室性心動過速和猝死急救與遠期防治

1、室性心動過速和猝死的急救與遠期防治室性心動過速和猝死的急救與遠期防治蘇州大學(xué)附屬一院蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平蔣文平2009年年10月月 杭州杭州1.幾個名詞界定幾個名詞界定(1)室性心動過速室性心動過速(VT) 持續(xù)性持續(xù)性VT(SVT)：VT維持維持30秒，或秒，或30秒但需電復(fù)秒但需電復(fù)律律 非持續(xù)性非持續(xù)性VT(NSVT)： 三個連發(fā)室早或三個連發(fā)室早或220次次/分以上的分以上的VT，不能區(qū)分，不能區(qū)分QRS和和T波波室顫室顫(VF): 完全無序的室律失常，無明確的完全無序的室律失常，無明確的QRS波，開始波，開始 顫動波較大，后變細，最后消失活性顫動波較大，后變細，最后消失活性VT風(fēng)

2、暴風(fēng)暴:頻發(fā)的室速發(fā)作，需電復(fù)律頻發(fā)的室速發(fā)作，需電復(fù)律(2)心臟停搏心臟停搏(Cardiac arrest) 快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失(VT/VF) 原發(fā)性非快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失原發(fā)性非快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失(無脈電活無脈電活 性性 、心室靜止、心室靜止(asystole)或心動過緩或心動過緩 無脈電活性無脈電活性PEA(pulseless electrical actirity) 以前稱電機械分離，有原發(fā)性、繼發(fā)性之分以前稱電機械分離，有原發(fā)性、繼發(fā)性之分 原發(fā)性為興奮收縮偶聯(lián)障礙，有正常電激動，但原發(fā)性為興奮收縮偶聯(lián)障礙，有正常電激動

3、，但 無收縮反應(yīng)，如急性缺血事件、電復(fù)蘇后無收縮反應(yīng)，如急性缺血事件、電復(fù)蘇后 繼發(fā)性為機械因素，如肺栓塞、心包填塞等造成靜繼發(fā)性為機械因素，如肺栓塞、心包填塞等造成靜 脈回流障礙脈回流障礙 二者共同特點為心臟有節(jié)律的電活性，但無有效的二者共同特點為心臟有節(jié)律的電活性，但無有效的 泵血功能泵血功能(3)心臟猝死：心臟原因，出現(xiàn)癥狀心臟猝死：心臟原因，出現(xiàn)癥狀1hr內(nèi)死亡內(nèi)死亡2.VT/VF常見病因常見病因(1)75-80%起自起自CAD(2)10-15%起自特發(fā)性起自特發(fā)性DCM(DCM80年代年代5年死亡率年死亡率70， 現(xiàn)今已降為現(xiàn)今已降為20/5年，年，SCD占了占了DCM死亡形式的死亡

4、形式的30)(3)5-10%起自起自HCM、ARVC、原發(fā)性電病、原發(fā)性電病(LQTS、BrS、 CPVT、WPW)等等3.室速急診治療室速急診治療(1)臨床評估臨床評估 心律失常性質(zhì)心律失常性質(zhì) 寬寬QRS波心速，波心速，90為為VT，少數(shù)為，少數(shù)為PSVT+ABC WPW旁道前向傳導(dǎo)旁道前向傳導(dǎo) PSVT+BBB 單形性單形性VT還是多形性還是多形性VT 基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟病？ 80-90%為結(jié)構(gòu)性心臟病為結(jié)構(gòu)性心臟病 10-20%心臟無結(jié)構(gòu)異常，包括原發(fā)性電病、特發(fā)性心臟無結(jié)構(gòu)異常，包括原發(fā)性電病、特發(fā)性 VT血流動力學(xué)狀態(tài)血流動力學(xué)狀態(tài) 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：低排、低血壓、低灌注、左心衰

