如何避免容量過負(fù)荷

1、如何避免容量過負(fù)荷 2022-5-8思路 綜述介紹 知識(shí)點(diǎn)回顧 指導(dǎo)意義綜述概述要點(diǎn) 容量過負(fù)荷與重癥患者發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān) 積極的液體復(fù)蘇使補(bǔ)液過多和容量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)增加 為了降低補(bǔ)液過多的風(fēng)險(xiǎn)，液體復(fù)蘇的策略應(yīng)包括明確的限制和個(gè)體化的復(fù)蘇終點(diǎn) 休克患者充分復(fù)蘇后應(yīng)考慮采取干預(yù)措施來實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡前言 容量過負(fù)荷在危重癥患者中相當(dāng)常見，同時(shí)也是重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)的常見后果。盡管普遍認(rèn)為容量過負(fù)荷是一個(gè)相對(duì)良性的過程，但它與重癥患者發(fā)病率和死亡率的增加獨(dú)立相關(guān)。因此，需要適當(dāng)減少靜脈輸液量，降低挽救生命時(shí)伴隨的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本綜述介紹了重癥患者容量過負(fù)荷的最新證據(jù)，并概述了旨在防止休克患者復(fù)蘇期間

2、容量過負(fù)荷的管理策略。 背景知識(shí) 2001年Rivers等進(jìn)行的RCT( randomized controlled trial)。這是一項(xiàng)被譽(yù)為里程碑里程碑式的研究，他針對(duì)263例急診室內(nèi)膿毒癥( sepsis)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，比較了采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療( early goal-directed therapy，EGDTEGDT)與常規(guī)復(fù)蘇的臨床效果。研究結(jié)果顯示實(shí)施EGDT組死亡率顯著降低，預(yù)后明顯改善。隨后，EGDT被作為severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治療的集束元素。EGDTEGDT6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg

3、； 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。EGDTEGDT 治療措施：治療措施： 血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體立即給予液體復(fù)蘇（復(fù)蘇（30ml/kg30ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。020406080100死亡率28day

4、60day 住院時(shí)間EGDT groupEGDT groupstandard groupstandard groupEGDTEGDT使使Severe SepsisSevere Sepsis的死亡率由的死亡率由46.5%46.5%降至降至30.5%30.5%Rivers E ,et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. 問題來了 事實(shí)上，短期內(nèi)大量輸液極易引起體液量過載，在Shoemaker有關(guān)休克治療的研究中早已有過報(bào)導(dǎo)，而數(shù)據(jù)詳盡的文獻(xiàn)發(fā)表于2006年，系Wiedemann領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，即FACTTFACTT(Fluid and Cathet

5、er Treatment Trial)研究。 該試驗(yàn)比較了1000例急性肺損傷( acutelung injury，ALI)患者7天的開放和限制輸液管理策略； 無休克患者開放輸液組第7天累計(jì)輸入液體比限制組多6863 ml，在休克患者比限制組多7234m1；7天累計(jì)體液平衡在開放組為+6992+502mL，限制組為-136 +491ml。Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006

6、;354:2564-75. Wiedemann的這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，兩組輸液管理策略60天死亡率無差異，但限制輸液策略改善肺功能并縮短機(jī)械通氣時(shí)間，沒有增加肺外器官的衰竭。 此后，大量文獻(xiàn)給予我們的啟示是“開放”輸液引起體液蓄積難以避免，尤其在嚴(yán)重感染，存在毛細(xì)血管滲漏的狀況下，“開放”輸液引起的微血管內(nèi)靜水壓增高，更易加重間質(zhì)水腫和體液蓄積。Wiedemann HPet al. N Engl J Med,2006,354:2564-2575. 如新近的多中心前瞻性FINNAKIFINNAKI研究研究結(jié)果顯示，行腎替代治療(renal replacement therapy，RRT)的重癥患者在

