流行病學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、(1)(2)(3)(4)(5)(6) (8)暴露是否先于結(jié)局存在;劑量反響關(guān)系；一致性；可重復(fù)性生物學(xué)合理性；可逆性；特異性.A1病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、真實(shí)性1證據(jù)來(lái)自何種研究設(shè)計(jì)類型；2研究對(duì)象是否明確定義,組間可比性如何;3隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn),應(yīng)答率上下；4研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn).關(guān)聯(lián)是否存在關(guān)聯(lián)是否具有關(guān)聯(lián)是否具有關(guān)聯(lián)是否具有關(guān)聯(lián)是否具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)關(guān)聯(lián)是否具有二、重要性5關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度的大??；6關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度上下.三、適用性7自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對(duì)象是否異性；8自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例.A2循證醫(yī)學(xué)對(duì)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原那么一、診斷性試驗(yàn)是否具有

2、真實(shí)性1是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)作過(guò)獨(dú)立的比照研究2診斷性試驗(yàn)是否適當(dāng)?shù)募膊∽Vspectrum3診斷性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果是否會(huì)影響到金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施4假設(shè)將該診斷性試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性二、診斷性試驗(yàn)是否具有重要性5通過(guò)該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裾_診斷或鑒別該患者有無(wú)特定的目標(biāo)疾病6是否作了分層似然比的計(jì)算三、診斷性試驗(yàn)是否具有適用性7該診斷性試驗(yàn)是否能在本單位開(kāi)展并能進(jìn)行正確的檢測(cè)8我們?cè)谂R床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率9檢測(cè)后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對(duì)病人的處理A3單個(gè)臨床治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)一、真實(shí)性的分析與評(píng)價(jià)1 .結(jié)果是否來(lái)自同期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；2 .研究對(duì)象的隨訪是

3、否完全,并報(bào)告全部結(jié)果；3 .隨機(jī)分組的所有研究對(duì)象是否進(jìn)行意向性治療分析4 .臨床觀察是否采用盲法；5 .除研究因素外,組間的其他干預(yù)舉措是否完全一致；二、重要性的分析與評(píng)價(jià)6 .效應(yīng)強(qiáng)度大小；7 .效應(yīng)精確大??；三、適用性的分析與評(píng)價(jià)8 .自己的患者情況是否與研究證據(jù)中的患者情況相似；9 .自己所在機(jī)構(gòu)是否具備獲得該防治舉措效果的醫(yī)療條件；10 .自己的患者應(yīng)用該防治舉措后是否利大于弊；11 .自己的患者對(duì)于該防治舉措的價(jià)值取向與期望.A4循證醫(yī)學(xué)對(duì)預(yù)后證據(jù)的評(píng)價(jià)原那么一、預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實(shí)性1被確診患者的代表性,是否處于疾病病程中統(tǒng)一的起始點(diǎn)零點(diǎn)2是否有足夠的隨訪時(shí)間,并隨訪了全部

4、的病例3預(yù)后因素定義是否明確、因果的時(shí)間順序是否肯定4是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo),對(duì)結(jié)局評(píng)定是否采用盲法5假設(shè)亞組中預(yù)后的結(jié)果有所不同,是否調(diào)整了影響預(yù)后的其他因素二、預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性6是否報(bào)道了整個(gè)病程預(yù)后的結(jié)局7預(yù)后估計(jì)的精確度怎樣,是否用95%CLg道了預(yù)后的結(jié)局三、預(yù)后研究證據(jù)是否具有適用性8該證據(jù)中研究對(duì)象是否與我們的臨床病例相似9該研究結(jié)果是否有利于臨床決策,是否有助于對(duì)患者進(jìn)行解釋B機(jī)遇與偏倚的區(qū)別1 .本質(zhì)區(qū)別：(1)機(jī)遇：是觀察結(jié)果的精確性(可重復(fù)性)受到影響；機(jī)遇是一種隨機(jī)誤差.(2)偏倚：觀察結(jié)果系統(tǒng)地、向一個(gè)方向(或大、或小)發(fā)生偏差而不能反映真實(shí)情況；偏倚是一

