嗽、咳痰伴胸腹部滿悶不適1個多月，今年4月9日來初診。是因受寒感冒治療不當而病及肺和支氣管的，頻頻咳嗽

27、、咳黃白相間泡沫痰，咳重時咽部難受，他這個胸腹部脹悶不適，就是咳的胸滿腹?jié)M，曾輸液1周，頭抱三代、四代都用了，口服不少西藥沒效，每日發(fā)作頻繁，他最后找我用中藥治療，刻診：陣發(fā)咳嗽咳痰，因咳而胸腹部脹滿難受，乏力，心煩異常，無汗，口不苦，口干，納差，寐差，大便干，舌暗，舌苔根部厚，黃膩水滑，脈沉弦?！具@個病呢，辨為少陰、太陰、陽明合病，痰阻氣逆，寒飲挾熱。治法呢，就是化飲除熱，降氣止咳。用的方子就是厚樸麻黃湯合半夏厚樸湯化裁：厚樸、茯苓、法半豆各30g,麻黃20g,生石膏、小麥各60g,杏仁、蘇子各15g,干姜、細辛、五味子各18g,3齊【J,日1劑水煎分4次服，白日3次，夜晚1次。用這兩個方子

28、以后呢，咳嗽、咳痰及胸腹?jié)M悶明顯減輕，已不心煩。總共據(jù)證加減服藥十二劑吧，就痊愈了。談這個病案主要是想介紹一下治療咳嗽的兩個方子，一個是厚樸麻黃湯，金匱要略說：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，厚樸麻黃湯是治療寒飲挾熱而咳嗽咳痰喘息的好方子，寒飲挾熱的咳嗽咳喘，伴胸腹?jié)M悶心煩者，既見少陰表證，又見太陰里證，又有陽明郁熱，你就可以選用這個方子。再一個就是半夏厚樸湯，這也是個非常好的方子，胡希恕教授就最善用這個方子治療咳嗽、咳痰、胸滿、咽堵不適，他認為這種咳嗽多因痰飲上犯，氣逆不降，即痰阻氣逆而造成的，這個方子既能溫化痰飲，又可降逆理氣，療效很好，方中蘇葉常易為蘇子，降氣消痰之力更強。這個方子重點治療

29、痰阻氣逆所致的咳嗽、咳痰、咽癢不適。半更厚樸湯并不只是治療痰核，即所謂梅核氣”，你凡是見到大人、小孩咳嗽咳痰呀，咽喉部難受呀，有時候咽痛咽癢不適呀等等，就可以用半夏厚樸湯，它治療的咳嗽咳痰就是總覺得喉嚨似有痰堵得難受的那個癥狀，用半夏厚樸湯加味或合方，效果非常好。這2個方子對咳嗽的治療，比你輸抗生素是有效多了，但要注意一點，用這個方子要按仲景的要求，日三夜一服，即每日服四次，療效才更好。另外還有一個射干麻黃湯，也是治療咳嗽咳痰喘息的非常有效的方子，金匱說：咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，這個方子的病機就是既有外邪束表，又有內飲，又有上焦郁熱夾雜，喉嚨有痰，專治氣道痰涎阻塞的。特別是小孩

30、，有時候小孩夜里咳嗽，媽媽聽到喉嚨里有痰鳴聲，就可用這個方子來辨治，效果非常好，我體會，凡是見到咳嗽、咳痰、咳喘，喉中有痰聲或伴有咽癢咽喉月中痛的，既有表證又有里飲的，用這個方子有很好的療效。中醫(yī)的咳嗽這個病，辨治時可以選擇的經(jīng)方很多，什么半更厚樸湯呀，厚樸麻黃湯呀，射干麻黃湯呀，小青龍湯呀，麻杏甘石湯呀，苓甘五味姜辛夏杏湯呀等等，辨清病機，就在這些方子里面找方證對應的，效果非常好。三、關于經(jīng)方方藥配比，法遵原方的問題。用經(jīng)方只要辨證準確，配伍按照原方的比例，有時用量較小也能取得很好的療效。就說說麻黃細辛附子湯吧，很多人用麻黃細辛附子湯就是認為有附子有細辛有麻黃就行了，不管用藥的比例，這個麻黃

31、細辛附子湯的關鍵就在于方藥間量的配比，炮附子你可以根據(jù)他的病情和體質來定量，可以不按經(jīng)方原量，但是你麻黃和細辛的劑量比例必須是一樣的，細辛用多大量，麻黃也用多大量，要多全多，要少全少，比如說你的麻黃用六克，你細辛也六克，麻黃九克，細辛也九克，你麻黃十二克，細辛也十二克，麻黃二十克，細辛也二十克，這個麻黃細辛附子湯能治療非常多的病，這是非常好的一個方子，本經(jīng)說麻黃主中風傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破堅積聚；附子主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破堅積聚，血痼，寒濕，耍蹙拘攣，腳痛，不能行步。細辛呢，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛。這個方子在臨床上有振奮全身組織

