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文檔簡介
1、重癥肺炎重癥肺炎ICU病房護理查房2013年12月 魯方圓患者基本資料患者,楊春霞,女性,48歲。職業(yè):個體經(jīng)營已婚,孕育2子。主訴:“發(fā)熱伴尿急、尿頻10天”入院現(xiàn)病史:n 現(xiàn)病史:患者十天前無明顯誘因感發(fā)熱,體溫最高達39.5,伴尿急、尿頻、咳嗽、氣喘。在當?shù)亻T診予以抗炎對癥治療,患者上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。于12月10日來院就診,門診尿常規(guī)示:尿潛血(+)。為進一步治療,以“血尿待查”收住泌尿外科住院治療。n 12月11日,查胸部及上腹部CT提示:兩肺炎性改變,右側(cè)少量胸腔積液。請普外科、呼吸內(nèi)科及ICU科急會診,建議轉(zhuǎn)ICU治療。于12月11日12點50轉(zhuǎn)入ICU。患者轉(zhuǎn)入情況:n患者神
2、志清楚,精神差??人?、咳痰。雙側(cè)瞳孔約3.0mm等大等圓。予面罩吸氧。n查體:T:38.0 SPO2:84% 心率:120次/分 F:23次/分既往病史: 平素體質(zhì)一般。否認“肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。無藥物及食物過敏史,無手術及外傷史。按國家計劃免疫預防接種。有糖尿病病史。個人史:n 出生并生長于本地,無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史,無傳染病接觸史,無煙酒嗜好。家族史:家族史: 無結核、肝炎、性病等傳染性疾病,無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。實驗室檢查:n 血氣分析:n PH 7.40n PCO2 45mmHgn PO2 20mmHgn Na+ 130mmol/Ln K+
3、 3.1mmol/L n Ca2+1.00mmol/Ln Glu 13.9mmol/Ln Lac 1.3mmol/Ln Hct 39%n HCO327.9mmol/L n BE 2.5mmol/Ln HB 12.9g/dL。實驗室檢查:n 胸部CT示:兩肺見多發(fā)斑片狀、大片狀稍高密度影,邊緣模糊,兩肺下葉密度增高。肺部感染泌尿系統(tǒng)感染低鈉、低鉀血癥呼吸衰竭(型)入科入科診斷診斷2型糖尿病n 予以心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機輔助通氣,加強抗感染、化痰、平喘、保胃防治應激性潰瘍,補鉀維持水電酸堿平衡等對癥支持治療患者入科診療計劃12月12日12月13日每天進行白蛋白20g靜滴12月18日12月16日
4、12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L 白蛋白值白蛋白值:12月12日:痰涂片培養(yǎng):正常值12月13日:血常規(guī) wbc:3.44*10 9/L12月18日: wbc:8.7*10 9/L12月14日:腎功能 尿素氮:9.83mmol/L (3.2-7.14) 谷草轉(zhuǎn)氨酶 82.0u/L (13-35)12月18日:谷草轉(zhuǎn)氨酶 36.0u/L (13-35) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.0u/L (7-40)患者住院治療過程:n 2013年12月11日,13:13予氣管插管,呼吸機輔助呼吸考慮患者符合ARDS指征,目前予以小潮氣量,高頻率肺保護策略,模式及參數(shù):S
5、IMV-VC,Vt360ml,f 20次/分,PSV 12.0cmH2O,PEEP 10.0cmH2O,F(xiàn)iO2 100%,上機后患者氧合明顯改善,搶救成功。n 13:42予右鎖骨下深靜脈置管n 17:32請市一院副主任醫(yī)師會診,指出重癥肺炎(病毒性可能性大n 12月13日使用“替考拉寧”+“莫西沙星”+“比阿培南聯(lián)合抗感染n 12月17日予纖支鏡檢查 支氣管粘膜高度充血水腫 脫機困難,予氣管切開。n 12月19呼吸機模式 Bilevel,F(xiàn)IO2:50% PEEP:24cmh2012月13日進行護理查房:n 患者鎮(zhèn)靜未醒,Ramsay評分2分。氣管插管在位。n 胃管在位,深度50cmn 中心
6、靜脈置管在位,深度15cmn bp:120/60mmhg SPO2:90% 心率:80次/分 T:38.4 血糖12.5mmol/Ln 肺部聽診:兩肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕性啰音。n 血氣分析:PCO2 56mmHg,PO2 48mmHgn 血常規(guī):白細胞計數(shù):3.44109/L護理診斷(12月13)n 1清理呼吸道無效 與氣管插管,鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關n 2氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液聚集、肺部感染有關n 3體溫過高 與感染有關n 4營養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關n 5生活自理缺陷 與疾病限制絕對臥床、乏力有關n 6煩躁 與氣管插管有關n 潛在并發(fā)癥:感染性休克n VAP 壓瘡的發(fā)生 有發(fā)生低
