方劑學第二章—瀉下劑

1、 一、含義一、含義： 以以瀉下藥瀉下藥為主組成，具有為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除腸胃通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲寒積積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲寒積等作用，以治等作用，以治里里實證實證。 二、范圍二、范圍： A A：寒下：寒下B B：溫下：溫下C C：潤下：潤下 DD：逐水：逐水 E E：攻補兼施：攻補兼施 三、注意事項三、注意事項： 凡表邪未解，里實未成者不宜使用瀉下劑；凡表邪未解，里實未成者不宜使用瀉下劑； 中病即止。中病即止。注意飲食。注意飲食。 功效功效 瀉除宿食、燥屎、水飲；蕩滌實熱。瀉除宿食、燥屎、水飲；蕩滌實熱。 主治主治 大便秘結(jié)之大便秘結(jié)之里實里實證。證。 常用藥物

2、常用藥物 以苦寒或咸寒瀉下藥如大黃、芒硝等以苦寒或咸寒瀉下藥如大黃、芒硝等為主組成。為主組成。 組成組成大黃厚樸枳實芒硝大黃厚樸枳實芒硝 主治主治 1 1陽明腑實證陽明腑實證。 2 2熱結(jié)旁流熱結(jié)旁流。 3 3里熱實證之里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂熱厥、痙病或發(fā)狂。 病機病機熱實互結(jié)于腸胃。熱實互結(jié)于腸胃。 治則治則峻峻下熱結(jié)下熱結(jié) 。 熱實互結(jié)于腸胃，腑氣閉塞，里熱亢盛，熱實互結(jié)于腸胃，腑氣閉塞，里熱亢盛，津液大傷。津液大傷。 痞痞自覺心中痞塞硬堅自覺心中痞塞硬堅 滿滿腹脅滿急脹腹脅滿急脹 燥燥腸中燥糞干結(jié)腸中燥糞干結(jié) 實實實熱內(nèi)結(jié)實熱內(nèi)結(jié) 舌紅苔黃，脈沉實舌紅苔黃，脈沉實 君大黃苦寒泄熱通便

3、君大黃苦寒泄熱通便 臣芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥臣芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥 佐佐 厚樸厚樸 下氣除滿下氣除滿 使使 枳實枳實 行氣消痞行氣消痞 合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。 本方治療熱結(jié)旁流證屬本方治療熱結(jié)旁流證屬通因通用通因通用之法。之法。 本方治療熱厥證屬本方治療熱厥證屬寒因寒用寒因寒用之法。之法。 本方治療陽明腑實證、痙病、發(fā)狂屬本方治療陽明腑實證、痙病、發(fā)狂屬釜底釜底抽薪、急下存陰抽薪、急下存陰之法。之法。 先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。 “生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?（傷寒來蘇集傷寒來蘇集

4、） 一、瀉下與行氣并重一、瀉下與行氣并重 大黃、芒硝瀉下熱結(jié)；大黃、芒硝瀉下熱結(jié)； 厚樸、枳實行氣寬腸。厚樸、枳實行氣寬腸。 二、講究用法和用量二、講究用法和用量 厚樸用量倍于大黃；厚樸用量倍于大黃； 先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。 辨證要點：痞滿燥實四癥俱全。辨證要點：痞滿燥實四癥俱全。 使用注意：使用注意： 1 1、體虛慎用。、體虛慎用。 2 2、中病即止。、中病即止。 組成：大黃組成：大黃四兩四兩 厚樸厚樸二兩二兩 枳實枳實三枚大者三枚大者 功用：功用：輕輕下熱結(jié)。下熱結(jié)。 主治：陽明腑實輕證。主治：陽明腑實輕證。 譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老譫語潮

5、熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。急后重者。 組成：大黃組成：大黃四兩四兩 甘草甘草二兩二兩 芒硝芒硝半升半升 功用：功用：緩緩下熱結(jié)。下熱結(jié)。 主治：陽明病胃腸燥熱證。主治：陽明病胃腸燥熱證。 大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。 組成：厚樸組成：厚樸 炒萊菔子炒萊菔子 枳殼枳殼 桃仁桃仁 赤芍赤芍 大黃大黃 芒硝芒硝 功用：

6、通里攻下，行氣活血。功用：通里攻下，行氣活血。 主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。較明顯者。承氣湯承氣湯 大黃大黃 芒硝芒硝 枳實枳實 厚樸厚樸 煎服法煎服法 大大 先煎枳樸，后下大黃先煎枳樸，后下大黃，沖沖服服芒硝芒硝 小小 三物同煎三物同煎 調(diào)胃調(diào)胃 先煎先煎大黃大黃炙草炙草，沖沖服服芒芒硝硝 峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，使塞者通，閉者峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名暢，故名“承氣承氣”。 大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，日晡潮熱，神昏譫語，手足汗出，按之則鞕，日晡潮熱，神昏

