真菌感染和真菌性肺炎

1、一、真菌感染和真菌性肺炎真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物中。從其致病性而言，可將真菌分為條件致病菌和致病菌兩類(lèi)，從感染的部位上看，可將真菌感染分為淺部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的條件致病性真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有組織胞漿菌、球抱子菌、副球抱子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、抱子絲菌等。肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在哪些問(wèn)題?和其他類(lèi)型病原引起的感染相同，真菌感染的發(fā)生也取決于真菌致病力和機(jī)體抵抗力兩個(gè)方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲得感染的途徑、感染劑量等方面，機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾病等有關(guān)

2、。在臨床診療過(guò)程中，真菌感染常常于治療晚期”才明確診斷，即通常在經(jīng)過(guò)一系列的抗細(xì)菌治療無(wú)效后，才會(huì)考慮真菌感染的可能。所以臨床醫(yī)師對(duì)人體真菌感染的認(rèn)識(shí)程度和采取有效的治療措施決定了真菌感染的發(fā)生率”和病死率。肺臟是深部真菌感染最常見(jiàn)的靶器官之一。目前我國(guó)尚無(wú)肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看，我國(guó)肺部真菌感染中大多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見(jiàn)，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌在肺內(nèi)的感染途徑可分為三種類(lèi)型：（1）內(nèi)源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染；（2）外源性感染，患者吸入帶有真菌胞子的粉塵引起感染；（3）繼發(fā)性感染，體內(nèi)其他部位存在真菌感

3、染，經(jīng)過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺臟。但肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）肺部真菌感染時(shí)臨床癥狀缺乏特征性。肺部真菌感染的影像學(xué)檢查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明確診斷外（圖1）,其他真菌感染均缺少特征性的改變。真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。（2）肺內(nèi)真菌感染常常繼發(fā)于細(xì)菌感染，在臨床工作中往往注重于既往檢驗(yàn)的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而沒(méi)有對(duì)真菌感染引起一定的重視。或在同一患者體內(nèi)，存在兩種以上的真菌感染，而實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能發(fā)現(xiàn)所有的致病微生物，而引起臨床治療的

4、不全面。（3）目前我國(guó)尚缺乏真菌感染治療的指南性文件，在臨床上常常會(huì)對(duì)選擇什么樣的藥物和如何避免藥物的副作用問(wèn)題上難以抉擇。圖1左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時(shí)，應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)真菌敗血癥的征象，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)多次抽血行血培養(yǎng)檢查明確診斷。真菌敗血癥可累及全身各臟器，其基本病變?yōu)閴乃馈?、出血及空洞形成。切片檢查一般可見(jiàn)組織壞死、炎性滲出及出血等改變。在壞死組織中可發(fā)現(xiàn)菌絲和（或）芽胞。血管腔內(nèi)可形成真菌性栓塞。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：（1）長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑；（2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；（3）器官移植及燒傷病人；（4）其他情況，如外

5、科手術(shù)、尤其是腹部和心臟手術(shù)，以及靜脈插管、靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)、放置導(dǎo)尿管等。大多數(shù)患者在其他疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情惡化為主要臨床表現(xiàn)。（1）發(fā)熱。多數(shù)患者有高熱、常在39c以上，熱型不一，以間歇熱、馳張熱多見(jiàn)，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。個(gè)別患者機(jī)體反應(yīng)極差，表現(xiàn)為低溫或體溫不升，均示病情危重。（2）皮疹。約13%的念珠菌性敗血癥患者可有皮疹出現(xiàn)，以皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)及斑丘疹為多見(jiàn)，亦可出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)水皰、膿皰等損害，膿皰內(nèi)可檢到菌體。約5%的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。（3）內(nèi)臟器官受損的表現(xiàn)。真菌性敗血癥往往可伴有真菌性肺炎、食

6、管炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、腎炎及腦膜（腦）炎等。部分患者有淋巴結(jié)及脾腫大。若為念珠菌屬敗血癥，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski's征陽(yáng)性等腦膜刺激征及錐體束征。真菌敗血癥伴發(fā)眼內(nèi)炎亦較多見(jiàn)，可在病程中或緩解后發(fā)生，大多數(shù)在敗血癥發(fā)生3-60天出現(xiàn)眼內(nèi)炎。出現(xiàn)真菌性敗血癥的時(shí)候，及時(shí)采用合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。在積極治療真菌感染的同時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，控制原有疾病的進(jìn)展，改善患者機(jī)體情況也非常的重要。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)有感染可能的患者應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷、利于治療。真菌感染的診斷仍依賴(lài)于實(shí)

