急性心力衰竭—急診急救

1、急性心力衰竭急診急救神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配心血管的神經(jīng)支配心肌肌鈣蛋心肌肌鈣蛋白白（cardiactroponin,cTn）或cTnI肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶同工酶肌紅蛋白肌紅蛋白1 確立 診斷2 病因 診斷 3 鑒別 診斷基礎(chǔ)心臟病史、心衰基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、ECG改變、改變、胸部胸部X線檢查、血?dú)夥志€檢查、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖析、超聲心動(dòng)圖有有初步診斷（擬診初步診斷（擬診）初始治療初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定嚴(yán)重程度、確定病因病因進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療無無考慮肺部考慮肺部疾病或其疾病

2、或其他疾病他疾病異常異常正常正常急性左心衰竭急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺性的是急性肺水腫，缺氧和水腫，缺氧和高度呼吸困難高度呼吸困難是致命威脅是致命威脅治治 療療其來勢(shì)迅猛，其來勢(shì)迅猛，情況危急，要情況危急，要求多種急救措求多種急救措施同時(shí)到位施同時(shí)到位有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難呼吸困難緩解、體緩解、體重下降、重下降、尿量增多尿量增多血氧飽和血氧飽和度度增高等增高等改善癥狀改善癥狀穩(wěn)定血流穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀動(dòng)力學(xué)狀況等況等限制心肌限制心肌進(jìn)行性損進(jìn)行性損害害改善左改善左室重塑室重塑改善生活改善生活質(zhì)量，降質(zhì)量，降低死亡率低死亡率 急性左心衰竭的處理流程急性左心衰

3、竭的處理流程初始治療初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷C、支氣管解痙劑、支氣管解痙劑根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、選擇血管根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、選擇血管活性藥物等活性藥物等圖圖 急性左心衰竭治療流程圖急性左心衰竭治療流程圖動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效

4、果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療氧療氧療 其他其他 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 利尿利尿 洋地黃洋地黃 血管血管 擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑治療治療2008ESC指南指出指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過緩、對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎硝普硝普 鈉鈉酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，從小劑量開始，510ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。逐漸增量。 半衰期短，需維持給半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用

5、防止氰化藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。物及硫氰酸鹽中毒。受體阻斷劑，受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量脈，初始劑量為為0.1mg/min，可逐漸增量，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小，主要擴(kuò)張小靜脈，從靜脈，從510ug/min開始，根據(jù)血壓及臨開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用用24h可產(chǎn)生耐藥可產(chǎn)生耐藥。（類、類、C級(jí)）級(jí)）（類、類、B級(jí)）級(jí)）急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)(1)是否用藥不能僅依賴是否用藥不能僅依賴l l、2 2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注血壓降