5、種系統(tǒng)誤差.2 .機(jī)遇(1)假陽(yáng)性：如實(shí)際上兩種方法治療療效相同,如少數(shù)病人的抽樣研究發(fā)現(xiàn)甲、乙兩方法療效不同,這是由于機(jī)遇的影響而發(fā)生的假陽(yáng)性錯(cuò)誤,統(tǒng)計(jì)上稱I類錯(cuò)誤,用“表示.(2)假陰性：如實(shí)際兩種治療一種比另一種好,但由于抽樣研究中機(jī)遇的影響,兩者療效十分相近而作出假陰性的錯(cuò)誤判斷；統(tǒng)計(jì)上稱n類錯(cuò)誤,用3表示.(3)可信區(qū)間：是說(shuō)明機(jī)遇所致的圍繞真實(shí)值變動(dòng)的范圍,通常用95%或99%可信區(qū)間表示；用于直接估計(jì)機(jī)遇在臨床研究中的作用大??；變動(dòng)范圍越窄,真實(shí)值越穩(wěn)定.C1常見(jiàn)選擇偏倚1 .入院率偏倚(Berkson偏倚)2 .檢出征候偏倚(detectionsignalbias)3 .存活病

6、例偏倚(Neymanijf)4 .無(wú)應(yīng)答偏倚(non-respondentbias)5 .志愿者偏倚(volunteerbias)6 .失訪偏倚(withdrawbias)7 .健康工人(效應(yīng))偏倚8 .轉(zhuǎn)組偏倚(migrationbias)9 .非同期對(duì)照偏倚10 .異地對(duì)照偏倚11 .易感性偏倚(susceptibilitybias)12 .時(shí)間效應(yīng)偏倚(timeeffectbias)13 .領(lǐng)先時(shí)間偏倚(leadtimebias)14 .選擇性轉(zhuǎn)診偏倚15 .集合偏倚(assemblybias)16 .零點(diǎn)偏倚(zerotimebias)17 .排除偏倚(exclusivebias)18

7、 .錯(cuò)誤分類偏倚(miscassificationbias)C2.在應(yīng)用具體研究方法是限制選擇偏倚的主要針對(duì)性舉措1)在橫斷面調(diào)查時(shí),采用隨機(jī)抽樣,并保證一定的樣本含量,以增強(qiáng)樣本的代表性,必要時(shí)可采用分層隨機(jī)抽樣的方法,盡量提高應(yīng)答率.2)在病例對(duì)照研究中,最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機(jī)樣本；對(duì)照應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群.假設(shè)難以做到,那么在多個(gè)醫(yī)院選擇病例,同時(shí)選擇醫(yī)院與社區(qū)對(duì)照,并盡可能選用新病例,不用死亡病例和老弱對(duì)象.3)在隊(duì)列研究中,盡量減少失訪和失訪率.4)在流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)中,隨機(jī)抽樣選擇研究對(duì)象,并進(jìn)行隨機(jī)分組.5)在診斷、療效與預(yù)后研究中,盡可能擴(kuò)大選擇病例的范圍,如多

8、中央臨床研究,并包括主要特征的各類各種病人.D1常見(jiàn)信息偏倚1 .回憶偏倚(recallbias)2 .診斷疑心偏倚(diagnosticsuspicionbias)3 .暴露疑心偏倚(exposuresuspicionbias)4 .測(cè)量偏倚(measurementbias)5 .報(bào)告偏倚(reportingbias)6 .沾染偏倚7 .歸類錯(cuò)誤偏倚(misclassificationbias)8 .家庭信息偏倚(familyinformationbias)9 .臨床資料遺漏偏倚(missingclinicaldatabias)10 .順序偏倚(sequencebias)19 .成員偏倚(m

9、enbershipbias)20 .診斷時(shí)機(jī)偏倚diagnosticenterbias)11 .不敏感測(cè)量偏倚(non-sensitivebias)E1混雜偏倚概念1 .定義：混雜偏倚confounding是指在研究某暴露因素與疾病事件之間的關(guān)聯(lián)時(shí),由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病事件有制約關(guān)系,又與所研究暴露因素密切相關(guān)的外來(lái)因素的影響,掩蓋或夸大了所研究暴露因素與疾病事件的聯(lián)系.引起混雜偏倚的因素稱為混雜因子confounder.2 .混雜偏倚在分析性研究、實(shí)驗(yàn)性研究中均可發(fā)生,但在分析性研究中尤為多見(jiàn),并可發(fā)生于研究工作的各個(gè)階段.E2混雜因子的特征1 .第三因子是所研究的疾病的危險(xiǎn)因素或通過(guò)其他