7、驗(yàn)室檢查。1 .直接涂片檢查留取的標(biāo)本可直接涂片鏡檢，可以在片中發(fā)現(xiàn)菌絲明確有真菌感染，但是不能確定為具體為何種真菌感染。這時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)用藥治療，并送標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。2 .痰、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。取得標(biāo)本的部位決定了真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的價(jià)值，如果標(biāo)本來(lái)源于無(wú)菌的密閉體腔或組織，如血、胸腔積液或支氣管鏡吸痰標(biāo)本，則可認(rèn)為其是病原菌。但若是痰、咽拭子或體表分泌物等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)則可能為污染所致，尤其是一些條件致病菌，這時(shí)只有多次從同一部位分離出同一種真菌才能明確診斷。真菌培養(yǎng)的進(jìn)一步檢查為藥物敏感試驗(yàn)，有助于臨床工作中選擇合適的藥物進(jìn)行治療。3 .組織病理檢查組織病

8、理檢查是診斷真菌病的重要方法，在病變組織中找到真菌可以明確診斷。組織中的病原菌可以表現(xiàn)為菌絲、胞子或顆粒等形式，采用合適的染色方法是提高診斷率的關(guān)鍵。常用的染色方法有嗜銀染色法、Gridly染色法、姬姆薩氏染色法、革蘭氏染色法、蘇木素-伊紅(H-E)染色法和過(guò)碘酸雪夫氏(PAS)染色法。目前開(kāi)展真菌感染病理檢查的尚少，可能和患者疾病狀態(tài)、家屬不能接受該項(xiàng)檢查等原因有關(guān)。4 .分子生物學(xué)技術(shù)有的單位或科研機(jī)構(gòu)采用PCR的方法監(jiān)測(cè)真菌，但目前缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。因?yàn)檎婢廴镜目赡苄苑浅４?，采用該?shí)驗(yàn)檢查假陽(yáng)性率偏高。但隨著近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)的提高，日后會(huì)有越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床，如生

9、物芯片技術(shù)，會(huì)進(jìn)一步提高臨床診斷率和縮短檢查周期。四、治療用于治療真菌感染的藥物相對(duì)較少，而且具有較強(qiáng)的肝腎毒性，所以在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇用藥時(shí)機(jī)和藥物類(lèi)型。真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床工作。從其作用機(jī)制上分，抗真菌藥物可分為以下三類(lèi)：1.作用于真菌細(xì)胞膜的藥物這一類(lèi)藥物和真菌細(xì)胞膜上麥角備醇結(jié)合，使膜分解或增加膜的通透性，而到達(dá)治療目的。這一類(lèi)藥物又可以分為三類(lèi)：(1)多烯類(lèi)抗真菌藥。代表藥物為兩性霉素B及其脂質(zhì)體。兩性霉素B的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：腎功能：定期檢查尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酊，療程開(kāi)始劑量遞增時(shí)建議隔日測(cè)定次。療程中尿常規(guī)，血尿素氮及血肌酊

10、至少每周2次，如測(cè)定結(jié)果尿素氮或血肌酊值的升高具有臨床意義時(shí)，則需減量或停藥，直至腎功能改善；血常規(guī)：治療過(guò)程中每周測(cè)定1次；肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能損害(血膽紅素、堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等)時(shí)應(yīng)停藥；血鉀測(cè)定，治療過(guò)程中每周至少測(cè)定2次。在對(duì)本藥過(guò)敏者或嚴(yán)重肝病患者為使用該藥的禁忌癥，在肝、腎功能不全患者和孕婦為應(yīng)慎用該藥物。為減少兩性霉素B的副作用，目前常常使用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，目前主要有三種劑型：兩性霉素B脂復(fù)合物、兩性霉素B脂質(zhì)體和兩性霉素B膠質(zhì)分散體。這些脂類(lèi)制劑在體內(nèi)多分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織(如肝、脾和肺組織)中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而降低了兩性霉素B的腎毒性。(2)

11、口比咯類(lèi)抗真菌藥。為羊毛備醇14a-去甲基化酶抑制劑，分為咪嚏類(lèi)和三嚏類(lèi)，咪嚏類(lèi)代表藥物有酮康嚏、咪康嘎、克霉嘎等；三嘎類(lèi)代表藥物有氟康嘎、伊曲康嘎、伏立康嘎等，系目前臨床應(yīng)用最廣的抗真菌藥，療效較好，多有一定的肝腎毒性，但毒性較兩性霉素B小。在此以氟康嚏為例說(shuō)明該類(lèi)藥物的作用機(jī)制和使用中的注意事項(xiàng)。氟康嚏對(duì)真菌依束的細(xì)胞色素P450酶有高度特異性，可抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，影響細(xì)胞膜的通透性，而抑制其生長(zhǎng)；但對(duì)人體細(xì)胞或P450酶作用甚微。對(duì)口比咯類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用，孕婦禁用全身制劑。由于藥物主要是通過(guò)腎排泄，所以治療過(guò)程中應(yīng)該定期作腎功能檢查，并在治療前和治療過(guò)程中定期檢查肝功能。