7、RRT啟動(dòng)時(shí)，存在液體過負(fù)荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液體過負(fù)荷的高2倍，在參數(shù)調(diào)整后液體過負(fù)荷仍和90天死亡率增加相關(guān)。 Vaara ST,et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy:data from the prospective FINNAKI study. Crit Care,2012,16(5) :R197. RENAL( Randomized

8、 Evaluation ofNormal vs Augmented Level)研究的研究者分析了ICU轉(zhuǎn)出或ICU住院28天患者和死亡患者的液體平衡狀況，病例總數(shù)1453例，結(jié)果顯示：ICU停留期間幸存者平均液體平衡-234ml/d相比死亡患者為+560ml/d( P0.0001)，同期平均累積體液平衡幸存者和死亡者分別為-1941ml和+1755ml( P=0.0003)；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)平均每日液體負(fù)平衡患者伴有免腎替代天數(shù)(P=0.0017)、免ICU天數(shù)(P基線體重10%的患者病情嚴(yán)重度明顯增加，并將其定義為容量過負(fù)荷。在診斷AKI時(shí)液體蓄積10%的患者比10%的患者更加危重，前者有明顯高

9、的APACHE和SOFA評(píng)分，有較多數(shù)目的器官功能衰竭，有較高比例的呼吸衰竭和呼吸機(jī)依賴，并包含有較多的sepsis和septic shock患者。明確地顯示了容量過負(fù)荷和病死率之間存在的關(guān)聯(lián)。Bouchard Jet al. Kidney Int, 2009 Aug,76 (4) :422-427PICARD研究組研究組(Program to Improve Care in Acute Renal Disease study group) 張家楨 +4271ml，%FO 4.2% 張勇 -29ml 馬世才 12967ml， %FO 21.6%容量過負(fù)荷的相關(guān)后果液體外滲到組織間隙會(huì)對(duì)多個(gè)器官

10、系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響(表1)雖然難以描述各個(gè)器官系統(tǒng)容量過負(fù)荷的特征（換言之，某些系統(tǒng)適合于補(bǔ)液治療，與其他治療相比擴(kuò)容與功能的相關(guān)性更好），但越來越多的證據(jù)關(guān)注肺臟、心臟、腎臟和消化系統(tǒng)。 血管外肺水的逐漸增多會(huì)影響氧合，且與死亡率獨(dú)立相關(guān)。 腎臟組織間隙的液體增多可使毛細(xì)血管血流減少，導(dǎo)致腎臟缺血，引起或加重急性腎損傷（AKI）。 容量過負(fù)荷可使心臟及肝臟功能惡化、影響凝血、延遲傷口愈合，同時(shí)也是腹內(nèi)高壓的危險(xiǎn)因素。 在消化系統(tǒng)，彌漫性的腸壁水腫可引起吸收障礙和腸梗阻。 其他器官系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)的容量過負(fù)荷和相關(guān)并發(fā)癥更加難以評(píng)估 組織水腫對(duì)器官功能的影響可能是容量過負(fù)荷導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加

11、的原因。 這種關(guān)聯(lián)已經(jīng)被多個(gè)有關(guān)嚴(yán)重膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的研究所證實(shí)。 如何防止容量過負(fù)荷容量管理策略包括兩方面的內(nèi)容，對(duì)防止休克患者容量過負(fù)荷似乎有所幫助。 首先，復(fù)蘇期間應(yīng)避免過度補(bǔ)液。積極的液體復(fù)蘇會(huì)增加容量過負(fù)荷的發(fā)生率。 其次，對(duì)于休克已經(jīng)糾正的患者，應(yīng)清除體內(nèi)過多的液體。對(duì)于充分復(fù)蘇后的膿毒性休克患者，保守性容量管理達(dá)到液體負(fù)平衡可降低住院死亡率。 休克患者的容量管理可用“ROSE”表示。復(fù)蘇resuscitation階段的容量管理目標(biāo)：主要是快速糾正全身性低血壓。優(yōu)化optimization階段的目標(biāo)：則是提高組織的氧輸送。穩(wěn)定stabilization階段