10、因素與疾病產(chǎn)生因果聯(lián)系；2 .第三因子與所研究的暴露因素有聯(lián)系,但不是暴露因素作用的結(jié)果；3 .假設(shè)第三因子為暴露與疾病因果聯(lián)系中的一中間環(huán)節(jié),那么該第三因子不可能為一混雜因子,即混雜因子應(yīng)不是疾病因果鏈中的中間變量.E3混雜偏倚的特點(diǎn)1 .有方向性：當(dāng)粗OR直層內(nèi)OR值時(shí),混雜因子的作用是正的,稱之為正混雜,反之,為負(fù)混雜.2 .無(wú)特異性E4混雜因子識(shí)別1 .根據(jù)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提出可疑的混雜因子.2 .分層分析再比擬粗OR與層內(nèi)OR是否相E5OR值齊性檢驗(yàn)1 .假設(shè)OR值齊性檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明方差齊性,那么可以計(jì)算合并OR值.2 .假設(shè)OR值齊性檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明方差不齊,那么總OR值需標(biāo)準(zhǔn)化處理.3

11、.借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行多元回歸分析Logistic回歸模型coxu歸模型E6混雜偏倚限制研究工作中可在3個(gè)階段采取不同舉措限制混雜偏倚.在研究設(shè)計(jì)階段采取預(yù)防舉措預(yù)防混雜因子發(fā)揮作用；在資料收集階段詳細(xì)準(zhǔn)確收集潛在混雜因子的資料；在資料分析階段采取各種技術(shù)舉措限制混雜偏倚的產(chǎn)生.1.研究設(shè)計(jì)階段的限制1限制：限制研究對(duì)象的選擇條件,使某些可能產(chǎn)生混雜作用的變量不進(jìn)入研究.例如,比擬4550歲組婦女口服避孕藥與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系,就是通過(guò)限制年齡范圍來(lái)限制其混雜作用.再如,研究年齡與心肌梗死的預(yù)后,需要限制性別、種族、心梗部位、并發(fā)癥等.2匹配：匹配是指應(yīng)用一種特殊性限制方法,強(qiáng)制實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在某些混

12、雜因素上保持同質(zhì)性,以期在設(shè)計(jì)階段限制混雜因子.1匹配方法個(gè)體匹配：一個(gè)病例與一個(gè)或多個(gè)對(duì)照匹配,并組成對(duì)子.其中匹配1個(gè)對(duì)照者稱1:1配對(duì),匹配多個(gè)對(duì)照者稱1:M配比.就統(tǒng)計(jì)效率而言,1:1為50%,1:2為67%,1:4為80%,超過(guò)1:4就難以使統(tǒng)計(jì)效率再提升.成組配對(duì)頻數(shù)匹配：先查清病例組匹配因素的頻率分布,然后按比頻數(shù)分布去選對(duì)照組,使之與病例組一致.2匹配因素確實(shí)定或非常疑心是混雜因子,將此因素作為匹配條件,那么可消除其混雜作用.某些復(fù)合變量作為配對(duì)條件,例如居住地或血緣關(guān)系,以消除構(gòu)成復(fù)合變量的各種具體成份間種種難以推測(cè)的混雜效應(yīng).配對(duì)因素一般不超過(guò)45個(gè),不然匹配難以實(shí)現(xiàn).沒(méi)有

13、匹配的潛在的混雜因子,可放在分析階段去解決.匹配因素中年齡、性別是最常的混雜因素,它與許多疾病和危險(xiǎn)因素都有聯(lián)系,因此也是最常用的匹配因素.(3)隨機(jī)分組在流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、預(yù)后研究等研究中,可采用此方法.(1)隨機(jī)分組是指每個(gè)研究對(duì)象都有同樣的時(shí)機(jī)進(jìn)入治療組或?qū)φ战M；(2)檢驗(yàn)隨機(jī)化效果的方法是比擬兩組的根本特征；(3)隨機(jī)化是消除混雜偏倚的有效方法.A.平衡治療組與對(duì)照組可能影響療效和預(yù)后的因素；B.平衡我們不清楚地因素.2 .資料收集階段：認(rèn)真收集關(guān)于混雜因素的詳盡材料.3 .在資料分析階段1)分層分析：常用Mantel-Haenszel方法.例如在研究吸煙與冠心病關(guān)系時(shí),采用