12、副作用主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、肝毒性和一過(guò)性的中性粒細(xì)胞和血小板減少。(3)烯丙胺類(lèi)。代表藥物有布替蔡芬和特比蔡芬，可抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化酶而達(dá)到殺菌或抑菌的作用，該酶是麥角固醇合成的關(guān)鍵酶之一。臨床多用于淺部真菌感染。2 .作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物目前上市的有卡泊芬凈，由于該類(lèi)藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，所以其對(duì)人體的影響較小?？ú捶覂羰且环N由GlareaLozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成的半合成脂肽化合物，能抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的0(1,3)-D-葡聚糖的合成。適應(yīng)證為對(duì)其他治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。目前認(rèn)為卡泊芬凈的血漿清除主要機(jī)制是藥物

13、分布而不是排除或生物轉(zhuǎn)化。所以其副作用較少，無(wú)須根據(jù)年齡、性別或腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。肝功能不全的患者在使用時(shí)可根據(jù)Child評(píng)分調(diào)整劑量，Child評(píng)分56分的患者無(wú)需調(diào)整劑量，Child評(píng)分79分患者應(yīng)減量使用，目前尚無(wú)Child評(píng)分大于9分的患者使用該藥安全性評(píng)估的文獻(xiàn)。其副作用主要有發(fā)熱、頭痛、腹痛、惡心、腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、靜脈炎或皮疹等表現(xiàn)。3 .抑制真菌核酸生物合成的藥物代表藥物為氟胞喀咤，可進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾x作用的5-氟胞喀咤，后者可取代服喀咤進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。對(duì)本藥過(guò)敏、存在嚴(yán)重腎功能不全和有重癥肝病的患者禁用該藥。

14、其主要的副作用有白細(xì)胞和血小板減少、骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮疹和肝功能受損，曾有引起肝壞死的個(gè)案報(bào)道。所以在使用藥物時(shí)必須定期檢查周?chē)?、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿常規(guī)、血尿素氮和肌酊，并根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，以5075ag/ml為宜，如果大于100ag/ml,則容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)及肝臟的不良反應(yīng)。以上簡(jiǎn)單介紹了抗真菌藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，在具體使用藥物時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)合理選擇藥物，調(diào)整用藥劑量，并仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，以免出現(xiàn)藥物配伍禁忌和因藥物間相互作用而出現(xiàn)不良反應(yīng)。小結(jié)一、真菌感染和真菌性肺炎真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物

15、中。從其致病性而言，可將真菌分為條件致病菌和致病菌兩類(lèi)，從感染的部位上看，可將真菌感染分為淺部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的條件致病性真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有組織胞漿菌、球抱子菌、副球抱子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、抱子絲菌等。肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在哪些問(wèn)題?和其他類(lèi)型病原引起的感染相同，真菌感染的發(fā)生也取決于真菌致病力和機(jī)體抵抗力兩個(gè)方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲得感染的途徑、感染劑量等方面，機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾病等有關(guān)。在臨床診療過(guò)程中，真菌感染常常于治療晚期”才明確診斷，即通

16、常在經(jīng)過(guò)一系列的抗細(xì)菌治療無(wú)效后，才會(huì)考慮真菌感染的可能。所以臨床醫(yī)師對(duì)人體真菌感染的認(rèn)識(shí)程度和采取有效的治療措施決定了真菌感染的發(fā)生率”和病死率。肺臟是深部真菌感染最常見(jiàn)的靶器官之一。目前我國(guó)尚無(wú)肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看，我國(guó)肺部真菌感染中大多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見(jiàn)，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌在肺內(nèi)的感染途徑可分為三種類(lèi)型：（1）內(nèi)源性感染，即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染；（2）外源性感染，患者吸入帶有真菌胞子的粉塵引起感染；（3）繼發(fā)性感染，體內(nèi)其他部位存在真菌感染，經(jīng)過(guò)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓

17、延侵犯肺臟。但肺部真菌感染在診療過(guò)程中存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）肺部真菌感染時(shí)臨床癥狀缺乏特征性。肺部真菌感染的影像學(xué)檢查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明確診斷外（圖1）,其他真菌感染均缺少特征性的改變。真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。（2）肺內(nèi)真菌感染常常繼發(fā)于細(xì)菌感染，在臨床工作中往往注重于既往檢驗(yàn)的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而沒(méi)有對(duì)真菌感染引起一定的重視?；蛟谕换颊唧w內(nèi)，存在兩種以上的真菌感染，而實(shí)驗(yàn)室檢查往往不能發(fā)現(xiàn)所有的致病微生物，而引起臨床治療的不全面。（3）目前我國(guó)尚缺乏真菌感染治療的指南性文件，在臨床

18、上常常會(huì)對(duì)選擇什么樣的藥物和如何避免藥物的副作用問(wèn)題上難以抉擇。圖1左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時(shí)，應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)真菌敗血癥的征象，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)多次抽血行血培養(yǎng)檢查明確診斷。真菌敗血癥可累及全身各臟器，其基本病變?yōu)閴乃?、潰瘍、出血及空洞形成。切片檢查一般可見(jiàn)組織壞死、炎性滲出及出血等改變。在壞死組織中可發(fā)現(xiàn)菌絲和（或）芽胞。血管腔內(nèi)可形成真菌性栓塞。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：（1）長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑；（2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；（3）器官移植及燒傷病人；（4）其他情況，如外科手術(shù)、尤其是腹部和心臟手術(shù)，以及靜脈插管、靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)、

19、放置導(dǎo)尿管等。大多數(shù)患者在其他疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情惡化為主要臨床表現(xiàn)。（1）發(fā)熱。多數(shù)患者有高熱、常在39c以上，熱型不一，以間歇熱、馳張熱多見(jiàn)，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。個(gè)別患者機(jī)體反應(yīng)極差，表現(xiàn)為低溫或體溫不升，均示病情危重。（2）皮疹。約13%的念珠菌性敗血癥患者可有皮疹出現(xiàn)，以皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)及斑丘疹為多見(jiàn)，亦可出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)水皰、膿皰等損害，膿皰內(nèi)可檢到菌體。約5%的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。（3）內(nèi)臟器官受損的表現(xiàn)。真菌性敗血癥往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、腎炎及腦膜（腦）炎等。部分患

20、者有淋巴結(jié)及脾腫大。若為念珠菌屬敗血癥，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski's征陽(yáng)性等腦膜刺激征及錐體束征。真菌敗血癥伴發(fā)眼內(nèi)炎亦較多見(jiàn)，可在病程中或緩解后發(fā)生，大多數(shù)在敗血癥發(fā)生3-60天出現(xiàn)眼內(nèi)炎。出現(xiàn)真菌性敗血癥的時(shí)候，及時(shí)采用合適的抗真菌藥物進(jìn)行治療是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。在積極治療真菌感染的同時(shí)，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，控制原有疾病的進(jìn)展，改善患者機(jī)體情況也非常的重要。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)有感染可能的患者應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷、利于治療。真菌感染的診斷仍依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查o1 .直接涂片檢查留取的標(biāo)本可直接涂片鏡檢，可以在

21、片中發(fā)現(xiàn)菌絲明確有真菌感染，但是不能確定為具體為何種真菌感染。這時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)用藥治療，并送標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。2 .痰、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。取得標(biāo)本的部位決定了真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的價(jià)值，如果標(biāo)本來(lái)源于無(wú)菌的密閉體腔或組織，如血、胸腔積液或支氣管鏡吸痰標(biāo)本，則可認(rèn)為其是病原菌。但若是痰、咽拭子或體表分泌物等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)則可能為污染所致，尤其是一些條件致病菌，這時(shí)只有多次從同一部位分離出同一種真菌才能明確診斷。真菌培養(yǎng)的進(jìn)一步檢查為藥物敏感試驗(yàn)，有助于臨床工作中選擇合適的藥物進(jìn)行治療。3 .組織病理檢查組織病理檢查是診斷真菌病的重要方法，在病變組織中找到真菌可以明確診

22、斷。組織中的病原菌可以表現(xiàn)為菌絲、胞子或顆粒等形式，采用合適的染色方法是提高診斷率的關(guān)鍵。常用的染色方法有嗜銀染色法、Gridly染色法、姬姆薩氏染色法、革蘭氏染色法、蘇木素-伊紅（H-E）染色法和過(guò)碘酸雪夫氏（PAS）染色法。目前開(kāi)展真菌感染病理檢查的尚少，可能和患者疾病狀態(tài)、家屬不能接受該項(xiàng)檢查等原因有關(guān)。4 .分子生物學(xué)技術(shù)有的單位或科研機(jī)構(gòu)采用PCR的方法監(jiān)測(cè)真菌，但目前缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。因?yàn)檎婢廴镜目赡苄苑浅４螅捎迷搶?shí)驗(yàn)檢查假陽(yáng)性率偏高。但隨著近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)的如生物芯片技術(shù)，會(huì)進(jìn)一步提高臨床診提高，日后會(huì)有越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床,斷率和縮短檢查周期。四、治療用