12、，患者血流動(dòng)力學(xué)已趨于穩(wěn)定，應(yīng)適當(dāng)限制補(bǔ)液。撤退evacuation階段，干預(yù)目的則是清除過多的液體。 在復(fù)蘇的不同階段，容量管理的目標(biāo)及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益也不相同（圖1）。復(fù)蘇階段 休克患者復(fù)蘇的初始階段，最直接的目標(biāo)是糾正低血壓。 代表性的首選治療是靜脈輸液。 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南推薦感染所致的低血壓初始輸注的晶體液劑量至少為30ml/kg。為了達(dá)到預(yù)先確定的目標(biāo)血壓，通常會(huì)輸注多種液體，并反復(fù)進(jìn)行有限的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如常規(guī)的床旁生命體征。 推薦大部分感染性休克患者的血壓的目標(biāo)值平均動(dòng)脈壓為65mmHg 對(duì)于輸注了30ml/kg晶體液后低血壓仍未恢復(fù)的患者，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下繼續(xù)指導(dǎo)液體治療

13、，同時(shí)開始使用升壓藥。升壓藥物的最佳時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，過早和延遲都是有害的。一項(xiàng)回顧性研究納入了2849例感染性休克患者，評(píng)估了液體和升壓藥治療的時(shí)機(jī)及補(bǔ)液總量對(duì)住院死亡率的影響，提示在復(fù)蘇的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)即給予升壓藥可能是有害的。Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, et al. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med 2014; 42:215821

14、68.優(yōu)化階段 主要問題是存在持續(xù)的或隱匿的組織低灌注。 目標(biāo)是增加氧輸送到組織，以滿足細(xì)胞的氧需求。 氧輸送（DO2）主要是心輸出量（心率每搏量）、血紅蛋白濃度和動(dòng)脈血氧飽和度三者的函數(shù)。 快速補(bǔ)液的目的是通過提高每搏量和心輸出量來增加氧輸送。然而，并不是所有的危重患者都會(huì)對(duì)這種液體治療方法作出反應(yīng)（即心輸出量增加，被稱為“有反應(yīng)”）。 據(jù)估計(jì)，有50%的患者沒有容量反應(yīng)（“無反應(yīng) ”），快速補(bǔ)液后，每搏量也不會(huì)反應(yīng)性地增加。對(duì)這些患者進(jìn)一步快速補(bǔ)液可能只會(huì)表現(xiàn)為液體聚集的不利影響，而不會(huì)有任何潛在獲益。 因此，對(duì)沒有容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性的患者應(yīng)避免通過液體治療來提高氧輸送，更強(qiáng)調(diào)血管活性藥

15、物的應(yīng)用。容量反應(yīng)性和液體復(fù)蘇的6個(gè)指導(dǎo)原則 1.液體反應(yīng)性：液體復(fù)蘇的基石 從根本上來說，給予患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV沒有增加，液體治療就沒有達(dá)到目的，并且可能是有害的。如果在進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)后（通常是給予500ml的晶體液）患者的SV至少增加至少增加10%，被認(rèn)為存在液體反應(yīng)性。 僅當(dāng)兩個(gè)條件都滿足時(shí)，液體治療才可以提升僅當(dāng)兩個(gè)條件都滿足時(shí)，液體治療才可以提升SV： 1、液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓的增、液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓的增加大于加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度；的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度；