7、譫語，手足汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。 下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅鞕有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。按之堅鞕有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。 熱厥熱厥，系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不，系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬治療，屬“寒因寒用寒因寒用”治法。治法。 痙病痙病，系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所，系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。致。 發(fā)狂發(fā)狂，為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明，為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴見癥狀。腑實證

8、之常見伴見癥狀。 通因通用通因通用用用通利通利的方法治療的方法治療通瀉通瀉的癥狀。的癥狀。熱結(jié)旁流是由于積滯所致的腹瀉。熱結(jié)旁流是由于積滯所致的腹瀉。 寒因寒用寒因寒用用用寒藥寒藥治療治療寒寒的癥狀。熱厥證的癥狀。熱厥證是由于里熱亢盛，格陰于外，陽氣不能布是由于里熱亢盛，格陰于外，陽氣不能布達于四肢所致。達于四肢所致。 釜底抽薪、急下存陰釜底抽薪、急下存陰峻下熱結(jié)，以救陰峻下熱結(jié)，以救陰液。液。 組成組成大黃丹皮大黃丹皮 桃仁桃仁 冬瓜仁芒冬瓜仁芒硝硝 主治主治腸癰初起。腸癰初起。 病機病機腸間濕熱，氣滯血瘀。腸間濕熱，氣滯血瘀。 治則治則瀉下濕熱，涼血活血。瀉下濕熱，涼血活血。 大黃大黃 瀉

9、下濕熱，瀉下濕熱， 活血化瘀活血化瘀 君君 兩藥合用，瀉熱化瘀解毒兩藥合用，瀉熱化瘀解毒 破血散瘀破血散瘀 桃仁桃仁 助通下助通下 芒硝芒硝 軟堅散結(jié)，助大黃瀉熱軟堅散結(jié)，助大黃瀉熱 臣臣 牡丹牡丹 清熱涼血清熱涼血， 活血活血 散瘀散瘀 佐 清 利濕 熱 冬瓜子冬瓜子 使 排膿散結(jié) 辨證要點辨證要點： 右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。脈滑數(shù)。 使用注意使用注意： 腸癰潰后，以及老人、孕腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。 含義含義：以：以溫里散寒藥溫里散寒藥與與瀉下通便藥瀉下通便藥配伍組成，具配伍組成，具有有攻下冷積攻下冷積的

10、作用，主治的作用，主治里寒實里寒實證。證。 主治主治：因寒成結(jié)之里實證：因寒成結(jié)之里實證 寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下，必須寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下，必須用溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實）。用溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實）。 配伍配伍：常用：常用瀉下藥瀉下藥配伍溫里藥組成方劑配伍溫里藥組成方劑 配伍峻下之品；配伍峻下之品； 配伍益氣之品。配伍益氣之品。 組成組成大黃附子細辛大黃附子細辛 主治主治寒積腹痛證。寒積腹痛證。 病機病機寒實內(nèi)結(jié)。寒實內(nèi)結(jié)。 治則治則瀉下寒結(jié)。瀉下寒結(jié)。 寒積里實證寒積里實證 寒邪積滯阻于腸道寒邪積滯阻于腸道腹痛便秘腹痛便秘 寒滯厥陰寒滯厥陰脅下偏痛脅下偏痛

11、寒凝氣滯寒凝氣滯發(fā)熱，手足厥冷發(fā)熱，手足厥冷 寒實佐證寒實佐證苔白膩，脈弦緊。苔白膩，脈弦緊。附子附子 1 1溫里散寒，溫里散寒，2 2制約大黃之寒。制約大黃之寒。君君大黃大黃 蕩滌積結(jié)（去性取用）。蕩滌積結(jié)（去性取用）。臣佐臣佐 細辛細辛散寒止痛，助附子之用。散寒止痛，助附子之用。 1 1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。、大黃、附子同用，屬去性取用之法。 2 2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。之法。 辨證要點辨證要點：腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，：腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。脈弦緊。 使用注意使用注意：大黃量一般不超過附子。：大黃量一般

12、不超過附子。 組成組成大黃附子大黃附子 當歸當歸 人參人參 芒硝芒硝 干姜干姜 甘草甘草主治主治陽虛寒積陽虛寒積腹痛。腹痛。 病機病機氣陽兩虛，寒實內(nèi)結(jié)。氣陽兩虛，寒實內(nèi)結(jié)。 治則治則溫里散寒，補溫里散寒，補正正（氣、血、陽）（氣、血、陽）瀉下瀉下 陽虛寒積證陽虛寒積證 脾陽不足 陰寒內(nèi)盛 寒積中阻腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。 附子附子 溫補脾腎，祛寒止痛，祛除寒性溫補脾腎，祛寒止痛，祛除寒性 ， 君君 大大黃 瀉下瀉下 積滯積滯， 軟堅散結(jié)軟堅散結(jié)。 芒硝芒硝 潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積。潤腸軟堅，助

