危重患者人工氣道管理

1、危重患者人工氣道的管理危重患者人工氣道的管理 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、概述一、概述 二、二、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理 三、人工氣道氣囊的管理三、人工氣道氣囊的管理 四、氣道內(nèi)分泌物的吸引四、氣道內(nèi)分泌物的吸引 五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化 六、院內(nèi)感染的預(yù)防六、院內(nèi)感染的預(yù)防 一、概述一、概述 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。道與空氣或其他氣源之間建

2、立的有效連接。 人工氣道對患者有多種不良影響人工氣道對患者有多種不良影響自然氣道自然氣道正常情況下，咽、喉、聲帶、正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射（主要?dú)獾兰奥⊥煌ㄟ^生理反射（主要為迷走神經(jīng)反射）對呼吸道發(fā)揮為迷走神經(jīng)反射）對呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用。依次存在咽反射（惡保護(hù)作用。依次存在咽反射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門心和吞咽反射）、喉反射（聲門關(guān)閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反關(guān)閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發(fā)的強(qiáng)烈咳嗽）。激而引發(fā)的強(qiáng)烈咳嗽）。人工氣道人工氣道人工氣道

3、：為保證氣道通暢而在生理氣道與人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。空氣或其他氣源之間建立的有效連接。氣管切開氣管切開 喉罩喉罩 氣管插管氣管插管人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響1.1.破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制 正常情況下，機(jī)體通過上呼吸道的防正常情況下，機(jī)體通過上呼吸道的防御機(jī)制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運(yùn)動及御機(jī)制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運(yùn)動及殺菌等），防止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，使下殺菌等），防止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，使下呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼

4、吸道直接與外界跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細(xì)菌感染，相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細(xì)菌感染，易患肺部感染。易患肺部感染。人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響2.2.抑制正?？人苑瓷湟种普？人苑瓷?氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機(jī)體咳嗽反射道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機(jī)體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，

5、極易發(fā)生肺部感染和也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。呼吸道梗阻。人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響3.3.影響患者的語言交流影響患者的語言交流 帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常使患者感到孤獨(dú)和恐懼。在使患者感到孤獨(dú)和恐懼。在ICUICU的特殊的特殊環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。可采用寫字板等方式讓患者進(jìn)行有效交可采用寫字板等方式讓患者進(jìn)行有效交流。流。人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響4.4.患者的自尊受到

6、影響患者的自尊受到影響 對于神志清醒的患者，人工氣道的對于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過“管管子子”呼吸、大量分泌物從呼吸、大量分泌物從“管子管子”直接排直接排除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助患者建立自信是很必要的?；颊呓⒆孕攀呛鼙匾摹Ｈ斯獾缿?yīng)用過程中存在各種問題人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題1 1、套囊漏氣、套囊漏氣2 2、位置不正確、位置不正確3 3、痰、痰/ /血堵塞血堵塞4 4、濕化問題、濕化問題5 5、氣管食管瘺、氣管食管瘺6 6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎、鼻竇炎

7、8、口腔潰瘍口腔潰瘍9、氣道出血?dú)獾莱鲅?0、局部黏膜壞死局部黏膜壞死11、意外脫管意外脫管12、院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染 所以，在危重患者的治療中，人工所以，在危重患者的治療中，人工 氣道的管理是極其重要的。氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括：人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立人工氣道的建立 -與醫(yī)生相關(guān)與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護(hù)人工氣道的維護(hù) -與護(hù)士相關(guān)與護(hù)士相關(guān) 人工氣道管理（維護(hù)）內(nèi)容人工氣道管理（維護(hù)）內(nèi)容 人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理 人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理 氣道內(nèi)分泌物的吸引氣道內(nèi)分泌物的吸引 人工氣道的濕化人工氣道的濕化 院內(nèi)感染的預(yù)防院內(nèi)感