16、 2、兩個(gè)心室的功能均處于、兩個(gè)心室的功能均處于Frank-Starling曲線的上升支。曲線的上升支。復(fù)習(xí)一下每搏量和心臟前負(fù)荷的關(guān)系曲線依賴于心室收縮功能心室收縮功能（前負(fù)荷儲(chǔ)備）正常時(shí)，容量治療增加前負(fù)荷(AB)，每搏量明顯增加心室收縮功能（前負(fù)荷儲(chǔ)備）減弱時(shí)，容量治療不增加每搏量根據(jù)前負(fù)荷（A）的靜態(tài)值預(yù)測(cè)容量治療效應(yīng)不確實(shí)Frank-Starling Frank-Starling 曲線曲線 Frank-Starling曲線和Marik-Phillips曲線的疊加圖，呈現(xiàn)的是增加前負(fù)荷對(duì)SV和肺水的影響。(a) 存在容量反應(yīng)性；(b)沒有容量反應(yīng)性。膿毒癥時(shí)，EVLW曲線向左移動(dòng)。CO

17、 = 心排量, CVP = 中心靜脈壓, MCFP = 體循環(huán)平均充盈壓 2、臨床癥狀、胸片，CVP以及超聲均不能用于判定液體反應(yīng)性 盡管臨床癥狀（如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚低灌注以及毛細(xì)血管再充盈減慢低灌注以及毛細(xì)血管再充盈減慢）對(duì)提示低灌注是有幫助的，但是這些體征不能判定容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性。 使用靜態(tài)指標(biāo)CVP或補(bǔ)液試驗(yàn)后的CVP變化預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，不比拋硬幣準(zhǔn)確多少，應(yīng)該被拋棄。 同樣，快速輸液后的MAP變化不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。 雖然廣泛推薦超聲的方法，但超聲測(cè)量腔靜脈及其隨呼吸的變異，并不優(yōu)于CVP。超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性

18、的實(shí)用性較差。經(jīng)胸超聲測(cè)量主動(dòng)脈瓣的速度時(shí)間積分VTI評(píng)估SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復(fù)。再者，VTI并不是一個(gè)PLR后或補(bǔ)液試驗(yàn)后快速評(píng)估SV變化的理想指標(biāo)。復(fù)習(xí)一下 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：）監(jiān)測(cè)：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：812cmH2O;意義： 5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量。 15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。3.PLR(被動(dòng)抬腿試驗(yàn))或補(bǔ)液試驗(yàn)聯(lián)合即時(shí)SV監(jiān)測(cè)是唯一可以準(zhǔn)確確定容量反應(yīng)性的方法 目前，只有2種評(píng)估容量反應(yīng)性的方法被大家廣泛接受、實(shí)用、合乎生理、易于操作、且非常準(zhǔn)確的是PL

19、R和補(bǔ)液試驗(yàn)。 這些技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)或無創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)，可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SV的變化。 一項(xiàng)綜合了21項(xiàng)研究結(jié)果的薈萃分析指出，PLR對(duì)于預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性具有非常高的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積為0.94。確定容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)是補(bǔ)液試驗(yàn)后SV的變化。 PLR 簡單易行，5分鐘內(nèi)即可完成。 從下肢靜脈回流至中心循環(huán)的血量將額外增加150300mL 優(yōu)點(diǎn)是放平下肢后，它產(chǎn)生的影響即可逆轉(zhuǎn)。 不受自主呼吸和心律失常干擾。 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn) 由于晶體液重新分布快，常需要盡可能快的輸注，最好是在10-15分鐘內(nèi)。推薦快速輸注200-500ml。 20-30ml/Kg的大量液體快速輸注，雖然被廣泛推薦，但是非生理的，并可能

20、引起嚴(yán)重的組織水腫及明顯的液體過負(fù)荷。 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising, PLR）， 通過抬高下肢快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，右心室排出和左心室充盈增加，誘導(dǎo)每博量增加。 PLR是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，是指通過監(jiān)測(cè)PLR前后SV或其替代指標(biāo)(如主動(dòng)脈血流峰值、脈壓等)的變化來預(yù)測(cè)機(jī)體的容量反應(yīng)性。 自身輸液沖擊試驗(yàn)，相當(dāng)于自體模擬快速補(bǔ)液，具有可逆性、可重復(fù)性、無需額外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。 PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每搏輸出量（SV）及脈壓變化（Pp ）預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性、經(jīng)胸廓超聲、食道超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈血流