14、病例對(duì)照研究,年齡、性別可能是混雜因素,可采用年齡大于或小于60歲分層分別比擬,也可采用男女性別分層比擬.2)標(biāo)準(zhǔn)化：當(dāng)兩個(gè)率進(jìn)行比擬時(shí),如果兩組內(nèi)部構(gòu)成存在差異足以影響結(jié)論,需要標(biāo)準(zhǔn)化或校正.例如,比擬兩個(gè)醫(yī)院護(hù)士率時(shí),甲醫(yī)院：245/500=49%;乙醫(yī)院：182/500=36.4%.甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛患病率(比擬工盛隆4加1由病人制麻病平閾挈內(nèi)用&聲.A站冉而總那么1隼54kD>5W因甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛患病率(標(biāo)準(zhǔn)化分析7%事p卡17臉“IFlMis1弱MMli1933Ha酢計(jì)iim4wA2抽樣調(diào)查的特點(diǎn)抽樣調(diào)查是以小窺大,以局部估計(jì)

15、總體的調(diào)查方法.既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn).1 .優(yōu)點(diǎn)1)省時(shí)間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2)調(diào)查覆蓋面大,但工作量小,調(diào)查工作容易做得細(xì)致,調(diào)查質(zhì)量易得到保證.2 .缺點(diǎn)1)設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比擬復(fù)雜；2)重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3)發(fā)病率低的疾病對(duì)一個(gè)較小樣本的抽樣調(diào)查不適用,而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75%寸,不如直接普查；4)不適用變異過(guò)大的材料,變異過(guò)大,抽樣誤差過(guò)大,影響其代表性.A1橫斷面調(diào)查特性：人群中疾病或行為特征在某時(shí)點(diǎn)的瞬時(shí)現(xiàn)象.1 .優(yōu)點(diǎn)能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果；描述疾病和暴露現(xiàn)狀與分析兩者聯(lián)系并舉；有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組,結(jié)果可比性好；可同時(shí)調(diào)查多種疾病和多種暴露因素.2

16、.缺點(diǎn)不能獲得發(fā)病率資料；研究對(duì)象可能處于臨床前期和緩解期而被誤定為正常人；一般不適用于調(diào)查罕見(jiàn)病或急性病；難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系.3 .用途(1)描述疾病或健康狀況的三間分布,查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點(diǎn),為疾病防治提出了重點(diǎn)地區(qū)、時(shí)間及對(duì)象,可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù).(2)描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系,為建立病因假設(shè)提供線索.(3)早期發(fā)現(xiàn)病人,以便早診斷、早治療.(4)監(jiān)測(cè)疾病,研究其開(kāi)展趨勢(shì).(5)評(píng)價(jià)疾病防制舉措的效果.A3樣本含量估計(jì)樣本過(guò)大或過(guò)小都是不恰當(dāng)?shù)?樣本過(guò)大浪費(fèi)人力、物力,而且因工作量過(guò)大,調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加.樣

17、本過(guò)小那么導(dǎo)致樣本的代表性不夠,樣本大小主要取決于4個(gè)因素：預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差,假設(shè)預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低,那么樣本量要大些.反之,樣本可以小些；調(diào)查結(jié)果精確性愈高,樣本量就要大.精確性以容許誤差表示；顯著性檢驗(yàn)水平(a)；把握度(即13)要求愈高,那么樣本量要大些.1 .計(jì)量資料的樣本含量估計(jì)2 .計(jì)數(shù)資料的樣本含量估計(jì)A4表1橫斷面調(diào)查資料整理表暴露狀態(tài)合計(jì)暴露非暴露病例ab非病例cdno合計(jì)m1moN1 .描述指標(biāo)：患病率、感染率、陽(yáng)性率.為了限制混雜偏倚和便于比擬,率應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化.2 .分析指標(biāo)：現(xiàn)患危險(xiǎn)比PR=a/m1/b/m0=am0/bm1,假設(shè)PR>1,那么說(shuō)明暴露為現(xiàn)患危