8、染的預(yù)防 氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理 氣管切開導(dǎo)管的護(hù)理氣管切開導(dǎo)管的護(hù)理二、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理二、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理 氣管導(dǎo)管的位置氣管導(dǎo)管的位置 成人一般為成人一般為22222 2（左右支（左右支氣管分叉即隆突上氣管分叉即隆突上1-21-2）。）。氣管插管的固定：氣管插管的固定： 備兩條長備兩條長30cm30cm、寬、寬1.5cm1.5cm的膠的膠布。用一條膠布的一端固定在一側(cè)布。用一條膠布的一端固定在一側(cè)頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo)頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo)管靠向口腔的一側(cè)，再同繞牙墊一管靠向口腔的一側(cè)，再同繞牙墊一周，固定在另一頰部周，固定在另一頰部. .氣管插管導(dǎo)管的

9、護(hù)理氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理1 1、密切觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口、密切觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口 周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。2 2、傷口須每日換藥、傷口須每日換藥1 1次。次。 3 3、金屬套管每、金屬套管每2-42-4周更換一次，內(nèi)套管每日更周更換一次，內(nèi)套管每日更換，一次性套管應(yīng)每月更換一次。換，一次性套管應(yīng)每月更換一次。4 4、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時予以更換。如系帶被污染要及時予以更換。5 5、每日作口腔護(hù)理、每日作口腔護(hù)理2 2次。次。氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣管

10、切開導(dǎo)管的固定氣管切開導(dǎo)管的固定 氣管切開造口置管的固定：準(zhǔn)備兩氣管切開造口置管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以容納一指為宜。注意一定不要打松緊以容納一指為宜。注意一定不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而脫出。脫出。意外拔管的處置意外拔管的處置氣管插管氣管插管 8 8內(nèi)內(nèi): :吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊囊 ，送回原來深度，送回原來

11、深度 。 8 8 : :氣囊放氣氣囊放氣 ，拔管，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩 給氧。觀察病情變化給氧。觀察病情變化 ， 必要時重新插入。必要時重新插入。氣管切開氣管切開 4848小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo) 管，重新固管，重新固 定。定。意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄糖‘?dāng)?shù)牟骞芄潭ǘê侠淼娜藛T安排規(guī)范護(hù)理操作有效的肢體約束有效的肢體約束加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑對策對策加強(qiáng)溝通適時拔管撤機(jī)三、人工氣道氣囊的管理三、人工氣道氣囊的管理氣囊的作用氣囊的作用: :1 1、機(jī)械通氣時，保證潮氣量；、機(jī)械通

12、氣時，保證潮氣量；2 2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3 3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少氣管壁內(nèi)的動脈壓為氣管壁內(nèi)的動脈壓為3035cmH3035cmH2 2O O 靜脈壓為靜脈壓為1820cmH1820cmH2 2O O 淋巴管壓為淋巴管壓為58cmH58cmH2 2O O可推測當(dāng)氣囊壓可推測當(dāng)氣囊壓 超過超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。部粘膜水腫。 超過超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部

13、缺血性動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 因此，必須注意調(diào)整氣囊壓力，避免因此，必須注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。氣管之間出現(xiàn)間隙。理想的氣囊壓力為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為常常稱為“最小封閉壓力（最小封閉壓力（MOPMOP）”。正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道

14、的最小壓力為為MOPMOP。相應(yīng)的容積為。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積最小封閉容積（MOVMOV）”。 氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV）方法方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止漏聲為止優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生：可減小氣囊對氣管壁

15、的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。誤吸，不影響潮氣量。氣囊是否需要定期放氣氣囊是否需要定期放氣 以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣- -充氣，充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。膜損傷。 目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點(diǎn)其原因主要基于以下幾點(diǎn)氣囊是否需要定期放氣氣囊是否需要定期放氣1 1、氣囊放氣后，、氣囊放氣后，1 1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣難以恢復(fù)。放氣1010分鐘不可能恢復(fù)局部血流。分鐘不可能恢復(fù)局部血流。2 2