21、流速變化、上下腔靜脈直徑變異度 PLR過程中心輸出量增加10%12% CVP、MAP、CO、SV、SVV、Pp方法 正常體位（改良半臥位）：頭部抬高45位至少維持5分鐘 經(jīng)典平臥位 雙下肢抬高45維持3分鐘，記錄上述參數(shù)（取3次平均值） 恢復(fù)正常體位 容量負(fù)荷試驗(yàn)（10分鐘鹽水250ml），記錄4、血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)輕微而短暫 快速輸液經(jīng)常用于低血壓的患者。但是，一致認(rèn)同的是血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)小而短暫的。Nunset等對(duì)循環(huán)性休克患者進(jìn)行快速輸液相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)65%的患者有容量反應(yīng)性，CI在輸液結(jié)合時(shí)（30分鐘）增加25%。但是，CI在輸液后30分鐘回歸

22、到基線水平。Glassford等的系統(tǒng)性綜述中觀察了膿毒癥患者對(duì)于快速輸液的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。作者報(bào)道雖然MAP在快速輸液后立即增加了7.8 3.8 mm Hg，但1小時(shí)內(nèi)MAP接近基線水平且尿量并沒有增加。在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顧性分析中，Lammi觀察了127例患者569次快速輸液后的生理效應(yīng)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，低血壓或少尿的患者予以補(bǔ)液試驗(yàn)，該研究中，輸液后MAP增加2mmHg而尿量沒有增加。這些數(shù)據(jù)表明，對(duì)于低血壓、循環(huán)性休克和少尿的患者而言，快速輸液常常是無效的。5.有容量反應(yīng)性并不代表著需要快速輸液 大多數(shù)健

23、康人群都是存在容量反應(yīng)性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他們?nèi)萘績?chǔ)備良好，并不需要擴(kuò)容以達(dá)到心功能最大化的平臺(tái)支。 同樣，也不沒必要強(qiáng)迫危重患者、創(chuàng)傷以及圍術(shù)期患者（心功能）到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部。 每次輸液前，都要對(duì)其潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。只應(yīng)只應(yīng)在患者有容量反應(yīng)性并且可能從中獲益時(shí)才可以進(jìn)行快速在患者有容量反應(yīng)性并且可能從中獲益時(shí)才可以進(jìn)行快速輸液。輸液。 只有血流動(dòng)力學(xué)獲益可能大于累積的液體正平衡帶來的風(fēng)險(xiǎn)，患者才應(yīng)繼續(xù)快速輸液。容量反應(yīng)性消失時(shí)，患者不應(yīng)再重復(fù)進(jìn)行快速輸液。 當(dāng)患者已到達(dá)Frank-Starling曲線的頂部，不良影像將逐漸開始

24、大于益處，如心房壓增加、利鈉肽釋放增加、靜水壓性水腫增加（圖.1）。 由于快速輸液效應(yīng)輕微而短暫，容量反應(yīng)性良好的膿毒癥患者也許使用去甲腎上腺素是較好的選擇。去甲腎上腺素去甲腎上腺素增加靜脈回流、增加靜脈回流、SV和和MAP，因此可以提高器官灌注且限，因此可以提高器官灌注且限制組織水腫制組織水腫（的風(fēng)險(xiǎn)）。6.高水平CVP是損害器官灌注的一個(gè)主要因素 器官血流的驅(qū)動(dòng)力是動(dòng)靜脈之間的壓力差。MAP減去CVP是器官血流的驅(qū)動(dòng)力。當(dāng)MAP在器官的自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時(shí)，CVP就變成決定器官和微循環(huán)（灌注）的主要因素。 腎臟受到高CVP的影響尤其明顯，這將引起腎囊內(nèi)壓升高、腎血流及腎小球?yàn)V過率的降低。Leg