5、血流動力學(xué)不穩(wěn)定：低排、低血壓、低灌注、左心衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定：常為單形性血流動力學(xué)穩(wěn)定：常為單形性VT或無休止或無休止VT過去治療史過去治療史臨床評估的目的臨床評估的目的 選擇治療：藥物中止還是電復(fù)律中止選擇治療：藥物中止還是電復(fù)律中止 中止中止VT同時，作緊急性病因治療同時，作緊急性病因治療(2)治療選擇治療選擇 電復(fù)律：電復(fù)律： 單形性單形性VT，QRS波極寬波極寬(0.14秒秒)、血壓降低、低、血壓降低、低 灌注表現(xiàn)，宜立即電復(fù)律灌注表現(xiàn)，宜立即電復(fù)律 多形性多形性VT，血流動力學(xué)多不穩(wěn)定，且易惡化為，血流動力學(xué)多不穩(wěn)定，且易惡化為VF， 也應(yīng)電復(fù)律也應(yīng)電復(fù)律 藥物復(fù)律藥物復(fù)律 血流動

6、力學(xué)穩(wěn)定單形性血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性VT 結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病(MI、DCM等等)或心功能不全者靜注胺碘或心功能不全者靜注胺碘 酮酮(A、B)、利多卡因、利多卡因(B、C) 心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性VT(RVOT-VT、ILVT)，國內(nèi)，國內(nèi) 應(yīng)應(yīng) 用心律平、利多卡因、胺碘酮用心律平、利多卡因、胺碘酮 TdP者靜注者靜注MgSO4、補、補K+、心房起搏、先天性者加、心房起搏、先天性者加 阻滯劑阻滯劑 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 AAD中止中止VT療效有限，常需電復(fù)律輔助療效有限，常需電復(fù)律輔助 有耐電擊病例，在靜注胺碘酮后再次電擊，也有有耐電擊病例，在靜注胺碘酮后再次電擊，也有 電

7、擊后不久復(fù)發(fā)病例，靜注胺碘酮減少復(fù)發(fā)電擊后不久復(fù)發(fā)病例，靜注胺碘酮減少復(fù)發(fā)(3)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) R波同步，輸出能量波同步，輸出能量(瓦秒瓦秒.焦耳焦耳)可調(diào)，新產(chǎn)品為雙相可調(diào)，新產(chǎn)品為雙相 波，根據(jù)電擊間阻抗，調(diào)整輸出電流波，根據(jù)電擊間阻抗，調(diào)整輸出電流 單形性單形性VT100j(雙相波雙相波)、多形性、多形性VT或或VF200j 保護電極板下皮膚，為減少疼痛，電擊前靜注丙泊酚保護電極板下皮膚，為減少疼痛，電擊前靜注丙泊酚 短時麻醉短時麻醉(麻醉科醫(yī)生擬行麻醉科醫(yī)生擬行)(4)中止中止VT AAD選擇及劑量選擇及劑量 上世紀上世紀90年代應(yīng)用藥物年代應(yīng)用藥物 利多卡因利多卡因75mg/3min靜

8、注，靜注，2-4mg/min靜滴靜滴 普酰胺普酰胺100mg/2min靜注，靜注，25mg/min累計累計1000mg 1hr、 2-6mg/min靜滴靜滴 溴芐胺溴芐胺 5-10mg/kg/10min，重復(fù)，重復(fù)30mg/kg/10min 1-2mg 靜滴靜滴(現(xiàn)已停止應(yīng)用現(xiàn)已停止應(yīng)用) 胺碘酮胺碘酮150-300mg/10-20min靜注，靜注，1mg/min靜滴靜滴6hr (360mg)、0.5mg/min靜滴靜滴 18hr(540mg) 心律平心律平2mg/kg/10min靜注，靜注，2mg/min靜滴靜滴(國外未推薦國外未推薦) 氟卡尼氟卡尼1-2mg/kg/10min靜注，靜注，0

9、.15-0.25mg/kg/hr靜滴靜滴 國外推薦國外推薦中止中止VT的現(xiàn)在用藥的現(xiàn)在用藥美國美國中國中國歐洲歐洲結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病胺碘酮胺碘酮(A)利多卡因利多卡因(B)胺碘酮胺碘酮(A)利多卡因利多卡因(B)胺碘酮胺碘酮(A)利多卡因利多卡因(B)心臟結(jié)構(gòu)正常心臟結(jié)構(gòu)正常氟卡尼氟卡尼普酰胺普酰胺心律平心律平氟卡尼氟卡尼藥物治療變化藥物治療變化 溴芐胺已停用，已由胺碘酮替代溴芐胺已停用，已由胺碘酮替代 利多卡因療效低和在利多卡因療效低和在AMI中應(yīng)用死亡率上升而降為中應(yīng)用死亡率上升而降為B推薦推薦 普酰胺僅限于靜脈急診應(yīng)用，口服已停用普酰胺僅限于靜脈急診應(yīng)用，口服已停用 心律平因促心律