16、、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。氣囊增加了誤吸的可能性。3 3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。的損傷小。4 4、對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡、對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。耐受氣囊放氣。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物 在氣管插管給予通氣在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊治療的整個過程中，氣囊上的滯

17、留物存在于聲門與上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含耐藥菌。氣囊放氣后，含有細(xì)菌的滯留物容易流至有細(xì)菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。及感染。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)正壓，將滯留物沖到口

18、腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物引裝置持續(xù)吸引分泌物四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引氣道負(fù)壓吸引的操作步驟氣道負(fù)壓吸引的操作步驟吸痰時機(jī)的掌握吸痰時機(jī)的掌握 非定時性吸痰技術(shù)非定時性吸痰技術(shù) 吸痰管的選擇吸痰管的選擇 吸痰的方式吸痰的方式密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性氣道負(fù)壓吸引的操作步驟氣道負(fù)壓吸引的操作步驟、注意無菌操作，包括拿吸

19、痰管時應(yīng)戴、注意無菌操作，包括拿吸痰管時應(yīng)戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。管再抽吸氣道。2 2、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲備。接受機(jī)械通氣的患者，可通過吸入純氧備。接受機(jī)械通氣的患者，可通過吸入純氧35min35min達(dá)到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可達(dá)到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可避免發(fā)生低氧血癥。避免發(fā)生低氧血癥。 氣道負(fù)壓吸引的操作步驟氣道負(fù)壓吸引的操作步驟 3 3、吸痰管插到氣管插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端前，不、吸痰管插到氣管插

20、管導(dǎo)管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。萎陷。 4 4、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將管子略退則應(yīng)將管子略退12cm12cm，以免引起支氣管過度，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。嵌頓和損傷。 5 5、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負(fù)、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。負(fù)壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。 氣道負(fù)壓吸引的操作步驟氣道負(fù)壓吸引的操作步驟 6 6、吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)、吸

21、痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)1015s1015s，而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)20s20s。 7 7、抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測，一、抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫，就立即停止抽旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡龋土⒓赐Ｖ钩槲?，并吸入純氧。吸，并吸入純氧。 8 8、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。吸口、鼻、咽腔。 以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采用非定時性吸痰技術(shù)用非定時性吸痰技術(shù) 如何判斷病

22、人是否需要吸痰如何判斷病人是否需要吸痰 ？o病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。o上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。o雙肺聽診時有痰鳴音存在。雙肺聽診時有痰鳴音存在。oSPO2SPO2下降（肺功能正常時下降（肺功能正常時SPO2SPO2大于大于95%95%，老，老年肺病時，年肺病時，SPO2SPO2大于大于88%88%）o需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,35ml

23、,再行鼻飼。再行鼻飼。 o吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/21/2，若過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，若過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過細(xì)，則吸痰不暢。使肺泡陷閉；若過細(xì)，則吸痰不暢。o吸痰管長度應(yīng)在吸痰管長度應(yīng)在45-60cm45-60cm，有，有1-21-2個側(cè)空為個側(cè)空為宜。宜。7mm7mm的氣管插管應(yīng)選擇的氣管插管應(yīng)選擇12Fr12Fr，8mm8mm的應(yīng)的應(yīng)選擇選擇14Fr14Fr。吸痰的方式吸痰的方式o開放式吸痰開放式吸痰o密閉式吸痰密閉式吸痰o纖支鏡下吸痰纖支鏡下吸痰負(fù)壓控制鈕負(fù)壓控制鈕連接吸引器連接吸引器T型套管型套管注

24、水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防護(hù)護(hù)套套沖水孔沖水孔接呼吸機(jī)接呼吸機(jī)接人工氣道接人工氣道密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性o有利于感染的控制有利于感染的控制o減減 少少 肺肺 容容 量量 的下的下 降降o維維 持持 較較 好好 的的 氧氧 合狀合狀 態(tài)態(tài)o保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定o提提 高高 了了 工工 作作 效效 率率密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 有利于感染的控制有利于感染的控制 密閉式吸痰在環(huán)境保護(hù)、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及密閉式吸痰在環(huán)境保護(hù)、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救護(hù)中特殊感

25、染的患者救護(hù)中 密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造成的污染降低肺部感染率成的污染降低肺部感染率密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 減少肺容量的下降減少肺容量的下降 密閉式吸痰避免了因中斷機(jī)械通氣而造成密閉式吸痰避免了因中斷機(jī)械通氣而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴(yán)重通氣的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴(yán)重通氣- -血流血流比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷，特別在減少了肺組織的再損傷，特別在ARDSARDS患者救治中患者救治中有重要的臨床意義。有重要的臨床意義。 密閉式吸痰的優(yōu)越性密

26、閉式吸痰的優(yōu)越性 維持較好的氧合狀態(tài)維持較好的氧合狀態(tài) 相關(guān)研究表明相關(guān)研究表明, ,各種吸痰方式都能引起缺氧各種吸痰方式都能引起缺氧, ,特別特別是開放是開放 式吸痰可造成式吸痰可造成POPO2 2、SaOSaO2 2顯著下降顯著下降, ,而密閉式而密閉式吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧 合合, ,且吸痰且吸痰后血?dú)庵笜?biāo)更容易恢復(fù)到基線水平后血?dú)庵笜?biāo)更容易恢復(fù)到基線水平, ,所需時間為開放所需時間為開放式的式的33%-40%33%-40% 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定 缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，

27、而心缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，而心肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰保存了肺容量，促進(jìn)了肺泡擴(kuò)張，因此能夠維持保存了肺容量，促進(jìn)了肺泡擴(kuò)張，因此能夠維持較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓升高。心率增快和血壓升高。密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 提高了工作效率提高了工作效率 與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機(jī)相連接，打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機(jī)相連接，重新接呼吸機(jī)的操作步驟，操作過程明顯重新接呼吸機(jī)的操作

28、步驟，操作過程明顯縮短，節(jié)省了護(hù)理時間，提高了工作效率?？s短，節(jié)省了護(hù)理時間，提高了工作效率。開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較項(xiàng)項(xiàng) 目目 開放式吸痰開放式吸痰 密閉式吸痰密閉式吸痰方方 式式患者暫停機(jī)械通氣患者暫停機(jī)械通氣患者持續(xù)機(jī)械通氣患者持續(xù)機(jī)械通氣時時 間間較長較長短暫短暫吸痰效果吸痰效果不能很好把握吸痰管、插不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底損傷及吸痰不徹底能確切吸痰深度，可減少氣道粘能確切吸痰深度，可減少氣道粘膜損傷及定位痰液多的部位行徹膜損傷及定位痰液多的部位行徹底吸痰底吸痰污染程度污染程度產(chǎn)生大量

29、含菌微粒，污染產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成空氣各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免吸痰不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染引起的交叉感染耐受程度耐受程度不易耐受，易煩躁，容易不易耐受，易煩躁，容易引起胸悶，氣急，劇烈嗆引起胸悶，氣急，劇烈嗆咳及呼吸困難等表現(xiàn)咳及呼吸困難等表現(xiàn)易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣促及呼吸困難，有嗆咳促及呼吸困難，有嗆咳心心 率率增快，易因暫停脫機(jī)缺氧增快，易因暫停脫機(jī)缺氧致使心律失常致使心律失常增快，不會因脫機(jī)缺氧致使心律增快，不會因脫機(jī)缺氧致使心律失常失常纖維支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸

30、痰五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化o為什么要濕化？為什么要濕化？ 保護(hù)氣道、利于廓清、改善通氣功能保護(hù)氣道、利于廓清、改善通氣功能 適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的o方法：方法： 1 1、加熱濕化加熱濕化 2 2、霧化加濕、霧化加濕 3 3、氣道內(nèi)直接注入、氣道內(nèi)直接注入 4 4、人工鼻的應(yīng)用、人工鼻的應(yīng)用溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/L氣體氣體吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制 正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道濾過和清除呼吸道內(nèi)異

