擴(kuò)張型心肌病合并室顫猝死1例

1、擴(kuò)張型心肌病合并室顫猝死擴(kuò)張型心肌病合并室顫猝死1例例 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 女性，女性，43歲歲 主因主因間斷活動(dòng)后氣短3年余，加重伴雙下肢水腫10余天 既往既往否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史 查體查體：BP 100/70mmHg，神清，端坐位，鞏膜輕度黃染， 可見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，未聞及干鳴音，心率106次/分，律齊，心音低頓，心尖部可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，肝臟于肋下7cm,劍突下10cm可觸及，質(zhì)韌，輕壓痛，脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢中度指凹性水腫 輔助檢查輔助檢查： ECG：竇律，120次

2、/分，ptfV1陽(yáng)性，肢導(dǎo)低電壓，TV6略低平。 心臟彩超心臟彩超：擴(kuò)張型心肌病,少量心包積液。 RA:56mm LA:52mm EF:27.58% RV:28mm LV:78mm 胸片：胸片：兩肺淤血改變，上腔靜脈增寬，心影普遍增大。 腹部超聲腹部超聲：肝大，脾大，雙腎體積增大，脾門靜脈擴(kuò)張。肝功能肝功能 DBIL：8.26U/L ，LDH：257U/L， ALT：109U/L;電解質(zhì)電解質(zhì) K+:3.61mmol/L。 入院診斷：入院診斷： 擴(kuò)張型心肌病 心力衰竭 心功能級(jí) 治療方案 治療原則：治療原則：強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)、 及營(yíng)養(yǎng)心肌阿司匹林腸溶片 25mg 1/日 氯化鉀緩釋片

3、1.0 3/日酒石酸美托洛爾 6.25mg 1/日 培哚普利 4mg 1/日呋塞米片 20mg 1/日 地高辛片 0.125mg 1/日螺內(nèi)酯片 20mg 1/日呋塞米注射液 30mg 1/日-2/日去乙酰毛花苷注射液0.2mg 1/日-2/日 治療治療6 6天情況天情況 每日尿量1500-2500ml,體重減輕4kg 心率72-88次/分，BP100/70mmHg 夜間可平臥入睡，氣短、食欲明顯好轉(zhuǎn) 入院第入院第6 6天天 20:1520:15分分意識(shí)不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主呼吸微弱，小便失禁搶救過程 1、持續(xù)人工胸外按壓、球囊輔助呼吸 （CPR 30:2） 2、綜合心電監(jiān)護(hù)示：室顫 3、

4、第1次單相波300J電除顫，仍為室顫，繼續(xù)CPR 4、開放氣道、氣管插管 5、第2-8次單相波360J電除顫，不間斷的CPR，同時(shí)應(yīng)用腎上腺素、鹽酸胺碘酮、呼吸興奮劑、阿托品、多巴胺等藥物 6、查血?dú)夥治觯紤]靜脈血，PH 7.22，血鉀3.1mmol/L，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及糾正酸中毒。搶救過程 經(jīng)積極搶救約1小時(shí)，患者綜合心電監(jiān)護(hù)示：寬大QRS波，R-R間期大致相等，30-40次/分，深昏迷，瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，血壓測(cè)不出，偶見嘆氣樣呼吸，家屬要求自動(dòng)出院。定義：連續(xù)的不規(guī)則的振幅較小的波動(dòng)，頻率為250-500bpm,心室處于連續(xù)、不協(xié)調(diào)的蠕動(dòng)狀態(tài)。分類：原發(fā)型室顫：心肌存在基礎(chǔ)的電生理

5、異常，不伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙繼發(fā)型室顫：心肌嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致的充血性心力衰竭特發(fā)性室顫：無(wú)結(jié)構(gòu)性異常的自發(fā)性室顫討論一：心室顫動(dòng)討論一：心室顫動(dòng)DCM患者發(fā)生室顫的原因患者發(fā)生室顫的原因？ DCM患者的心室重構(gòu)和電重構(gòu)心室重構(gòu)和電重構(gòu) 心肌細(xì)胞減少、肥大及退行性變、心肌間質(zhì)纖維化-心室重構(gòu)心室重構(gòu) 纖維化及瘢痕形成解剖折返環(huán)易發(fā)生各種惡性心律失常 心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺氧致心肌能量代謝障礙，交感神經(jīng)張力增加為發(fā)生室顫的病生理學(xué)基礎(chǔ)的-電重構(gòu)電重構(gòu)DCM并發(fā)快速心律失常和傳導(dǎo)障礙的發(fā)病機(jī)制？ QT離散度：反應(yīng)心室復(fù)極不均一性的指標(biāo)，心腔擴(kuò)大及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，電機(jī)械活動(dòng)分離，導(dǎo)致心肌收縮非同

6、步化和心輸出量下降，心室不同部位的心肌復(fù)極離散，QTd明顯增加。 DCM患者QTd增加可能是室顫的重要預(yù)測(cè)因子。心率變性異性：評(píng)價(jià)自主功能的無(wú)創(chuàng)檢查。交感神經(jīng)可降低室顫閾值，增加室顫發(fā)生幾率。心率變異性降低容易發(fā)生室顫。 DCM患者的心率變異性較正常低。低血鉀是否為誘發(fā)因素？低血鉀是否為誘發(fā)因素？ 低血鉀：延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，增加跨室壁的復(fù)極離散度，復(fù)極不均一性。低血鉀引起：多源性、多形、短陣室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫、室撲。 低血鉀時(shí)膜電位降低接近閾電位，心肌細(xì)胞的興奮性升高、自律性傳導(dǎo)性增加，易產(chǎn)生交感風(fēng)暴。 該患者血?dú)夥治鍪荆旱脱浀脱浹a(bǔ)充鎂離子的原因：補(bǔ)充鎂離子的原因：鈣離子的天然拮

7、抗劑促進(jìn)K內(nèi)流,加大靜息電位負(fù)值,穩(wěn)定細(xì)胞膜有效防治再灌注損傷在心肺復(fù)蘇中治療頑固性室顫,硫酸鎂的應(yīng)用為電除顫提供生化條件 觸發(fā)室顫的心電事件： 1、心率變化，由慢變快 2、急性心梗后，頻發(fā)、多形、成對(duì)、成串室早，R on T 3、室速，多由慢性心肌缺血所致，逐漸演變成室顫 4、ST段抬高、QT間期延長(zhǎng) 5、T波電交替，獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 6、QT間期離散度 7、束支阻滯，原因不明確 原因原因：急病，創(chuàng)傷，：急病，創(chuàng)傷，中毒，溺水，觸電中毒，溺水，觸電 最常見的原因：最常見的原因：心臟心臟急癥猝死急癥猝死討論二：呼吸心跳驟停討論二：呼吸心跳驟停 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以心搏驟停的

8、嚴(yán)重后果以秒秒計(jì)算計(jì)算 心跳驟停心跳驟停:黑朦，意識(shí)障礙，突然倒地黑朦，意識(shí)障礙，突然倒地 15 秒秒: 抽搐抽搐 30 秒秒: 呼吸停止呼吸停止 12分鐘分鐘 : 瞳孔固定瞳孔固定 4分鐘分鐘 : 糖無(wú)氧代謝停止糖無(wú)氧代謝停止 5分鐘分鐘 : 腦內(nèi)腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止枯竭、能量代謝完全停止 6分鐘分鐘 : 神經(jīng)元不可逆性損傷神經(jīng)元不可逆性損傷心肺復(fù)蘇黃金心肺復(fù)蘇黃金5分鐘分鐘 復(fù)蘇的成功率與開始復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)的時(shí)間密切相關(guān) 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命心肺復(fù)蘇黃金心肺復(fù)蘇黃金5分鐘分鐘心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命

9、支持高級(jí)生命支持高級(jí)氣道管理高級(jí)氣道管理藥物治療藥物治療有效監(jiān)測(cè)有效監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持 心肺復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷心肺復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持如何識(shí)別心跳驟停如何識(shí)別心跳驟停1. 意識(shí)喪失無(wú)反應(yīng)意識(shí)喪失無(wú)反應(yīng)2. 沒有呼吸或者不能正常呼吸（僅僅是喘息）沒有呼吸或者不能正常呼吸（僅僅是喘息）3. 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間10s注：去除了注：去除了“看、聽和感覺呼吸看、聽和感覺呼吸”為何取消“一看二聽三感覺”？ 原來(lái)的“一看二聽三感覺”在現(xiàn)場(chǎng)混亂嘈雜的環(huán)境中很難實(shí)行，很容易聽不準(zhǔn)。 既不合理，

10、又很耗時(shí)！ 現(xiàn)在看呼吸是否停止就是- 敞開衣服，看胸腹是否有呼吸運(yùn)動(dòng)起伏！醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間10s？ 即使經(jīng)過高質(zhì)量培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，在血壓很低或測(cè)不出的情況下，也常會(huì)錯(cuò)誤判斷有或無(wú)脈搏。 即使對(duì)隨后發(fā)現(xiàn)病人并非心臟驟停者實(shí)施了胸外按壓，也極少產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷。醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持心肺復(fù)蘇流程心肺復(fù)蘇流程“C” 先給予胸外按壓先給予胸外按壓“A” 通暢氣道通暢氣道“B” 人工呼吸人工呼吸胸外按壓與人工呼吸比率胸外按壓與人工呼吸比率30:2注：更改了舊指南的注：更改了舊指南的“ABC”流流程程醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持胸外按壓的重要性胸外按壓

11、的重要性醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持高品質(zhì)的胸外按壓高品質(zhì)的胸外按壓醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持高質(zhì)量的胸外按壓高質(zhì)量的胸外按壓高質(zhì)量的胸外按壓是關(guān)鍵！高質(zhì)量的胸外按壓是關(guān)鍵！醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸開放氣道方法人工呼吸開放氣道方法普通患者：普通患者：仰頭抬頦法仰頭抬頦法 頸椎損傷患者：頸椎損傷患者：托頜法托頜法醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸方法人工呼吸方法口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口人工呼吸 球囊面罩呼吸球囊面罩呼吸 氣管插管氣管插管醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊?/p>

12、生存率與電除顫時(shí)間的關(guān)系出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊呱媛逝c電除顫時(shí)間的關(guān)系除顫時(shí)間除顫時(shí)間醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電除顫電除顫 除顫儀工作原理：除顫儀工作原理：心室顫動(dòng)時(shí)，正常而規(guī)律的心室收縮被快速無(wú)規(guī)律的顫動(dòng)所代替。對(duì)心臟實(shí)施瞬間高能電擊，使心肌細(xì)胞去極化而停止不協(xié)調(diào)的收縮。竇房結(jié)就能恢復(fù)正常的竇性節(jié)律。1、VF持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間（見下圖）（35min內(nèi)立即心肺復(fù)蘇和除顫,可取得高達(dá)49%75%存活率，每延后1min,患者存活率下降7%10%,超過12min再除顫,其成功率是微乎其微的。）2、VF的振幅和頻率的振幅和頻率-粗顫成功率高于細(xì)顫粗顫成功率高于細(xì)顫（VF 波形狀的頻率與振

13、幅已達(dá)到除顫閾值，電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF，那么就應(yīng)立即給予除顫。相反，如果當(dāng)前電擊除顫終止VF 的可能性低，那么立刻進(jìn)行CPR，保證胸外按壓連續(xù)性，改善冠狀動(dòng)脈灌注，再準(zhǔn)備電擊除顫。這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。）3、雙向波除極優(yōu)于單相波除極雙向波除極優(yōu)于單相波除極（1）除顫電流隨胸壁阻抗值變化自動(dòng)調(diào)整， 首次電擊成功率較高； 在除顫過程中， 峰值電流明顯減小， 對(duì)心肌細(xì)胞的損傷及灼傷患者皮膚的可能性降低。（2）通過反方向的第二相電流消除第一相殘留電荷，可有效防止除顫后室顫復(fù)發(fā)影響電擊除顫效果的因素分析：影響電擊除顫效果的因素分析：4、電極位置：電極位置：（見下圖）5、電擊能量：

14、電擊能量：臨床上單相波電擊能量應(yīng)控制在200400 J，雙相波除顫能量應(yīng)控制在200 J 以內(nèi)(5% 經(jīng)心電流，電流過小影響除顫效果）。6、胸壁阻抗：胸壁阻抗：電極面積大小、電極與皮膚接觸是否良好、電極之間的距離、通氣時(shí)相、除顫的次數(shù)等。要點(diǎn)：涂抹導(dǎo)電糊、施加一定壓力、呼氣末時(shí)要點(diǎn)：涂抹導(dǎo)電糊、施加一定壓力、呼氣末時(shí)進(jìn)行進(jìn)行、2 個(gè)電極板之間的距離不應(yīng)個(gè)電極板之間的距離不應(yīng)10 cm、 避免連續(xù)除顫操作避免連續(xù)除顫操作放置心尖部放置心尖部放置胸骨右緣放置胸骨右緣第二肋間第二肋間只按下只按下1個(gè)個(gè)充電充電同時(shí)按下同時(shí)按下2個(gè)個(gè)放電放電2能量選擇能量選擇同步按鈕同步按鈕充電提示充電提示充電完成充電

15、完成1電源開關(guān)電源開關(guān)3按下其中一個(gè)按下其中一個(gè)充電充電4放置電極，同放置電極，同時(shí)按下放電時(shí)按下放電醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸人工呼吸1. 每次人工呼吸的時(shí)間要每次人工呼吸的時(shí)間要1s以上以上（吹氣）（吹氣） 2. 給予足夠的潮氣量使胸廓抬起給予足夠的潮氣量使胸廓抬起3. 采用按壓：通氣比為采用按壓：通氣比為30:24. 如果建立了高級(jí)氣道（氣管插管），如果建立了高級(jí)氣道（氣管插管），每每6-8s進(jìn)行一次進(jìn)行一次通氣（通氣（8-10次次/分鐘），分鐘），通氣時(shí)不中斷胸外按壓通氣時(shí)不中斷胸外按壓5. 避免過度通氣避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg6.

16、 球囊面罩通氣時(shí)，潮氣量稍偏大，約球囊面罩通氣時(shí)，潮氣量稍偏大，約600ml醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電除顫（非同步電復(fù)律）電除顫（非同步電復(fù)律）1. 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)和和心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)的絕對(duì)適應(yīng)癥的絕對(duì)適應(yīng)癥2. 心跳驟停后心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在儀，判斷如果是室顫要在3分鐘分鐘內(nèi)除顫。內(nèi)除顫。3. 一次電除顫一次電除顫后立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再后立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再次再判斷心律，確定是否除顫。次再判斷心律，確定是否除顫。 注：注：不建議不建議“連續(xù)三次電擊方案連續(xù)三次電擊方案”醫(yī)

17、務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持除顫能量除顫能量成人除顫成人除顫基礎(chǔ)生命支持流程基礎(chǔ)生命支持流程 高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持 高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持1. 藥物治療藥物治療腎上腺素腎上腺素 CPR期間的首選藥物期間的首選藥物 顯著增加外周動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈、腦的灌顯著增加外周動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈、腦的灌注壓力注壓力 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的 建議成人每建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg 兒童劑量：兒童劑量：0.1mg/kg 靜脈給藥?kù)o脈給藥氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥中心靜脈給藥中心靜脈給藥 高級(jí)心血管生命支

18、持高級(jí)心血管生命支持阿托品阿托品 消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無(wú)已知消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無(wú)已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止 但但無(wú)無(wú)動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后 靜脈給藥劑量為每分鐘靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為，總劑量為3mg 不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品用阿托品抗心律失常藥抗心律失常藥 首選首選胺碘酮胺碘酮，序貫應(yīng)用，序貫應(yīng)用CPR電擊電擊CPR血管收縮藥血管收縮藥治療卻無(wú)法取得療效的室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過速患者，治療卻無(wú)法取得療效的室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過速患者，首選首選300mg胺碘酮，重復(fù)給予胺碘酮，重復(fù)給予150mg 兒童劑量：兒童劑量：5mg/kg 高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持 高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持給