23、于治療真菌感染的藥物相對(duì)較少，而且具有較強(qiáng)的肝腎毒性，所以在臨床工作中必須謹(jǐn)慎選擇用藥時(shí)機(jī)和藥物類(lèi)型。真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床工作。從其作用機(jī)制上分，抗真菌藥物可分為以下三類(lèi)：1.作用于真菌細(xì)胞膜的藥物這一類(lèi)藥物和真菌細(xì)胞膜上麥角備醇結(jié)合，使膜分解或增加膜的通透性，而到達(dá)治療目的。這一類(lèi)藥物又可以分為三類(lèi)：(1)多烯類(lèi)抗真菌藥。代表藥物為兩性霉素B及其脂質(zhì)體。兩性霉素B的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：腎功能：定期檢查尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酊，療程開(kāi)始劑量遞增時(shí)建議隔日測(cè)定次。療程中尿常規(guī)，血尿素氮及血肌酊至少每周2次，如測(cè)定結(jié)果尿素氮或血肌酊值的升高具有臨床意義時(shí)

24、，則需減量或停藥，直至腎功能改善；血常規(guī)：治療過(guò)程中每周測(cè)定1次；肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能損害(血膽紅素、堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等)時(shí)應(yīng)停藥；血鉀測(cè)定，治療過(guò)程中每周至少測(cè)定2次。在對(duì)本藥過(guò)敏者或嚴(yán)重肝病患者為使用該藥的禁忌癥，在肝、腎功能不全患者和孕婦為應(yīng)慎用該藥物。為減少兩性霉素B的副作用，目前常常使用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，目前主要有三種劑型：兩性霉素B脂復(fù)合物、兩性霉素B脂質(zhì)體和兩性霉素B膠質(zhì)分散體。這些脂類(lèi)制劑在體內(nèi)多分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織(如肝、脾和肺組織)中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而降低了兩性霉素B的腎毒性。(2)口比咯類(lèi)抗真菌藥。為羊毛備醇14a-去甲基化酶抑制劑，分為咪

25、嚏類(lèi)和三嚏類(lèi)，咪嚏類(lèi)代表藥物有酮康嚏、咪康嘎、克霉嘎等；三嘎類(lèi)代表藥物有氟康嘎、伊曲康嘎、伏立康嘎等，系目前臨床應(yīng)用最廣的抗真菌藥，療效較好，多有一定的肝腎毒性，但毒性較兩性霉素B小。在此以氟康嚏為例說(shuō)明該類(lèi)藥物的作用機(jī)制和使用中的注意事項(xiàng)。氟康嚏對(duì)真菌依束的細(xì)胞色素P450酶有高度特異性，可抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，影響細(xì)胞膜的通透性，而抑制其生長(zhǎng)；但對(duì)人體細(xì)胞或P450酶作用甚微。對(duì)口比咯類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用，孕婦禁用全身制劑。由于藥物主要是通過(guò)腎排泄，所以治療過(guò)程中應(yīng)該定期作腎功能檢查，并在治療前和治療過(guò)程中定期檢查肝功能。副作用主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、肝毒性和一過(guò)性的中性粒

26、細(xì)胞和血小板減少。(3)烯丙胺類(lèi)。代表藥物有布替蔡芬和特比蔡芬，可抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化酶而達(dá)到殺菌或抑菌的作用，該酶是麥角固醇合成的關(guān)鍵酶之一。臨床多用于淺部真菌感染。2 .作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物目前上市的有卡泊芬凈，由于該類(lèi)藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，所以其對(duì)人體的影響較小?？ú捶覂羰且环N由抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的GlareaLozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成的半合成脂肽化合物，能B（1,3）D葡聚糖的合成。適應(yīng)證為對(duì)其他治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。目前認(rèn)為卡泊芬凈的血漿清除主要機(jī)制是藥物分布而不是排除或生物轉(zhuǎn)化。所以其副作用較少，無(wú)須根據(jù)年齡、性別或