13、大黃瀉下攻積。 臣臣 干姜干姜 溫中助陽，助附子溫中助陽，助附子 祛寒祛寒 止痛止痛 佐佐人參人參 當歸當歸 益氣補脾益氣補脾 養(yǎng)血養(yǎng)血 使甘草甘草 1 調(diào)和藥性調(diào)和藥性 ， 2 助助 人參人參 之用。 溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)?，寓溫補于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。 辨證要點： 腹痛，便秘，手足不溫，苔腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。白，脈弦。 功效功效：潤腸通便：潤腸通便 主治主治：適用于腸燥津虧，大便秘結(jié)之證。：適用于腸燥津虧，大便秘結(jié)之證。 癥見大便秘結(jié)，小便短赤，或有身熱，癥見大便秘結(jié)，小便短赤，或有身熱，口干，腹脹或痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等?？诟?，腹脹或痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。

14、 組成組成麻子仁芍藥麻子仁芍藥 枳實枳實 大黃大黃 厚樸厚樸 杏仁杏仁 主治主治脾約脾約證。證。 病機病機胃腸燥熱，脾津不足胃腸燥熱，脾津不足。 功用功用清熱，滋陰潤燥，通便。清熱，滋陰潤燥，通便。 麻麻子子皇皇后，后，密密約約十十人人胃腸燥熱，脾約便秘證。胃腸燥熱，脾約便秘證。 凡 陽盛之體 或恣飲酒漿 以致胃腸積熱 過食辛熱厚味 大便干結(jié)，難于排出 或傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸導(dǎo)失潤 胃中燥熱，脾受約束，津液不得四布，但輸膀胱 小便頻數(shù) 君 麻子仁 潤腸通便潤腸通便 杏仁 1 1、降肺氣；、降肺氣；2 2、助君藥潤腸、助君藥潤腸 臣 芍藥芍藥 滋陰柔肝滋陰柔肝 （ 肝木得養(yǎng)，

15、不克脾土，脾得健運肝木得養(yǎng)，不克脾土，脾得健運） 枳實枳實 消痞破結(jié)消痞破結(jié) 佐厚樸厚樸 下氣除滿下氣除滿 大黃大黃 通下行便通下行便 使 蜂蜜蜂蜜 潤燥滑腸潤燥滑腸 本方配伍特點本方配伍特點： 下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。 本方劑型服法特點本方劑型服法特點： 丸劑，每服丸劑，每服1010小丸。漸加，以滋為度。意小丸。漸加，以滋為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。 辨證要點辨證要點： 大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。微黃少津。 使用注意使用注意： 年老體虛，津虧血少者，以年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎

16、用或禁用。及孕婦應(yīng)慎用或禁用。 組成組成當歸牛膝當歸牛膝 肉蓯蓉肉蓯蓉 澤瀉升麻澤瀉升麻 枳殼枳殼 主治主治腎虛便秘。腎虛便秘。 病機病機腎陽不足，津液受損。腎陽不足，津液受損。 治則治則溫腎益精，潤腸通便。溫腎益精，潤腸通便。 腎虛便秘 小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。 腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦！?一、標本兼顧：一、標本兼顧： 溫腎益精治其本；潤腸通便治其標。溫腎益精治其本；潤腸通便治其標。 二、補中有瀉，降中有升：二、補中有瀉，降中有升： 寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。 辨證要點辨證要點： 大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白

17、，脈沉遲。白，脈沉遲。 使用注意使用注意： 邪熱傷津及陰虛者忌用。邪熱傷津及陰虛者忌用。 含義含義：使體內(nèi)積水通過大便、小便排出。：使體內(nèi)積水通過大便、小便排出。 功效功效：攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過大小：攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過大小便排出，從而達到消除積水腫脹的目的）。便排出，從而達到消除積水腫脹的目的）。 主治主治：水飲壅盛于里之實證。：水飲壅盛于里之實證。 用藥規(guī)律用藥規(guī)律：常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、：常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、大戟、牽牛子等為主組成。大戟、牽牛子等為主組成。 注意事項注意事項：本類方劑：本類方劑多有毒性多有毒性，逐水之力，逐水之力峻猛，虛人慎用。峻猛，虛人慎用。

18、組成組成芫花芫花 甘遂大戟各等分甘遂大戟各等分 主治主治懸飲；水腫。懸飲；水腫。 病機病機水飲內(nèi)停，不循常道。水飲內(nèi)停，不循常道。 治則治則攻逐水飲。攻逐水飲。 主治：懸飲、水腫懸飲、水腫。 水飲壅盛水飲壅盛頭痛目眩頭痛目眩 咳唾胸脅引痛，咳唾胸脅引痛，短氣短氣 心下痞硬心下痞硬干嘔干嘔 腹脹腹脹 水腫水腫懸懸飲飲實水君君 甘遂甘遂 善行經(jīng)隧水濕善行經(jīng)隧水濕 大戟大戟 峻下峻下 逐逐 水水 苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪 臣臣 芫花芫花 辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖 1 1 防防 三藥三藥 攻伐太過攻伐太過 佐佐 大棗大棗 2 解解 三藥三藥 之毒之毒 3 便于藥后便于藥后 調(diào)理調(diào)理 辨證要點辨證要點： 咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便咳唾