10、失常和負性肌力作用，應(yīng)用只限于結(jié)構(gòu)和心律平因促心律失常和負性肌力作用，應(yīng)用只限于結(jié)構(gòu)和 功能正常者功能正常者 國外并不推薦應(yīng)用，它的適應(yīng)癥由氟卡尼替代國外并不推薦應(yīng)用，它的適應(yīng)癥由氟卡尼替代胺碘酮應(yīng)用注意事項胺碘酮應(yīng)用注意事項 選用大靜脈，不漏出血管外，推注速度不超過選用大靜脈，不漏出血管外，推注速度不超過30mg/min 起效慢起效慢(靜注靜注30min起效起效)，如要求快速中止，如要求快速中止VT，電復(fù)律，電復(fù)律 輔助輔助 增加除顫閾值增加除顫閾值(雙相波不受影響雙相波不受影響) 無負性肌力作用和致無負性肌力作用和致TdP，但有低血壓、心動過緩反應(yīng)，但有低血壓、心動過緩反應(yīng)4.室速遠期治療

11、室速遠期治療(1)現(xiàn)狀現(xiàn)狀 室速發(fā)病都有背景，病因不去除，基質(zhì)不改善，容易復(fù)發(fā)室速發(fā)病都有背景，病因不去除，基質(zhì)不改善，容易復(fù)發(fā) 因此遠期治療包括一級和二級的預(yù)防因此遠期治療包括一級和二級的預(yù)防 遠期防治包括了藥物、器械、手術(shù)、消融，對此近遠期防治包括了藥物、器械、手術(shù)、消融，對此近10年來年來 進行了大臨床試驗進行了大臨床試驗 遠期防治基本依賴器械遠期防治基本依賴器械(ICD) 和消融，藥物治療為輔助和消融，藥物治療為輔助(2)遠期防治藥物遠期防治藥物 RAS抑制劑，無電生理作用，但能改善心肌重構(gòu)抑制劑，無電生理作用，但能改善心肌重構(gòu) ACEI降低降低MI后、后、CHF的室律失常的室律失常3

12、0-40% RALES試驗，試驗，Aldosterone降低室律失常死亡降低室律失常死亡 風(fēng)險風(fēng)險30 有電生理作用的藥物有電生理作用的藥物 類類AAD已不作室律失常遠期防治藥物已不作室律失常遠期防治藥物 胺碘酮基本不用于室律失常的一級預(yù)防，二級預(yù)防胺碘酮基本不用于室律失常的一級預(yù)防，二級預(yù)防 也限于有置入也限于有置入ICD指征而不接受者的替代指征而不接受者的替代 應(yīng)用胺碘酮應(yīng)用胺碘酮13個薈萃分析表明：個薈萃分析表明： 與安慰劑比較，降低全因死亡與安慰劑比較，降低全因死亡13(p=0.03)，降低心律，降低心律 失常失常/ 猝死死亡猝死死亡29(p=0.00026) 應(yīng)用胺碘酮由于心外不良反

13、應(yīng)，應(yīng)用胺碘酮由于心外不良反應(yīng)，2年停服率可達年停服率可達14 其他其他AAD已不作為室律失常遠期防治藥物已不作為室律失常遠期防治藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑(類類AAD) 唯一降低室律失常和全因死亡的藥物唯一降低室律失常和全因死亡的藥物 最大獲益者為最大獲益者為MI、CHF，尤其與，尤其與ACEI、醛固酮拮抗、醛固酮拮抗 聯(lián)合應(yīng)用，降低死亡風(fēng)險聯(lián)合應(yīng)用，降低死亡風(fēng)險30-50%5.室律失常猝死室律失常猝死(SCD)的防治的防治(1)SCD急診治療急診治療 SCD 80發(fā)生在院外，其病因發(fā)生在院外，其病因80-90%為冠心病為冠心病ACS， 80以上多為以上多為VF所致所致 就地治療應(yīng)推廣就地治

