2021兒童吉蘭-巴雷綜合征的臨床特征及Brighton分層診斷(全文)

1、2021兒童吉蘭-巴雷綜合征的臨床特征及Brighton分層診斷（全文）吉蘭-巴雷綜合征（GBS）是自身免疫性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，為兒童急性遲緩性麻痹的常見病因。GBS是自限性疾病，大多預(yù)后良好，少數(shù)患兒會并發(fā)呼吸肌無力，早期準確診斷有助于患兒及時治療和減少并發(fā)癥。盡管Asbury和Cornblath提出的診斷標準在世界范圍內(nèi)一直被普遍接受和應(yīng)用，但Brighton協(xié)作組作為監(jiān)測疫苗安全性的國際機構(gòu)，針對GBS提出了基于病例定義的分層診斷標準。Brighton標準對GBS診斷的肯定性進行了分級（1級為最高，4級為最低），在國內(nèi)外成人GBS診斷中更具操作性。但兒童GBS與成人GBS的臨床表型和神

2、經(jīng)電生理特征不盡相同。兒童GBS病情進展更快，脫髓鞘GBS亞型更多。Brighton分層診斷在國外兒童GBS中具有較高的敏感性，但目前國內(nèi)沒有Brighton分層診斷在兒童GBS中的研究，因而本研究回顧性分析湖北地區(qū)兒童GBS患者的臨床特點，探討B(tài)righton分層診斷在兒童GBS中的意義。1.1 研究對象：2010年1月至2018年1月在武漢兒童醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院、隨州市中心醫(yī)院、十堰太和醫(yī)院住院并確診為GBS患兒共72例。納入標準：（1）起病年齡016歲；（2）符合Asbury和Cornblath診斷標準：診斷所必需的表現(xiàn)：四肢均進行性無力；腱反射消失或減弱。高度支持的表現(xiàn)：癥狀在數(shù)天至

3、4周內(nèi)進展；癥狀相對對稱；輕度感覺障礙癥狀或體征；腦神經(jīng)受累，尤其是雙側(cè)面肌無力；自主神經(jīng)功能障礙；疼痛（經(jīng)常出現(xiàn)）；腦脊液蛋白含量升高；典型的電生理表現(xiàn)。若患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查高度支持GBS的診斷，即使患兒僅有雙下肢無力也予納入。（3）住院資料齊全和出院后6個月有隨診資料。（4）僅肢體無力GBSo排除標準：復發(fā)性GBS,脊髓疾病，其他病因?qū)е轮車窠?jīng)病，不能排除其他診斷的周圍神經(jīng)病。研究遵循的程序符合武漢兒童醫(yī)院人類研究倫理委員會（批件號2019010）01.2 資料收集：收集GBS患兒臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果（腦脊液檢查、神經(jīng)電生理檢查及其他相關(guān)檢查）。1.3 GBS病情評估和神經(jīng)電生理分

4、型：應(yīng)用休斯功能分級量表（HFGS）評估GBS病情（疾病高峰期和出院后6個月）。神經(jīng)電生理分型：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）、軸索型、神經(jīng)失電位型、不能分類型。1.4 Brighton分層診斷：Brighton分層診斷的肯定性分級標準：臨床表現(xiàn)（雙側(cè)肢體遲緩性無力，無力肢體腱反射減弱或消失，單相病程，起病到高峰在4周內(nèi)）；腦脊液蛋白-細胞分離；神經(jīng)傳導檢測符合GBS亞型之一；不能用其他診斷來解釋肢體無力癥狀。1級診斷標準：臨床表現(xiàn)+腦脊液蛋白-細胞分離+神經(jīng)傳導檢測符合GBS亞型之一+排除其他診斷導致的無力癥狀。2級診斷標準：臨床表現(xiàn)+腦脊液蛋白-細胞分離/神經(jīng)傳導檢測符合

5、GBS亞型之一+排除其他診斷導致的無力癥狀。3級診斷標準：臨床表現(xiàn)+排除其他診斷導致的無力癥狀。4級診斷標準：不符合3級診斷標準+不能用其他診斷解釋無力。1級最高，4級最低。1.5統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（P25,P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比（）表示，組間比較采用、2檢驗。輔助檢查與Brighton分層診斷肯定性分級的關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)進行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2.1 臨床一般

6、資料：共納入72例患兒，男47例，女25例，平均起病年齡（98±32）個月。47例（65%）有前驅(qū)感染病史，其中呼吸系統(tǒng)感染33例（45%）、腹瀉9例（12%）、腹瀉和呼吸系統(tǒng)感染同時存在3例（4%）、水痘2例（3%）;3例（4%）有疫苗接種史。初次就診和病情高峰期時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)見表2。2例患兒顱腦MRI有感染表現(xiàn)，2例患兒腦白質(zhì)密度增高，提示脫髓鞘改變。7例患兒腦電圖慢波活動增多。AIDP47例（65%）,軸索型12例（17%）,神經(jīng)失電位型2例（3%）,不能分類型11例（15%）。2.2 病程演變和治療效果：72例（100%）患兒均在4周內(nèi)病情達高峰，平均時間為（14