27、腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。肝功能不全的患者在使用時(shí)可根據(jù)Child評(píng)分調(diào)整劑量，Child評(píng)分56分的患者無(wú)需調(diào)整劑量，Child評(píng)分79分患者應(yīng)減量使用，目前尚無(wú)Child評(píng)分大于9分的患者使用該藥安全性評(píng)估的文獻(xiàn)。其副作用主要有發(fā)熱、頭痛、腹痛、惡心、腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、靜脈炎或皮疹等表現(xiàn)。3 .抑制真菌核酸生物合成的藥物代表藥物為氟胞喀咤，可進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾x作用的5-氟胞喀咤，后者可取代服喀咤進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。對(duì)本藥過(guò)敏、存在嚴(yán)重腎功能不全和有重癥肝病的患者禁用該藥。其主要的副作用有白細(xì)胞和血小板減少、骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少、

28、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮疹和肝功能受損，曾有引起肝壞死的個(gè)案報(bào)道。所以在使用藥物時(shí)必須定期檢查周?chē)蟆⒀遛D(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿常規(guī)、血尿素氮和肌酊，并根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，以5075ag/ml為宜，如果大于100ag/ml,則容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)及肝臟的不良反應(yīng)。以上簡(jiǎn)單介紹了抗真菌藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，在具體使用藥物時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)合理選擇藥物，調(diào)整用藥劑量，并仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，以免出現(xiàn)藥物配伍禁忌和因藥物間相互作用而出現(xiàn)不良反應(yīng)。小結(jié)病例討論（一）臨床資料：患者男性，39歲。主訴：發(fā)熱2日，伴胸悶憋氣。現(xiàn)病史：患者2日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.

29、5C,并伴胸悶、憋氣，咳嗽，咳黃色及粉紅色痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以地塞米松10mg后體溫?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步就診送至我院急診。化驗(yàn)檢查提示PaO256mmHg,PaCO244mmHg,WBC17.2X109/L,Neu%89.3%,Na+132mmol/L,K+3.72mmol/L,ALT14U/L,ALB29.4g/L,胸部X線顯示患者雙肺彌漫性炎性改變，左肺大量胸腔積液（圖2）,腹部B超檢查顯示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史：12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，嗜酒20余年，每日飲啤酒3-5瓶。查體：體溫38.2C,血壓110/75mmHg，心率112次/分，呼吸36次/分。患者消瘦，嗜睡，能喚醒

30、，回答問(wèn)題切題。皮膚及鞏膜輕度黃染，胸前皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣，雙手可見(jiàn)肝掌。左肺第4肋間以下叩診濁音，右肺叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫中水泡音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音和額外心音。腹脹，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。圖2患者入院時(shí)胸片入院診斷：1、重癥肺炎，I型呼吸衰竭，左側(cè)胸腔積液；2、肝硬化失代償期，脾大，腹水，低蛋白血癥；3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治療與檢查1 .治療方案：根據(jù)患者急性起病的特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，結(jié)合患者查體和化驗(yàn)檢查的結(jié)果，考慮為社區(qū)獲

31、得性肺炎的可能性大，目前沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)，故只能選擇經(jīng)驗(yàn)用藥，在用藥前完善痰培養(yǎng)等檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。1）抗感染治療：頭抱曲松（2.0g,Qd）聯(lián)合克林霉素（0.9g,Bid）。2）糾正低蛋白血癥、改善凝血狀態(tài)和利尿治療。3）輔助支持治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸氧治療等。2 .入院后檢查及治療過(guò)程：血常規(guī)：WBC13.6X109/L,RBC4.23X1012/L,HGB142g/L,PLT47X109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L,球蛋白40g/L,白蛋白27g/L,尿素氮6.7mmol/L,肌酊42umol/L,血糖5.7mmol/L。電解質(zhì)：Na+126mm

32、ol/L,K+2.7mmol/L,Ca-1.2mmol/L,CO226mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.37,pCO242mmHg,pO253mmHg。血沉：24mm/小時(shí)?？?HIV:陰性。胸部CT檢查顯示：雙肺高密度影，以雙下肺為重，左側(cè)大量胸腔積液（圖3-5）o痰細(xì)菌培養(yǎng)（3次）：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。痰找抗酸桿菌（3次）：陰性。血凝分析：PT17.1s,45%,1.67R,APTT49.2s,1.54R,Fib112mg/dl。【治療2日后，患者胸悶氣短癥狀較前加重，并伴有澹妄表現(xiàn)，復(fù)查床旁胸片檢查顯示肺內(nèi)炎性病變較入院時(shí)有所加重，血?dú)夥治鲲@示：pH7.49,PaCO232mmHg,PaO241

33、mmHg。立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。同時(shí)行床旁支氣管鏡檢查，予以支氣管鏡吸痰，留取痰液標(biāo)本送檢。】痰涂片結(jié)果：可見(jiàn)絲狀菌，抗酸染色和革蘭氏染色均為陽(yáng)性。痰培養(yǎng)結(jié)果：奴卡菌陽(yáng)性，對(duì)磺胺類(lèi)藥物敏感。【追問(wèn)病史時(shí)，患者家屬提供患者長(zhǎng)年獨(dú)居，屋內(nèi)衛(wèi)生條件較差，較為陰暗潮濕，且生活無(wú)規(guī)律，膳食結(jié)構(gòu)不平衡。】3 .調(diào)整治療方案：?1）呼吸機(jī)輔助通氣治療。?2）改用阿齊霉素（0.1g,Qd）和復(fù)方磺胺甲惡嘎（0.5g,Q6h）抗感染治療。?3）繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)以及對(duì)癥支持治療。4 .轉(zhuǎn)歸：治療3日后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH7.41,pCO244mmHg,pO283mmHg;血常規(guī)

34、檢查結(jié)果為WBC5.9109/L,RBC4.53W12/L,HGB136g/L,PLT79X109/L;床旁胸片結(jié)果顯示患者肺內(nèi)感染較前明顯減輕，遂予以撤除呼吸機(jī)輔助通氣治療，改用人工鼻吸氧，次日順利拔管。維持使用阿齊霉素和復(fù)方磺胺甲惡嚏抗感染治療7日后停用靜脈藥物，繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲惡嚏治療半年?；颊甙肽旰髲?fù)查胸片結(jié)果顯示肺內(nèi)炎癥吸收。（三）討論與分析1 .診斷患者入院時(shí)一般情況差，胸片檢查結(jié)果提示為雙側(cè)重癥肺炎，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示為I型呼吸衰竭。從當(dāng)時(shí)的病情分析考慮患者存在肺內(nèi)感染的可能性大，但是尚不能明確具體致病菌。在入院時(shí)需要排除的致病原有：軍團(tuán)菌、結(jié)核菌、卡氏肺胞子蟲(chóng)以及病毒等，故在治

35、療過(guò)程中予以完善檢查以明確診斷。痰培養(yǎng)和痰涂片在肺部感染時(shí)是明確致病原的重要檢查手段，但是患者的依從性要好，如本例患者，入院時(shí)存在I型呼吸衰竭，當(dāng)時(shí)無(wú)力咳嗽，多次痰涂片和痰培養(yǎng)的結(jié)果均對(duì)診斷的幫助不大，在行氣管插管后，行支氣管鏡檢查并予以吸痰治療，將肺內(nèi)分泌物送檢才明確致病原。2 .治療針對(duì)痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇合適的抗生素是達(dá)到治療目的的關(guān)鍵。所以大多數(shù)患者,尤其是重癥肺炎的患者，在使用抗生素以前，最好能夠留取血或痰的標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于奴卡菌的治療，目前認(rèn)為效果較好的抗生素為磺胺類(lèi)藥物。在治療時(shí)應(yīng)注意給藥劑量要足，必要時(shí)根據(jù)患者體重選擇合適的給藥劑量和給藥方法，療程要長(zhǎng)，治療時(shí)間應(yīng)該在

36、6個(gè)月以上，同時(shí)應(yīng)密切注意選擇合適的支持治療。如果患者對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏，可以選擇鏈霉素、氯霉素、慶大霉素和頭抱類(lèi)藥物。（四）點(diǎn)睛與提示長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素和在我國(guó)，真菌感染的高危人群主要是長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑、免疫功能缺陷的患者。本例患者臨床診斷為肺內(nèi)奴卡菌感染，奴卡菌病的基本病理變化是化膿性炎癥。肺內(nèi)感染可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現(xiàn)為融合性支氣管炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成。并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶爾侵犯至胸壁形成屢道。若經(jīng)血播散侵入其他器官可形成膿腫，最常見(jiàn)為腦膿腫，其次為腎膿腫。偶可見(jiàn)肺內(nèi)病變直接侵犯至心包、縱隔產(chǎn)生炎癥，壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征。本例患

37、者的臨床背景是其長(zhǎng)年的肝功能損害和居住環(huán)境。主要表現(xiàn)為肝臟合成功能的障礙導(dǎo)致其免疫功能的降低和居住環(huán)境陰暗潮濕，容易出現(xiàn)室內(nèi)真菌生長(zhǎng)后抱子吸入肺內(nèi)定植，在免疫力下降時(shí)導(dǎo)致感染。桑福德抗微生物治療指南在涉及奴卡菌病治療上認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來(lái)制定用藥方案。奴卡菌病的治療主要依靠磺胺類(lèi)藥物。治療劑量宜大，治療時(shí)間宜長(zhǎng)。常用劑量為磺胺喀咤6-12g/d，分46次口服，療程6個(gè)月，1月后視病情好轉(zhuǎn)可酌情減量，但至少用到全部癥狀消失后6周。有并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)連續(xù)治療1年以預(yù)防潛在病變的復(fù)發(fā)。此外，包括紅霉素、氯霉素、氨基芳青霉素、四環(huán)素、青霉素、鏈霉素和卡那霉素等抗生素

