感染性心內(nèi)膜炎-幻燈課件

1、感染性心內(nèi)膜炎-幻燈 濰坊醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)濰坊醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)(kxu)教研室教研室 侯善榮侯善榮第一頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈教學(xué)教學(xué)(jio xu)目的目的 感染性心內(nèi)膜炎的病因感染性心內(nèi)膜炎的病因(bngyn)、發(fā)病機(jī)理、發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 診斷及診斷及 治療治療第二頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈 定義：微生物感染心臟定義：微生物感染心臟(xnzng)內(nèi)膜面，伴贅內(nèi)膜面，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累的部位。生物形成。瓣膜為最常受累的部位。 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心自體瓣膜、人工瓣膜和

2、靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。內(nèi)膜炎。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈自體瓣膜自體瓣膜(bnm)心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎Native valve endocarditis 病因病因 急性急性(jxng)者主要由金黃色葡萄球菌引起者主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者主要由草綠色鏈球菌引起亞急性者主要由草綠色鏈球菌引起第四頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一、亞急性一、亞急性1、血流動(dòng)力學(xué)因素、血流動(dòng)力學(xué)因素2、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎3、暫時(shí)性菌血癥、暫時(shí)性菌血癥4、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物二、急性二、急性 發(fā)病機(jī)制不清，主要累及正常發(fā)病機(jī)制不清，主

3、要累及正常(zhngchng)瓣膜。瓣膜。 循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)第五頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈病理病理1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散(kusn)2、贅生物碎片脫落致栓塞、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播散、血源性播散4、免疫系統(tǒng)激活、免疫系統(tǒng)激活 脾大脾大腎小球腎炎腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、心包關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎炎和微血管炎第六頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物二尖瓣之贅生物(shngw)(shngw)第七頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一一)發(fā)熱發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀

4、是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀 亞急性亞急性起病起病(q bn(q bn) )隱匿隱匿 急性急性暴發(fā)性敗血癥過(guò)程暴發(fā)性敗血癥過(guò)程第八頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈（二）心臟雜音（二）心臟雜音 808085%85%的患者可聞及心臟雜音，可由基的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害(snhi)(snhi)所致所致第九頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈（三）周?chē)w征（三）周?chē)w征 （由微血管炎或微血栓造成）（由微血管炎或微血栓造成） 包括：包括：瘀點(diǎn)瘀點(diǎn) 脂（趾）甲下線(xiàn)狀出血脂（趾）甲下線(xiàn)狀出血 Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑斑，為

5、視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié) Janeway損害損害, ,為手掌和足底為手掌和足底(z d)(z d)處直處直徑徑1 14mm4mm出血紅斑出血紅斑第十頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈（四）（四）動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞占贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20204040，尸，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位 （五）（五）感染的非特異性癥狀感染的非特異性癥狀(zhngzhung)(z

6、hngzhung) 1.1.脾大脾大 2.2.貧血貧血第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈并發(fā)癥并發(fā)癥1、心臟、心臟 心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥 心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者 急性心肌梗死大多急性心肌梗死大多(ddu)(ddu)由冠狀動(dòng)脈栓塞由冠狀動(dòng)脈栓塞引起引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎心肌炎第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈2.2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于亞急性患者多見(jiàn)于亞急性患者3.3.轉(zhuǎn)移性膿腫轉(zhuǎn)移性膿腫 多見(jiàn)于急性多見(jiàn)于急性(jxng)(jxng)患者患者4.4.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓

7、塞；腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出腦出血；血；中毒性腦??；中毒性腦病；腦膿腫；腦膿腫；化膿化膿性腦膜炎性腦膜炎第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈5.腎臟腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性(jxng)患患者者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者腎膿腫，不多見(jiàn)腎膿腫，不多見(jiàn)第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、常規(guī)檢查一、常規(guī)檢查 1 1、尿液、尿液 2 2、血液、血液二、免疫學(xué)檢查二、免

8、疫學(xué)檢查三、血培養(yǎng)三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股窃\斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。抗生素治療素治療(zhlio)(zhlio)前先采血，間隔前先采血，間隔1 1小時(shí)采血小時(shí)采血1 1次共次共3 3次，每次，每次采血次采血101020ml20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 已用過(guò)抗生素者，停藥已用過(guò)抗生素者，停藥2 27 7天后采血天后采血第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈四、四、X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 肺部多處小片狀浸潤(rùn)肺部多處小片狀浸潤(rùn)(jnrn)(jnrn)陰影提示膿毒陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺性肺栓塞所致肺 炎。左心

9、衰竭時(shí)有肺淤炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈五、心電圖五、心電圖 偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)(sh ni)(sh ni)傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯阻滯六、超聲心動(dòng)圖六、超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%50%75%75%的贅生物，的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出經(jīng)食管超聲可檢出5mm1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù)（二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫瓣周膿腫推薦使用推薦使用TE

10、E；其他患者推薦首選；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見(jiàn)瓣葉）：血液返流束中可見(jiàn)瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開(kāi)；或新出現(xiàn)的瓣膜或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開(kāi)；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫（二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出

11、血，結(jié)膜出血，以及（三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)，Roth斑以及類(lèi)風(fēng)濕因子；斑以及類(lèi)風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； （六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。（六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿(mǎn)足確診：滿(mǎn)足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+

12、3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿(mǎn)足疑診：滿(mǎn)足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈鑒別診斷鑒別診斷 亞急性亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、結(jié)核病等鑒別。瘡、左房粘液瘤、結(jié)核病等鑒別。 急性急性金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革蘭氏陰性革蘭氏陰性(ynxng)桿菌敗血癥鑒別。桿菌敗血癥鑒別。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈 治療治療 一、抗微生物藥物治療一、抗微生物藥物治療治療原則：治療原則：1 1、早期應(yīng)用、早期應(yīng)用

13、(yngyng)(yngyng)2 2、充分用藥、充分用藥3 3、靜脈用藥為主、靜脈用藥為主4 4、病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；5 5、已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物、已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗生素。的敏感程度選擇抗生素。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈治療治療(zhlio)一、抗微生

14、物藥物治療一、抗微生物藥物治療（一）經(jīng)驗(yàn)治療（一）經(jīng)驗(yàn)治療（二）已知致病微生物時(shí)的治療（二）已知致病微生物時(shí)的治療第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈二、外科治療二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥：人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥：1 1、嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。、嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。2 2、真菌性心內(nèi)膜炎。、真菌性心內(nèi)膜炎。3 3、雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)、雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。4 4、雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超、雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物（聲檢查證實(shí)有贅生物（10mm10mm

15、）5 5、主動(dòng)脈瓣受累致房室、主動(dòng)脈瓣受累致房室(fn(fn sh) sh)阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。需手術(shù)引流。6 6、手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)、手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施。的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈 預(yù)后預(yù)后未治療的急性患者幾乎均在未治療的急性患者幾乎均在4 4周死亡。亞急周死亡。亞急性者的自然史一般性者的自然史一般(ybn)(ybn)66個(gè)月個(gè)月治愈后的治愈后的5 5年存活率僅年存活率僅60607070，1010在在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病治療后數(shù)月或數(shù)

16、年內(nèi)再次發(fā)病第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈 預(yù)防預(yù)防有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IEIE史，心史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IEIE一、口腔一、口腔(kuqing)(kuqing)、上呼吸道手術(shù)或操作、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌第二

17、十五頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后術(shù)后6060天以?xún)?nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎天以?xún)?nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎( (葡萄球葡萄球菌菌(p to qi jn)(p to qi jn)多見(jiàn)多見(jiàn)) )。術(shù)后。術(shù)后6060天以后者為晚期人工瓣天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）, ,除贅生物形成外，除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周?chē)M織和心常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周?chē)M織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜大多累及正常心瓣膜(bnm)(bnm)，三尖瓣受累占，三尖瓣受累占50%50%以上以上第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎-幻燈小結(jié)：小結(jié)： 定義定義(dngy) 病因、病理病因、病理 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 血培養(yǎng)、心臟超聲血培養(yǎng)