32、器官功能的作用，傷寒中附子與細辛常常同用，以治療寒邪伏于陰分，凡外感、副鼻竇炎、心動過緩、支氣管哮喘，包括中風后遺癥等，辨證后用麻黃細辛附子湯，或在合病中合用此方，療效是非常好的，這個因時間關系不再說了。再一個方子就是大黃附子湯，也是非常好的一個方子，這個方子對胸脅痛，就是膽囊炎、膽石癥、胃炎呀等疾病有胸脅、腹部疼痛癥狀者，只要它是陽虛寒實內結所致的，就如金匱要略所說的脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之”，用這個方子就有良效。筆者單用或合用此方辨治膽囊炎急性發(fā)作或膽石癥、胃炎等疼痛，療效都很好。附子可以根據(jù)情況來定，但是大黃和細辛這個比例就是三比二，這個比例把握好，一用就效，比如說慢

33、性膽囊炎急性發(fā)作，大便干結，辨證有這個寒實內結，寒熱錯雜，但以寒實內結為主的這個證，你寒溫并用，用這個方子半小時就能止痛，大家回去可以試試，但是你大黃的用量絕不能超過附子。1應用經(jīng)方最重要的就是這個方藥配比要法遵原方。應用經(jīng)方的訣竅就是辨準方證，定準藥量，配比基本遵循原方，也就是說，應用經(jīng)方提升療效的關鍵，辨準方證，又要重視方藥劑量及藥量之間的配比問題，要方證相應又要配比合理。經(jīng)方的方藥組合是非常嚴謹?shù)?，不僅它的藥味配伍有著嚴謹?shù)姆ǘ?，而且它的藥量和藥量問配比更是嚴絲合縫的。我們說要熟記經(jīng)方，記經(jīng)方不僅要記方藥的組成，還要記常用方的配伍比例，比例不對，你用經(jīng)方也療效不好，都說經(jīng)方是藥簡效宏，而

34、這個效宏的基礎就是比例要對。比如說五苓散，五苓散是非常好的方子，能通陽化氣利水，在臨床上可治療水濕內停不化津液的很多病證，如泌尿性感染了，水月中了，腎盂腎炎，腎衰等，這都能用，但是用這個方子要注意，澤瀉的量必須要大于其他藥的量，澤瀉量小沒效，因為我在臨床上試過，試的不止一例。再有澤瀉湯，澤瀉湯它能健脾化飲，降逆止眩，主治支飲上泛，蒙蔽清陽的眩暈等癥，你像美尼爾氏綜合征呀，前庭神經(jīng)元炎所致的眩暈呀等等，是個效果非常好的方子，用這個方子呢，要注意，澤瀉比白術的比例是5:2,澤瀉量要大一些，澤瀉用量可以用到60克，但是白術不能超過澤瀉的量。小柴胡湯，它的比例就是柴胡的量與黃苓、人參、炙甘草、生姜量的

35、比例大致是3:1。柴胡量小，一般的病還行，大病、疑難病，柴胡量小效果不太好，我在柴胡湯中用柴胡用量基本上是比較大的。還有治療寒熱錯雜痞證的三瀉心湯，你藥量一變，病機、治法就要隨之而變，所以你記這個三瀉心湯，你記藥味時必須要記它的藥量，它這個半夏瀉心湯，是半夏半升，黃苓、炙甘草、干姜、人參都是三兩，黃連一兩，大棗十二枚，這是半更瀉心湯，它的病機是脾胃升降失常，寒熱錯雜于中，治法就是和中降逆消痞。而你將半夏瀉心湯的生姜變?yōu)樗膬?，干姜減為一兩，它就是生姜瀉心湯了，它的病機就是脾胃不和，寒熱錯雜，水飲食滯，治法就是和胃降逆，散水消痞。你把這個半夏瀉心湯的炙甘草變?yōu)樗膬?，原方不變，那就是甘草瀉心湯了，它

36、又變了，病機就是側重于脾胃虛弱，水谷不化，治法就是和胃補中，消痞止利。所以你僅記藥味那是不行的。再一個同樣是大黃、厚樸、枳實這三味藥組成的方子，小承氣湯，枳實厚樸湯，枳實大黃湯，就都是三味藥，量一變，它的方名，它的治法、病機都變。小承氣湯大黃是四兩，厚樸是二兩，枳實是三枚，病機為食滯陽明，熱結旁流，治法是蕩熱導滯，通因通用，主在蕩實。厚樸大黃湯，大黃是六兩，厚樸是一尺，相當于30克，枳實是四枚，病機就是飲熱互結胸胃，治法就是逐飲蕩熱，瀉實除滿，主在逐飲。而厚樸三黃湯呢，大黃是四兩，厚樸就變?yōu)榘藘闪?，枳實是五枚，病機為實熱內積，氣滯不行，治法就是行氣除滿泄熱止痛，主行氣的。你看同樣是三味藥，藥量