7、7;5）d,其中7例（10%）患兒起病1周內(nèi)病情達高峰，57例（79%）患兒起病2周內(nèi)病情達高峰。72例（100%）患兒均為單病程。所有患兒均行丙種球蛋白治療，64例（89%）患兒療效顯著，無力癥狀改善明顯；8例（11%）患兒丙種球蛋白治療后，病情無明顯改善；4例（6%）給予第2輪丙種球蛋白治療；4例（6%）加用血漿置換治療，無力癥狀逐漸改善。1例（1%）患兒顱內(nèi)壓增高，給予脫水、降顱壓治療。出院6個月內(nèi)，無臨床癥狀波動或藥物相關(guān)的臨床病情加重的報道。2.3 實驗室檢查：72例患兒從發(fā)病到進行腦脊液檢查的中位間隔時間為14（11,16）d,從發(fā)病到進行神經(jīng)電生理檢查的中位間隔時間為11（8,1

8、6d,從發(fā)病到進行神經(jīng)電生理檢查時間短于從發(fā)病到進行腦脊液檢查(Z=-3.397,P<0,001)o腦脊液蛋白-細胞分離見于51例(71%),神經(jīng)電生理異常見于68例(94%),神經(jīng)電生理檢查陽性率高于腦脊液檢查(x2=13.891,P<0.001)。2.4 Brighton分層診斷：100%(72/72)患兒在4周內(nèi)肢體無力的嚴重程度達最高峰、腱反射消失或減弱、雙側(cè)肢體無力。68%(49/72)患兒達到1級診斷標準，29%(21/72)患兒達到2級診斷標準，3%(2/72)患兒達到3級診斷標準。Spearman秩相關(guān)分析顯示，腦脊液檢查和神經(jīng)電生理檢查與Brighton分層診斷肯

9、定性分級呈正相關(guān)(分別rs=0.953、0.420,P<0.001)。Brighton分層診斷1級和2級的患兒在起病年齡、性別、前驅(qū)感染病史、疾病高峰期和出院后6個月臨床嚴重程度間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究72例患兒均表現(xiàn)為雙側(cè)肢體無力，其中62例患兒為從遠端向近端發(fā)展的急性四肢輕癱，另10例患兒僅為雙下肢無力，僅雙下肢無力需排除脊髓損傷或其他原因?qū)е碌臒o力。GBS病程分為進展期、平臺期和恢復期，進展期持續(xù)時間不超過4周。本研究中，100%患兒在4周內(nèi)肢體無力達到最高峰，病情停止進展。病情進展超過4周需警惕并發(fā)癥出現(xiàn)，再次感染的可能，外界因素的刺激、疾病譜的變異或治療

10、相關(guān)的臨床癥狀的波動。GBS和急性發(fā)作的慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(A-CIDP)均為急性起病的自身免疫性疾病，兩者的治療方式和長期預(yù)后差異甚大A-CIDP的臨床特點為急性起病,病程進展持續(xù)時間不超過8周，伴隨慢性-復發(fā)緩解過程。與GBS相比，多數(shù)A-CIDP患者行走能力保留，顱神經(jīng)不受累，不需要輔助呼吸，神經(jīng)電生理為脫髓鞘改變。因而在GBS病情惡化時，如果患兒仍保持獨立行走能力，無顱神經(jīng)功能障礙，且電生理特征為脫髓鞘病變時，高度提示A-CIDP的診斷，并非GBS治療或臨床病情的波動導致。腱反射的改變在GBS中一直存在爭議。腱反射存在為兒童GBS重要不典型表現(xiàn)，腱反射活躍不能排除GBS的診

11、斷，腱反射活躍可同時存在于脫髓鞘型和軸突型GBSo在本研究中，盡管14%患兒疾病初期腱反射正常，但是所有患兒在疾病高峰期均表現(xiàn)為腱反射減弱或消失，提示兒童GBS的腱反射持續(xù)正?；蚧钴S少于成人GBS的報道。71%患兒存在腦脊液蛋白-細胞分離，低于成人GBS中腦脊液蛋白-細胞分離的檢出率（80.6%）o檢查時間、蛛網(wǎng)膜下腔處背根和腹根交匯處髓鞘的完整性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染均可以影響腦脊液檢查結(jié)果。在神經(jīng)電生理檢查中，94%患兒神經(jīng)電生理檢查異常，另6%患兒神經(jīng)電生理檢查正常，由于早期的近端神經(jīng)纖維斑片狀脫髓鞘難以被常規(guī)神經(jīng)傳導檢測出來，適當延長時間檢查或運用早期敏感的指標，可增加神經(jīng)電生理檢測的陽性率。AIDP為湖北地區(qū)兒童最常見的GBS亞型，高于中國北方地區(qū)兒童的AIDP亞型的比例。生活習慣、常見GBS不同病群、發(fā)病季節(jié)、受累年齡段和早期可逆性傳導阻滯均影響亞型的分布。與Asbury和Cornblath提出的診斷標準相比，僅雙下肢無力GBS也可納入Brighton分層診斷中，提示Brighton分層診斷對不典型肢體無力GBS有診斷指導意義，其次Brighton分層診斷對兒童接種疫苗相關(guān)GBS具有特異性。檢查時間相同的情況下，兒童腦脊液蛋白-細胞分離陽性率高于成人GBS,為兒童B