25、rand等發(fā)現(xiàn)增高的CVP與AKI存在線性關(guān)系，高CVP是AKI相關(guān)的唯一血流動(dòng)力學(xué)變量。 在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度預(yù)示著AKI的發(fā)生。危重患者、創(chuàng)傷患者以及那些圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的主要目標(biāo)，可信的數(shù)值是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。 為少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上為目標(biāo)，反而會(huì)增加進(jìn)展至AKI的風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié) 論 液體復(fù)蘇是ICU醫(yī)生、急診醫(yī)生、外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的基本技能，但許多醫(yī)生對(duì)于相關(guān)基本原則缺乏了解，導(dǎo)致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治療目標(biāo)的液體管理。應(yīng)遵循通過容量反應(yīng)性來確定治療利弊關(guān)系的液體管理

26、原則。應(yīng)避免快速輸注大量液體。優(yōu)化階段 應(yīng)該利用臨床判斷和生理生化指標(biāo)來監(jiān)測(cè)復(fù)蘇是否充分，對(duì)患者應(yīng)該做到個(gè)體化。 對(duì)于沒有達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的患者，應(yīng)該使用缺乏容量反應(yīng)性或存在液體過負(fù)荷的臨床證據(jù)等明確的標(biāo)準(zhǔn)來判斷何時(shí)停止快速補(bǔ)液。 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE），可用多普勒血流速度測(cè)定取代每搏輸出量測(cè)定，是近年來支持證據(jù)最多的一種微創(chuàng)功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo) 優(yōu)化階段 乳酸及ScvO2等代表組織灌注的指標(biāo)常用于判斷復(fù)蘇的終點(diǎn)。 近期3個(gè)有關(guān)膿毒癥的大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，除常規(guī)治療外還需持續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)的方案并沒有益處。 美國感染性休克早期程序化治療試驗(yàn)，澳大利亞膿毒癥復(fù)蘇評(píng)估試驗(yàn)及英國的膿毒癥程序化管理

27、試驗(yàn)均比較了嚴(yán)重感染和感染性休克的常規(guī)治療及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，其90天病死率并無差異。這些結(jié)果反對(duì)在感染性休克患者復(fù)蘇期間常規(guī)地把測(cè)定的絕對(duì)值作為目標(biāo)，如ScvO2。Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:16831693.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitati

28、on for septic shock. N Engl J Med 2015; 372:13011311.Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patientswith early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:14961506.優(yōu)化階段 脈壓差或每搏輸出量變異度低于9時(shí)，患者不會(huì)有前負(fù)荷反應(yīng)性； 脈壓差變異度為913時(shí)，應(yīng)結(jié)合液體刺激和每搏輸出量來判斷； 高于13時(shí)，二者均可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，其中后者還可預(yù)測(cè)患者術(shù)后容量反應(yīng)性 Cannesson M

29、, Le Manach Y, Hofer CK, et al. Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations for the prediction of fluid responsiveness: “gray zone” approach. Anesthesiology 2011, 115: 231-241365Cannesson M, Desebbe O, Rosamel P, et al. Pleth variability index to monitor the respiratory variations

30、 in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theater. Br J Anaesth 2008, 101: 200-206 腹腔壓力(IAP), 肺血管外的水指數(shù)(EVLWI), 毛細(xì)管泄漏指數(shù)(CLI) 穩(wěn)定階段 復(fù)蘇穩(wěn)定階段患者的組織灌注充分，雖然升壓藥的用量已趨于穩(wěn)定或逐步減少，但使用這些藥物時(shí)可能仍需要血流動(dòng)力學(xué)支持。 對(duì)這些患者需仔細(xì)權(quán)衡進(jìn)一步補(bǔ)液的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益，對(duì)沒有持續(xù)液體丟失的患者應(yīng)進(jìn)一步限制補(bǔ)液。 對(duì)