18、險(xiǎn)因素；假設(shè)PR<1,那么說(shuō)明暴露為保護(hù)因素.顯著性檢驗(yàn)通常采用x2檢驗(yàn).A5橫斷面調(diào)查小結(jié)1 .罕見(jiàn)病和少見(jiàn)病不是你碰上的,而是你發(fā)現(xiàn)的,關(guān)鍵是要做有心人,善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題.2 .病例報(bào)告或病例分析源于臨床資料,只要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出自己的看法或臨床經(jīng)驗(yàn),均可撰寫(xiě)成論文.3 .橫斷面調(diào)查是流行病學(xué)調(diào)查研究方法的一種根底性研究方法,所獲得的資料可以使人們了解某一人群在特定時(shí)間上的某病的流行特征或健康狀況,但它不能獲得發(fā)病率資料,難以確定因果時(shí)相關(guān)系.B1病例對(duì)照研究：1 .定義：是選擇已具有所研究結(jié)局的人作為病例組,選擇不具有所研究結(jié)局的人作為對(duì)照組,分別調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某個(gè)些暴露因素的比

19、例,以判斷暴露因素與該研究結(jié)局有無(wú)關(guān)聯(lián).這種方法在時(shí)間上是回憶性的,故又稱回憶性研究.2 .特性：1.屬于觀察法2.設(shè)置對(duì)照組有對(duì)照3.觀察方向,果一因回憶性研究4.通常難以證實(shí)因果聯(lián)系3 .分類：1按研究設(shè)計(jì)分為：成組病例對(duì)照研究配比病例對(duì)照研究2按研究目的分為：探索性病例對(duì)照研究驗(yàn)證性病例對(duì)照研究3按研究場(chǎng)所分為：以人群為根底的病例對(duì)照研究以醫(yī)院為根底的病例對(duì)照研究B2實(shí)施原那么1 .病例的選擇對(duì)疾病及其他特征的規(guī)定所選病例必須是患同一種疾病的病人.為此,疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確統(tǒng)一.盡量采用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn).為了限制非研究因素的影響,增強(qiáng)兩組的可比性,在病例的選擇時(shí),有時(shí)可對(duì)年齡、

20、性別、民族等因素加以限制.有時(shí)還規(guī)定對(duì)象為存活病例并能清楚答復(fù)以下問(wèn)題者,這是為了得到較可靠的信息.2來(lái)源總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本：代表性好；工作開(kāi)展比擬困難；消耗人力物力.醫(yī)院住院或門診的病例：比擬合作；資料易得到且比擬可靠；與對(duì)照的可比性好；代表性差.2 .對(duì)照的選擇選擇原那么：a.候選對(duì)象必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體,與病例組的可比性；b.必須是經(jīng)過(guò)相同的診斷方法確認(rèn)不患所研究的疾病,且不處于亞臨床期或潛伏期的人；c.有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關(guān)的其他疾??；以與病例相同的方法獲取暴露資料；d.盡可能設(shè)立多種對(duì)照.對(duì)照的來(lái)源a.研究的總體人群或抽樣人群b.醫(yī)院中患有其它疾

21、病的病人c.親屬、鄰居、同事、同學(xué)等d.多重對(duì)照配比使對(duì)照組在某些特征上與病例組保持一致.這些特征稱為配比變量.匹配的目的：提升研究效率；限制混雜因素的作用；常見(jiàn)的配比變量有性別、年齡、種族、住址a.例如,讓對(duì)照與病例同屬一個(gè)年齡組,同性別等,這樣,年齡和性別就不會(huì)影響研究結(jié)果.b.配比時(shí)不可能將一切研究因素以外的因素都進(jìn)行配比,而且配比變量越多,選擇對(duì)照越困難.匹配法考前須知：慎重選擇匹配因素；可疑病因不作為匹配因素；比例一般為1:1,最多不超過(guò)1:5,預(yù)防“匹配過(guò)度3 .樣本含量樣本含量的大小取決于以下四個(gè)因素：對(duì)照人群中所研究因素的估計(jì)暴露比例Po.預(yù)期與該因素有關(guān)的比值比.希望到達(dá)的檢

22、驗(yàn)顯著性水準(zhǔn),即統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率.希望到達(dá)的檢驗(yàn)把握度(1-3),3那么為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第二類錯(cuò)誤的概率.ab一一(a,c)a(bd)b病例組的暴露比值=對(duì)照組的暴露比值=7cc,dd(ac)(b-d)病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比稱為比值比,即:adOR一bc(2)比值比含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍.當(dāng)OR>1時(shí),說(shuō)明病例組的暴露概率大于對(duì)照組,即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；當(dāng)OR<1時(shí),說(shuō)明病例組的暴露概率低于對(duì)照組,即暴露有保護(hù)作用.疾病與暴露聯(lián)系愈密切,比值比的數(shù)值愈大.在不同的患病率和發(fā)病率情況下,OR與RR是有差異的,但疾病率小于5%寸

23、,OR與RR近似相同.計(jì)算比值比的可信區(qū)間O雙聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值.雖然簡(jiǎn)單明了,但未考慮抽樣誤差,可用可信區(qū)間來(lái)估計(jì).OR的可信區(qū)間按一定的概率來(lái)估計(jì)總體OR的范圍,有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的性質(zhì)及程度.可彳t區(qū)間不包括1.0,即可認(rèn)B3在病例對(duì)照研究中：某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系,那么應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度.聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度(RR),RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比,由于病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率,所以在病例對(duì)照研究中不能求得RR而只能計(jì)算比值比(縮寫(xiě)為OR來(lái)估計(jì).(1)比值比：是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比.為OR值在“水平上有顯著性.如可信區(qū)間跨度大,那么

24、說(shuō)明抽樣誤差較大.一般采用95%或99%勺可信區(qū)間.估計(jì)95%勺可信區(qū)間的計(jì)算公式為：B4病例對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn)與局限性1)優(yōu)點(diǎn)：所需樣本小,省時(shí)、省人力、省物力；可較快得出結(jié)果；適用于罕見(jiàn)疾病或罕見(jiàn)結(jié)局的原因探討；可以研究一種疾病或結(jié)局和多種因素的關(guān)系,既可篩選病因(原因),也可用來(lái)驗(yàn)證病因(原因)假設(shè).2)局限性容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚,尤其是回憶偏倚；不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率及RR一般不能用來(lái)確定病因,該研究常作為病因研究的第一階段.不適于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素.選擇研究對(duì)象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對(duì)照.B5病例對(duì)照研究小結(jié)1 .病例對(duì)照研究是迄今為止最常用的流行病學(xué)研究方法

25、之一；2 .明確產(chǎn)生病例的人群,從中正確地挑選對(duì)照,并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓；3 .病例不必代表患有該種疾病的全部病人；對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的人,同樣也不必代表所有總體人群；4 .選擇病仞原那么：符合病例的定義,就應(yīng)當(dāng)收入病例組,不受其暴露狀態(tài)的影響,預(yù)防產(chǎn)生選擇偏倚；5 .新發(fā)病例比現(xiàn)患病例和死亡病例好；6 .正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵,病例的來(lái)源決定了對(duì)照的來(lái)源,可比性比代表性更重要；7 .資料質(zhì)量的可比性與病例和對(duì)照成員之間的可比性一樣重要,注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性,以保證研究的真實(shí)性；8 .根本分析方法是比擬兩組暴露比例,計(jì)算暴露優(yōu)勢(shì)比,估

26、計(jì)患病的優(yōu)勢(shì)比,在結(jié)局發(fā)生率低的情況下估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度；9 .對(duì)照所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān),對(duì)照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣,病例是新診斷的病例,對(duì)照不應(yīng)是慢TIe病患者；10 .廣泛應(yīng)用于探討疾病病因、干預(yù)舉措、工程評(píng)價(jià)以及公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的許多方面,特別適用于潛伏期長(zhǎng)的、少見(jiàn)病的研究,有時(shí)是識(shí)別其危險(xiǎn)因素的唯一可行的方法,也特別適用于研究分析多種危險(xiǎn)因素與研究疾病的聯(lián)系以及它們之間的相互作用C1隊(duì)列研究(cohortstudy)1 .定義又稱定群研究,是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個(gè)隊(duì)列或按不同暴露水平分成假設(shè)干個(gè)隊(duì)列,隨訪觀察一定時(shí)間,比擬兩組或多組

27、間的結(jié)局發(fā)生率,以檢驗(yàn)暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無(wú)聯(lián)系.隊(duì)列研究是一種以因推果的病因研究方法.2 .特性(1)屬于觀察法：暴露是客觀存在的,這是與實(shí)驗(yàn)研究的根本區(qū)別.(2)設(shè)立對(duì)照組：設(shè)立對(duì)照組以資比擬,與病例對(duì)照研究相同,而有別于描述性流行病學(xué).(3)由因及果：在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上,先確知其因,再觀察其果,與實(shí)驗(yàn)研究一致,與病例對(duì)照研究相反.(4)能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系：由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生,且能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率.3 .分類隊(duì)列研究按研究對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間分為3種類型：前瞻性隊(duì)列研究；歷史性隊(duì)列研究；雙向性隊(duì)列研究4 .用途驗(yàn)證某種暴露因素對(duì)某病發(fā)病率或死亡率的影

28、響,但它同時(shí)也可觀察某種暴露因素對(duì)人群健康的多方面影響.描述疾病的自然開(kāi)展過(guò)程,包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過(guò)程.C2資料分析1 .率的計(jì)算隊(duì)列類型與描述指標(biāo)固定隊(duì)列一一累積發(fā)病率動(dòng)態(tài)隊(duì)列一一發(fā)病密度累積發(fā)病率(cumulativeincidence):當(dāng)研究人群的數(shù)量較多,且人口比擬穩(wěn)定,可用累積發(fā)病率來(lái)計(jì)算.表1隊(duì)列研究資料整理表組別發(fā)病人數(shù)未發(fā)病人數(shù)合計(jì)發(fā)病莓E亡率)暴露組aba+ba/a+b非暴露組cdc+dc/c+d義越大.歸因危險(xiǎn)度(attributiverisk,AR)：也稱特異危險(xiǎn)度,簡(jiǎn)稱AR或稱RD(ratedifference),是暴露組與非暴露組發(fā)病危險(xiǎn)之

29、差值,即暴露組的危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度.AR計(jì)算式如下：用工口4戶小觀察期間發(fā)病人數(shù)累積發(fā)病率/H=觀察開(kāi)始時(shí)群組人數(shù)1(萬(wàn)1第歸因危險(xiǎn)度百分比(attributiveriskpercent,ARB:又稱病因分值(etiologicfraction,EF),指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比.發(fā)病密度(incidencedensity):假設(shè)暴露人口不固定,人群產(chǎn)生了較大的變動(dòng),例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途參加等,應(yīng)將變動(dòng)著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來(lái)計(jì)算,此種發(fā)病率稱發(fā)病密度.發(fā)病密度觀察期間發(fā)病人數(shù)觀察人時(shí)數(shù)表7不同吸煙狀態(tài)者死于不同疾病的RRARAR

30、%2 .聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量為了估計(jì)疾病或死亡與暴露的聯(lián)系,常用的指標(biāo)有相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、特異危險(xiǎn)度(AR)、特異危險(xiǎn)度百分比(AR%卜人群特異危險(xiǎn)度(PAR)、人群特異危險(xiǎn)度百分比(PAR%相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR):它是反映暴露與發(fā)病(或死亡)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo),也叫危險(xiǎn)比(riskratio)或率比(rateratio),是暴露組發(fā)病(死亡)率與非暴露組發(fā)病(死亡)率的比值,簡(jiǎn)稱RR疾病吸煙者(1/10萬(wàn)人年)非吸煙者RRAR(1/10萬(wàn)人年)AR%肺癌48.334.4310.843.8490.71%心血管病294.67169.541.7125.1342.46以上結(jié)果說(shuō)明：吸煙對(duì)每個(gè)受害者而言,患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管疾病的危險(xiǎn)性大得多(10.8Vs1.7);但就整個(gè)人群而言,吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌高.前者具有病因?qū)W的意義,后者更具疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生意義.人群歸因危險(xiǎn)度(PAR):它說(shuō)明某一人群的某病發(fā)病率可歸因于該暴露的局部.RR和AR都說(shuō)明暴露的生物學(xué)效應(yīng),但不能說(shuō)明其對(duì)一個(gè)人群的危害或消除這種因素后可能致發(fā)病率或死亡率下降的程度,即暴露的社會(huì)效應(yīng).PAR公式為：RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù).RR>1說(shuō)明暴露因