38、對(duì)奴卡菌病也有效，但療效尚不肯定，在治療中可起到輔助作用。聯(lián)合用藥有利于治療繼發(fā)于其他細(xì)菌感染的奴卡菌病。病例討論（一）臨床資料：患者男性，39歲。主訴：發(fā)熱2日，伴胸悶憋氣。現(xiàn)病史：患者2日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5C,并伴胸悶、憋氣，咳嗽，咳黃色及粉紅色痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以地塞米松10mg后體溫?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步就診送至我院急診?；?yàn)檢查提示PaO256mmHg,PaCO244mmHg,WBC17.2X109/L,Neu%89.3%,Na+132mmol/L,K+3,72mmol/L,ALT14U/L,ALB29.4g/L,胸部X線顯示患者雙肺彌漫性炎性改變，左肺大量胸腔積液

39、（圖2）,腹部B超檢查顯示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史：12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，嗜酒20余年，每日飲啤酒3-5瓶。查體：體溫38.2C,血壓110/75mmHg，心率112次/分，呼吸36次/分?；颊呦?，嗜睡，能喚醒，回答問(wèn)題切題。皮膚及鞏膜輕度黃染，胸前皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣，雙手可見(jiàn)肝掌。左肺第4肋間以下叩診濁音，右肺叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫中水泡音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音和額外心音。腹脹，肝脾觸診不滿意，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。圖2患者入院時(shí)胸片入院診斷：1、重癥肺炎，I型呼

40、吸衰竭，左側(cè)胸腔積液；2、肝硬化失代償期，脾大，腹水，低蛋白血癥；3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治療與檢查1 .治療方案：根據(jù)患者急性起病的特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，結(jié)合患者查體和化驗(yàn)檢查的結(jié)果，考慮為社區(qū)獲得性肺炎的可能性大，目前沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)，故只能選擇經(jīng)驗(yàn)用藥，在用藥前完善痰培養(yǎng)等檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。1）抗感染治療：頭抱曲松（2.0g,Qd）聯(lián)合克林霉素（0.9g,Bid）。2）糾正低蛋白血癥、改善凝血狀態(tài)和利尿治療。3）輔助支持治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸氧治療等。2 .入院后檢查及治療過(guò)程：血常規(guī)：WBC13.6X109/L,RBC4.23X1012/L

41、,HGB142g/L,PLT47X109/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L,球蛋白40g/L,白蛋白27g/L,尿素氮6.7mmol/L,肌酊42umol/L,血糖5.7mmol/L。電解質(zhì)：Na+126mmol/L,K+2.7mmol/L,Ca-1.2mmol/L,CO226mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.37,pCO242mmHg,pO253mmHg。血沉：24mm/小時(shí)?？?HIV:陰性。胸部CT檢查顯示：雙肺高密度影，以雙下肺為重，左側(cè)大量胸腔積液（圖3-5）o痰細(xì)菌培養(yǎng)（3次）：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)痰找抗酸桿菌（3次）：陰性。血凝分析：PT17.1s,45%,1.67R,APTT49.2s,1.54R,Fib112mg/dl。【治療2日后，患者胸悶氣短癥狀較前加重，并伴有澹妄表現(xiàn)，復(fù)查床旁胸片檢查顯示肺內(nèi)炎性病變較入院時(shí)有所加重，血?dú)夥治鲲@示：pH7.49,PaCO232mmHg,PaO241mmHg。立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。同時(shí)行床旁支氣管鏡檢查，予以支氣管鏡吸痰，留取痰液標(biāo)本送檢?！刻低科Y(jié)果：可見(jiàn)絲狀菌，抗酸染色和革蘭氏染色均為陽(yáng)性。痰培養(yǎng)結(jié)果：奴卡菌陽(yáng)性，對(duì)磺胺類(lèi)藥物敏感?！咀穯?wèn)病史時(shí)，患者家屬提供患者長(zhǎng)年獨(dú)居，屋內(nèi)衛(wèi)生條件較差，較為陰暗潮濕，且生活無(wú)規(guī)律，膳食結(jié)構(gòu)不平衡?！?