7、血糖的危險清理呼吸道無效(12月13日)n 預期目標:患者意識改變,能咳出痰液n 1)環(huán)境:維持合適的室溫(18-20 )和濕度(50 -60 ),注意通風。n 2)背部叩擊。n 3)機械吸痰:每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔,在吸痰前、后適當提高吸入氧的濃度n 4)用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物,靜滴n 評價:12月14日 經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液氣體交換受損(12月13日)n 預期目標:患者呼吸平穩(wěn),能夠早日脫機n 護理措施n 1)保持室內(nèi)空氣新鮮n 2)給患者取有利于呼吸的體位,如半坐臥位,利于呼吸和咳痰n 3)給予呼吸機輔助呼吸,必要時機
8、械吸痰n 4)予以心理護理,以免焦慮和恐懼而過度通氣n 5)按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥n 評價:12月14日患者目前使用呼吸機輔助通氣,效果良好體溫升高(12月13日)預期目標:患者的體溫維持在正常范圍 1)降溫:可采用物理降溫或藥物降溫的方法,必要時使用冰毯。n 2) 飲食:給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。n 3) 保持清潔與舒適:加強口腔護理,應保持口腔清潔:加強皮膚護理,退熱期往往大量出汗,應隨時擦干汗液,更換衣服和床單,保持皮膚的清潔干燥.n 4) 加強病情觀察:觀察體溫,并觀察其熱型及臨床過程,伴隨癥狀治療效果等n 5) 用藥的護理:遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效和
9、不良反應。 n 評價:12月16日體溫:37.5營養(yǎng)失調(diào)(12月13日)n 預期目標:病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)n 1)妥善固定留置鼻飼管,保證其有效進食。n 2)定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。n 3)保證每日的輸入量。n 4)定時回抽胃管,及時評估胃管殘留量評價:12月14日患者現(xiàn)神志藥物鎮(zhèn)靜,仍予鼻飼流質(zhì)生活自理缺陷(12月13日)n 預期目標:基本滿足生活所需n 護理措施:n 1)加強基礎護理和生活護理n 2)嚴密觀察病情,滿足病人合理的需求n 3)加強病人的心理護理n 評價:12月14日患者神志清楚,絕對臥床休息 煩躁(12月13日)預期目標:患者安靜能夠配合治療護理措施:1耐心向病
10、人解釋病情,取得病人配合2 Ramsay評分表使用,根據(jù)分值動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥3防跌倒,防止墜床的評分。4分立即啟動應急預案4約束帶的使用5嚴密觀察病情評價:12月14日,患者安靜Ramsay評分4潛在并發(fā)癥:感染性休克n 預期目標:患者感染得到有效控制,未出現(xiàn)休克n 1)病情監(jiān)測:生命體征,有無心率加快、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱,呼吸困難等n 2)嚴格手衛(wèi)生,執(zhí)行無菌操作n 3)注意床邊隔離n 4)各種侵入性操作要嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范n 5)嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)酸堿平衡n 評價:患者目前感染未加重 VAP的預防 預期目標:患者無VAP發(fā)生n 體位的管理(30-45)n 手衛(wèi)生n 聲門下吸
11、引,維持合適的氣囊壓力(25-30厘cmh2o)n 無菌操作n 呼吸機管道的管理n 合理應用抗生素n 每日間斷喚醒病人,盡早脫機。n 評價:目前患者肺炎未進行加重。壓瘡的預防n 預期目標:無壓瘡發(fā)生n 1)對入科患者進行Breand評分為14分n 2)使用氣墊床n 3)嚴密觀察皮膚情況n 4)保持床單元平整n 5 ) 增加營養(yǎng)n 評價:目前皮膚完好,未發(fā)生壓瘡低血糖的危險:n 預期目標:血糖控制在8-10mmol/Ln 1 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖的變化n 2觀察病人有無低血糖的表現(xiàn)n 3遵醫(yī)囑使用降糖藥物n 4根據(jù)血糖的變化,動態(tài)調(diào)整藥物。n 5保證病人每日的飲食量n 評價:目前血糖控制在10-15mmol/L (嚴密監(jiān)測血糖)胰島素調(diào)整的依據(jù)相關小知識:可吸引式氣管插管 鎮(zhèn)靜評分 1分分 不安靜,煩躁不安靜,煩躁 2分 安靜合作 3分 嗜睡,能聽從指令 4分 睡眠狀態(tài),但能夠喚醒 5分 呼吸反應遲鈍。 6分 深睡狀態(tài),不易喚醒。其中:2-4分最好,5-6分鎮(zhèn)靜過度氣囊的注意事項(1)一般認為,氣囊壓力以維持在 1.961kPa2.492 kPa(2530 cm H
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