31、存在容量反應(yīng)性的患者，以減少升壓藥需求為目的的快速補(bǔ)液可能是合理的。但一定要權(quán)衡晚期目標(biāo)導(dǎo)向治療可能與不良預(yù)后相關(guān)的證據(jù)。 對(duì)無需血流動(dòng)力學(xué)支持的患者應(yīng)限制補(bǔ)液。 即使患者存在容量反應(yīng)性，在缺乏低灌注的證據(jù)時(shí)不應(yīng)快速補(bǔ)液。 不論是生理或臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，都必須高度重視低灌注的評(píng)估。 通常不需要維持液，并且在危重患者可能需要頻繁接受足夠的藥液及營養(yǎng)液來補(bǔ)充不顯性失水時(shí)，應(yīng)停止使用維持液。 撤退階段 此階段的目的是將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有組織低灌注證據(jù)的患者體內(nèi)多余的液體清除。 最近的研究表明，旨在維持液體負(fù)平衡的容量管理方案是可行的，且可降低發(fā)病率。一項(xiàng)關(guān)于液體管理和導(dǎo)管導(dǎo)向治療的試驗(yàn)（FACTT

32、trail）納入了1000例ARDS患者，分為容量管理保守組和容量管理非限制組。容量管理保守組達(dá)到下列目標(biāo)值：平均動(dòng)脈壓60mmHg，無需血管活性藥物支持12小時(shí)，有充足的尿量，且應(yīng)用呋塞米實(shí)現(xiàn)CVP4mmHg或者肺動(dòng)脈楔壓（PAOP）8mmHg；而非限制組則CVP10mmHg，且PAOP14mmHg。在這項(xiàng)研究中，死亡率并無顯著差異，但容量管理保守組在7天內(nèi)達(dá)到更多的液體負(fù)平衡，存活延長2.5天，無需機(jī)械通氣，且ICU停留時(shí)間更短。Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management s

33、trategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:25642575. 為了使限制性容量管理策略更容易實(shí)施，最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了簡化的FACTT容量管理方案。 應(yīng)用“FACTT lite”方案，對(duì)平均動(dòng)脈壓60mmHg，無需血管活性藥物支持12小時(shí)的患者，若有充足的尿量，則應(yīng)用呋塞米達(dá)到CVP4mmHg或PAOP8mmHg的目標(biāo)值。Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, et al. Fluid management with a simplified conservative protocol

34、for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2015; 43:288295. FACTT lite方案共納入1124例患者，回顧比較了497例接受非限制性容量管理策略的患者和503例接受保守性容量管理的患者。 研究者發(fā)現(xiàn)，與非限制性容量管理策略比較，保守性容量管理策略的液體平衡顯著低于前者，但機(jī)械通氣天數(shù)無差異。 這表明，簡化的保守性容量管理方式可以獲得相似的液體負(fù)平衡，我們認(rèn)為，即使與過去的非限制性容量管理方式比較，它也同樣可以改善臨床預(yù)后。 生物標(biāo)記物也可用于指導(dǎo)危重患者的液體清除。 在B型鈉尿肽指導(dǎo)脫機(jī)患者容量管理

35、的研究中，304例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為B型鈉尿肽（BNP）指導(dǎo)容量管理組和常規(guī)治療組。 BNP組患者在BNP至少達(dá)到200pg/ml時(shí)開始應(yīng)用利尿劑，并限制液體入量。 BNP組脫機(jī)時(shí)間顯著縮短，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)事件的發(fā)生也有所減少。 Mekontso Dessap A, Katsahian S, Roche-Campo F, et al. Ventilator-associated pneumonia during weaning from mechanical ventilation: role of fluid management. Chest 2014; 146:5865.Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, et al. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized