吞咽功能評估

1、吞咽障礙的評定方法(1) 攝食前的一般評價基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復手段。全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。意識水平：用GlasgowComaScale等來評價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。高級腦功能：觀察語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題?？刹捎貌煌勘磉M行分析。(2) 攝食-吞咽功能評價口腔功能的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口

2、腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲(開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩?、口腔內(nèi)知覺、味覺等。吞咽功能的觀察：不需要設備，在床邊便可進行的測試有以下兩種：A.“反復唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，臥床時采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。B.“飲水試驗”：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆

3、住，難以全部喝完。情況I,若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況山、IV、V則確定有吞咽障礙。(3) 攝食過程評價評價內(nèi)容包括先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。準備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動(前后、上下、左右)、下頜(上下、旋轉(zhuǎn))、咀嚼運動、進食方式變化。口腔期：吞送(量、方式、所需時間)、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物內(nèi)容、吞咽困難的食物性狀、所需時間、一次攝食量、體位、幫助方法、殘留物去除法的有效性、疲勞、環(huán)境、

4、幫助者的問題等。(4) 輔助性檢查為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時期，必須采用錄象吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查方法。它是借助X線及錄象設備，利用含鎖食物觀察患者有無誤咽及評價攝食-吞咽障礙的狀態(tài)。可動態(tài)觀察。吞咽障礙的評定意義(1) 篩查吞咽障礙是否存在；(2) 提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；(3) 確定患者有無誤咽的危險因素；(4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5) 為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。對一般癥狀的評價噎食：什么時候噎住咳嗽：進食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘

5、渣是否多，開始進食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲是否低下進食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進食方式改變：臉朝上進食、和著湯汁進食、食物從口中灑落進食時疲勞體重減輕、脫水：其它原因不明時尤要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物吞咽困難是食物從口腔運送到胃的過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。由口腔、咽喉、食道疾患引起，有相關(guān)器官解剖結(jié)構(gòu)異常改變的，為器質(zhì)性吞咽障礙；而由中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌病等引起運動功能異常，無器官解剖結(jié)構(gòu)改變的吞咽障礙，為功能性吞咽障礙。多數(shù)功能性吞咽障礙患者的吞咽功能可逐漸恢復，但仍有部分患者

6、不能自行緩解，需要進行專門的康復治療。一、臨床和康復評定：（一）臨床診斷要點：1、臨床觀察患者在進食過程中發(fā)生嗆咳、聲音變化、咽部不適感、食物殘留感及食后咳嗽，痰中混有食物、反復發(fā)作性肺炎等吞咽障礙的典型癥狀。2、通過影象學檢查找出發(fā)生障礙的確切部位。功能評定：詳細、全面地評價，有助于有的放矢地制定康復訓練計劃。（二）功能評價1. 飲水試驗為一種較方便、常用的鑒別方法。具體操作如下：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間，一般可分為下述五種情況：a. 一飲而盡，無嗆咳；b. 兩次以上喝完，無嗆咳；c. 一飲而盡，有嗆咳；d. 兩次以上喝完，

7、有嗆咳；e. 嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：正常：a，5秒之內(nèi)喝完； 可疑：a，5秒以上喝完、b； 異常：c，d，e。2. X線錄象造影對咽部以下的正確評價，有賴于X線造影錄象。吞咽活動是一種極其快速且復雜的運動，因此，應用X線透視觀察有時較困難，最好采用錄相技術(shù)，以便反復觀察，找出發(fā)生障礙的確切部位。一般用鋇作為造影劑，將其調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，分別于垂直坐位及30o、60o半坐位對患者進行吞咽檢查。VF檢查對觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動、喉頭的舉上和閉鎖、咽壁的蠕動、梨狀隱窩及會厭上凹的殘留物非常有用，對確定有否誤咽，更是不可欠缺。一般常把嗆咳看作是發(fā)生誤咽的表現(xiàn)，但是有些老年、危

8、重患者，其喉頭、氣管的感覺功能低下，即使發(fā)生誤咽亦不會出現(xiàn)嗆咳，所以僅僅依*臨床觀察是難以作出正確評價的。通過VF檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質(zhì)性還是功能性，確切掌握吞咽障礙與患者體位、食物形態(tài)的相應關(guān)系。在做VF檢查時，周邊應有吸痰器備用。3. 認知評定：由于智力及認知功能低下等口腔以外的因素同樣可以導致吞咽障礙，故應進行失語、失用、失認、智力等高級腦神經(jīng)功能方面的檢查。4. 顱神經(jīng)檢查：尤其是第V、IX、X、XII對顱神經(jīng)的檢查。5. 其他如構(gòu)音、口腔器官的檢查吞咽困難的綜合評定內(nèi)容：(1) 口腔：面部表情肌一安靜狀態(tài)下和運動中的對稱性咀嚼肌一觸診及輕輕做抵抗運動粘膜一目測牙齒一?？茩z查舌

9、肌一在非運動狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運動口面感覺一主觀刺激辨別(2) 咽喉：腭咽閉合一在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射咽部縮窄一嘔吐刺激喉外肌一吞咽時觸喉喉內(nèi)肌一間接喉鏡檢查環(huán)咽肌一運動中X線透視(3) 食道：食道形態(tài)學-運動中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察食道運動一測壓和運動中X線透視胃食道肌功能一測壓，運動中X線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測、內(nèi)窺鏡檢查食道裂孔疝和反流一活體組織檢查(4) 其他：精神狀態(tài)，判斷力一定向篩查，語言、視一運動知覺和記憶三、吞咽困難的康復治療(略)吞咽康復訓練方法口唇舌等運動oralexercise強化肌肉力量擴大可動性，自動運動，他動運動：用棉棒和壓舌板。咽部冷刺激coldstimulation誘發(fā)吞咽反射，用冷水浸濕的棉棒刺激軟腭咽部引起吞咽食物的調(diào)節(jié)(dietmodification)要求食物外觀能引起患者食欲并有利于吞咽的食物體位的調(diào)節(jié)(posture)選擇能預防咽部殘留物進入氣道的體位，*背坐位頸部前屈(neckflexion)防止誤咽、易誘發(fā)吞咽反射，*背坐位用枕使頸部前屈反復吞咽(multiswallow)除去咽部殘留物，一口食物多次吞咽輪換吞咽(cyclicingestion)不同形態(tài)的食物交替吞咽