14、療應(yīng)推廣AED除顫。如無除顫。如無AED，推薦靜注胺碘酮，推薦靜注胺碘酮 150-300mg，降低即刻死亡率，降低即刻死亡率(44%)多于安慰劑多于安慰劑(34%) (ARREST)，如電擊不恢復(fù)，如電擊不恢復(fù)(耐電擊耐電擊)，則靜注胺碘酮存活，則靜注胺碘酮存活 也比靜注利多卡因高也比靜注利多卡因高(ALIVE) VF者推薦應(yīng)用胺碘酮者推薦應(yīng)用胺碘酮(a、B)，其次才是利多卡因，其次才是利多卡因(b、B)(2)心臟停搏，由心臟停搏，由VF引起引起(60-80%)，復(fù)蘇程序，復(fù)蘇程序 意識喪失、無脈搏意識喪失、無脈搏 立即心臟按壓、呼叫心電監(jiān)測和電擊立即心臟按壓、呼叫心電監(jiān)測和電擊 脈搏恢復(fù)脈搏

15、恢復(fù) 心室靜止心室靜止 VT/VF 無脈電活性無脈電活性 復(fù)蘇后監(jiān)護復(fù)蘇后監(jiān)護 CPR30:2(2min) 按按asystole, PEA 復(fù)蘇復(fù)蘇 VF或或VT 電擊電擊(2) CPR 電擊電擊(3) 每隔每隔3-5min，腎上腺素，腎上腺素1mg或血管加壓素或血管加壓素40iu iv CPR 電擊電擊4 胺碘酮胺碘酮300mg CRP 電擊電擊 重復(fù)胺碘酮靜注重復(fù)胺碘酮靜注 腎上腺素或加壓素腎上腺素或加壓素 電擊電擊 這個復(fù)蘇程序這個復(fù)蘇程序(2005 AHA指南指南)有三處重大的改變有三處重大的改變 立即立即CRP，呼叫心電監(jiān)測和除顫，呼叫心電監(jiān)測和除顫 不再應(yīng)用連續(xù)三次電擊不再應(yīng)用連續(xù)

16、三次電擊 按壓呼吸比值從按壓呼吸比值從15:2增加增加30:2 贊同取消口口呼吸贊同取消口口呼吸(3)心室內(nèi)靜止心室內(nèi)靜止(asystole)或或PEA復(fù)蘇程序復(fù)蘇程序 心室靜止心室靜止(20-40%) PEA(10%) CRP，心臟起搏，心臟起搏 血管加壓素血管加壓素40iu 繼續(xù)搶救繼續(xù)搶救 3min 重復(fù)加壓素重復(fù)加壓素 腎上腺素腎上腺素1mg 心臟無電活性或脈搏心臟無電活性或脈搏 考慮有可逆轉(zhuǎn)原因考慮有可逆轉(zhuǎn)原因 堅持堅持10min CRP 停止搶救停止搶救心室靜止或心室靜止或PEA復(fù)蘇程序復(fù)蘇程序 不應(yīng)用電擊、胺碘酮不應(yīng)用電擊、胺碘酮 心室靜止考慮心臟起搏心室靜止考慮心臟起搏 病因處

17、理病因處理 應(yīng)用腎上腺素比加壓素好應(yīng)用腎上腺素比加壓素好(2)SCD遠期防治遠期防治 SCD危險分層指標評價危險分層指標評價 NSVT，無論缺血性和非缺血性，無論缺血性和非缺血性NSVT 均不能預(yù)示均不能預(yù)示SCD風(fēng)險，不作為風(fēng)險，不作為ICD置入指標置入指標 但但NSVT，電生理誘發(fā)出，電生理誘發(fā)出SVT則有意義則有意義 LVEF30，SCD發(fā)生率高，屬發(fā)生率高，屬ICD置入置入IA類推薦指標類推薦指標 LVEF降低者，降低者， MTWT陰性，提示可不置入陰性，提示可不置入ICD，它是預(yù)測，它是預(yù)測 ICD IA類推薦指標類推薦指標 HRV 降低，預(yù)示非心律失常死亡增加，并不預(yù)示降低，預(yù)示非心律失常死亡增加，并不預(yù)示SCD上升上升SCD遠期治療遠期治療 SCD高危者可選擇高危者可選擇ICD一級預(yù)防，已有心臟停搏者一級預(yù)防，已有心臟停搏者 (VF)，ICD作二級預(yù)防作二級預(yù)防