37、一變，就不是那個方子了，病機也不一樣，治法也不一樣了。舉個病例，這個病人姓王，女，48歲，就是長期發(fā)熱，發(fā)熱三個月，今年的4月23日初診的。3個月前，因感冒發(fā)熱輸液5天,曾用大量地塞米松退熱，出汗較多，此后便一直低熱，每日最高體溫37.9C,最低37.3C,頭暈，渾身困懶，雙耳悶脹，每次發(fā)熱時就感到腰部及下肢沉重酸痛，去醫(yī)院做各項檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何陽性體征，輸液等治療無效?？淘\：精神不振，頭暈懵，腰部及下肢沉重痿痛，口苦，咽干，陣陣出虛汗，口渴不欲飲，納差，寐差，二便可，舌淡苔白膩水滑，脈弦細數(shù)。這個病呢，辨為太陽、少陽、太陰合病，樞機不利，營衛(wèi)不和，寒濕痹著。給的方子是柴胡桂枝湯合腎著湯化裁

38、：柴胡45g,清平更、茯苓、干姜、桂枝、白芍、生姜各30g,黃苓、黨參各15g,炮附子（先煎1h）、生白術、炙甘草各20g，紅棗6枚（掰開）。4齊I，日1齊I，水煎分3次服。第二次來復診時就好多了，精神也好了，困乏也明顯減輕了，體溫已經(jīng)降至最高37.2C。感覺頸部有痿痛不適，上方加葛根30g,又服了4齊L就痊愈了。通過這個病案咱們講一個腎著湯，這個病案有這個證，咱就用了這個方，腎著湯又叫甘姜苓術湯，它有溫中散寒，健脾除濕的功效，對于寒濕留滯于腰部經(jīng)絡肌肉所致的腰及腰以下，包括胯和腿部冷痛，身體沉重等，療效特別好。腎著就是腎為寒濕所傷，留滯不行，癥狀偏重在腰，實際上腎著湯方中的藥是主治太陰中焦寒

39、濕的，腎屬于少陰，腰為腎之外府，所謂著”，就是中焦的寒濕下著于腎，腎受寒濕之邪，就會出現(xiàn)腰及腰以下冷痛為主的病證。這個方子呢，簡單說一下，用途廣泛，它對很多病都有效，如關節(jié)炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等，還可用治咳嗽等證。特別是對腰椎間盤突出癥，大家都認為這是個難治的病，這個病疼痛非常劇烈，基本上老年人這個腰痛的比較重，特別是夜晚疼的睡不著覺，烤電等都沒效，用這個方子，如果他有麻黃細辛附子湯證，就用這個方子配上麻黃細辛附子湯效果非常好。用這個方子注意一點，這個藥的比例必須準確，干姜、扶苓與甘草、白術的比例是2比1,你干姜扶苓各30克，甘草白術你就是各15克，你干姜扶苓各40克，那甘草白術就是各

40、20克，比例非常重要，如果這個比例不對，你治病的效果不會好，如果比例對，你用這個方子療效就好。四、關于頑重急癥，重視兩本的問題?；钣媒?jīng)方如重視扶元陽，也就是先天之本，保胃氣，也就是后天之本，對提升療效是至關重要的。剛才說了，經(jīng)方辨治，重在正氣，扶正以祛邪，扶正就是重視元陽，重視胃氣。傷寒論全書的主旨就是扶陽氣、存津液、保胃氣，扶正亦是這三大法：扶陽氣、存津液、保胃氣。傷寒論六經(jīng)條文，不少是用溫陽、回陽、通陽的附子、桂枝、干姜等藥物，以扶陽氣，祛陰寒，化寒飲，桂枝湯及其衍生方、四逆湯、理中湯，真武湯及附子湯等，臨證用之，確有卓效。太陽病條文占大部分，誤治最多，救誤方法亦最多，汗、吐、下之誤用，皆傷及胃氣，胃氣一傷，中氣虛損，氣機失調，升降逆亂，有胃氣則生，無胃氣則危，所以，頑重危急癥，久病痼疾，必先救胃氣，保得一分胃氣，便有一分生機。所以說傷寒論全書貫穿顧護陽氣，顧護胃氣的思想。舉個病例，這個病人呢，姓王，女，59歲，2009年12月6日初診。是一個胸痹的病人，她患冠心病心絞痛，心慌、胸悶痛1年多，加重3個多月。這個病人1年前因疲勞過度突發(fā)心慌、胸痛，診為冠心病心絞痛，住院10多天,出院后又多次發(fā)病，每次發(fā)病就感到心慌伴胸部憋悶疼痛，嚴重時涉及背部也痛，持續(xù)約5-8分鐘緩解，一年得幾次住院，3個月前，又發(fā)病，就是胸悶，心慌，每次發(fā)作就是