31、物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液才能保持呼吸道粘液- -纖毛系統(tǒng)的正常生理纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，道加溫，加濕喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵?；撬腥斯獾雷o(hù)理的關(guān)鍵。氣道濕化的重要性氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以引氣體濕化不足可以引起：起：o破壞氣道纖毛和粘液破壞氣道纖毛和粘液腺腺o假復(fù)層柱狀上皮和立假復(fù)層柱狀上皮和立方上

32、皮的破壞和扁平方上皮的破壞和扁平化化o基膜破壞基膜破壞o氣管、支氣管粘膜細(xì)氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性理想的濕度下，理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌除細(xì)菌. 濕度嚴(yán)重不足下，濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)統(tǒng). . 濕化的實(shí)現(xiàn)濕化的實(shí)現(xiàn)o濕化器濕化器( (加熱、非加熱加熱、非加熱) )o熱濕交換器熱濕交換器(HME)(HME)o霧化霧化o氣管內(nèi)滴注氣管內(nèi)滴注加熱濕化器加熱濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加

33、溫、加濕混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器非加熱濕化器 ( (鼓泡式鼓泡式) ) 霧化加濕霧化加濕利用射流原理將水利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受不同于

34、蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。多，密度越大。熱濕交換器熱濕交換器( (人工鼻人工鼻) )通過呼出氣體中的熱通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸行加溫和濕化，減少呼吸道失水道失水。不適于痰多、粘或不適于痰多、粘或氣道有出血的病人氣道有出血的病人濕化液選擇濕化液選擇 濕化液的種類有：濕化液的種類有：o無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，

35、主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。o生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。o0.450.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。性小，現(xiàn)較常用。o1.251.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄

36、，濕化效果可靠性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠氣管內(nèi)氣管內(nèi)滴注滴注 氣道內(nèi)滴注液體：氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用 1 1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長期帶管脫機(jī)效果差，、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長期帶管脫機(jī)效果差， 2 2、建議用、建議用T T管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行 3 3、臨時可用、臨時可用2 23 3蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度水濃度0.450.45左右，左右，0.2ml/min0.2ml/min速度滴入速度滴入 4 4、5 5蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲

37、問題意高滲問題六、院內(nèi)感染與六、院內(nèi)感染與VAPVAP強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的消毒滅菌呼吸機(jī)管路的消毒滅菌可伸縮萬向接頭的應(yīng)用可伸縮萬向接頭的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)洗手！強(qiáng)調(diào)洗手！ 多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員的手是傳播的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103105cfu/cm

38、2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。 尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除和肥皂不能清除 體體 位位-常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位o誤吸或滲漏是引起誤吸或滲漏是引起VAPVAP的一重要原因的一重要原因o仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAPVAP的一個獨(dú)立的危險的一個獨(dú)立的危險因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸

39、得最危險因素。o半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸深呼吸，從而有效，從而有效地預(yù)防了地預(yù)防了VAPVAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAPVAP的的發(fā)生率從仰臥位的發(fā)生率從仰臥位的38%38%降低到降低到8%8%o改良式變換體位法改良式變換體位法( (左側(cè)左側(cè)30304545半臥位半臥位右右側(cè)側(cè)30304545，在左右，在左右側(cè)位側(cè)位時床頭仍抬高時床頭仍抬高3030) )，改良式變換體位法始終保持抬高床頭改良式變換體位法始終保持抬高床頭30304545

40、 保持保持氣囊合適壓力氣囊合適壓力預(yù)防預(yù)防VAP VAP 循證醫(yī)學(xué)建議循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力不足將使氣囊壓力不足將使VAPVAP的風(fēng)險增加的風(fēng)險增加4 46 6倍倍 建議建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH20-25cmH2 2O O，從而，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。 清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物氣流沖擊法氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外