肺癌合并肺部感染診療策略課件

1、肺癌合并感染的診療策略肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等病原體的感染自身免疫低下，惡液質(zhì)，干預(yù)治療，自身免疫低下，惡液質(zhì)，干預(yù)治療，侵襲性操作，腫瘤類(lèi)型及生長(zhǎng)部位的侵襲性操作，腫瘤類(lèi)型及生長(zhǎng)部位的特性（中央型肺癌易堵塞致引流不暢，特性（中央型肺癌易堵塞致引流不暢，周?chē)头伟┮字戮植垦魍獠粫骋車(chē)头伟┮字戮植垦魍獠粫骋l(fā)定植菌感染等發(fā)定植菌感染等）G-菌菌65.63%，其次，其次G+菌，真菌第三菌，真菌第三（有報(bào)道顯示由于患者腫瘤晚期低（有報(bào)道顯示由于患者腫瘤晚期低免疫，長(zhǎng)期的放化療，免疫抑制，免疫，長(zhǎng)期的放化療，免疫抑制，等真菌在院內(nèi)感染的發(fā)生率已上升等真

2、菌在院內(nèi)感染的發(fā)生率已上升至第二位）至第二位）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應(yīng)的全身癥狀，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡影像學(xué)變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤(rùn)影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出?；?yàn)檢查：大部分患者白細(xì)胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細(xì)胞增高對(duì)肺部感染有較高價(jià)值。呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱胸部CT治療后治療前根據(jù)不同情況選擇治療在伴有嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)該在伴有嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)該先行抗感染治療先行抗感染治療機(jī)體免疫力差的可以合并機(jī)體免疫力差的可以合并適用增強(qiáng)免疫的藥

3、物，存適用增強(qiáng)免疫的藥物，存在白細(xì)胞減少時(shí)要升白細(xì)在白細(xì)胞減少時(shí)要升白細(xì)胞治療胞治療胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困難時(shí)可以考慮胸腔穿刺放難時(shí)可以考慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時(shí)適液或者引流，有咯血時(shí)適當(dāng)使用止血藥物當(dāng)使用止血藥物因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體者全身感染癥狀不明顯，體質(zhì)尚好，無(wú)手術(shù)放化療禁忌質(zhì)尚好，無(wú)手術(shù)放化療禁忌時(shí)應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，時(shí)應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)肺癌的不同分期采用不根據(jù)肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了除了抗生素的種類(lèi)

4、6臨床上常用的抗生素有：-內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素族及頭孢菌素氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)利福霉素類(lèi)其他：亞胺培南、美羅培南7（一）、青霉素類(lèi)（一）、青霉素類(lèi)在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。最適宜的PH值為6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋?zhuān)≒H4.8）不宜和VitC聯(lián)用（強(qiáng)大還原劑）主要用于G+菌、G-菌、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動(dòng)桿菌耐藥。8（二）、頭孢菌素（二）、頭孢菌素抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。引起過(guò)敏反應(yīng)比青霉素少，約為后者1/4，過(guò)敏性休克更少見(jiàn)。對(duì)大多數(shù)產(chǎn)生-內(nèi)

5、酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用。9第二代頭孢菌素如：西力欣對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，但對(duì)G+球菌作用不如第一代?？咕V較廣。對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。對(duì)G-桿菌和腸桿菌有相當(dāng)療效。對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。對(duì)腎毒性較小。10第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力較強(qiáng)。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。對(duì)G+球菌作用不如第一代。對(duì)腎臟基本上無(wú)毒性。11第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對(duì)G-桿菌作用比第三代強(qiáng)，對(duì)G+作用強(qiáng)于第三代，相當(dāng)與第二代頭孢吡肟對(duì)Bush I型酶（Ampc酶）有效，對(duì)大多數(shù)ESBL酶也有效。對(duì)金葡菌在內(nèi)的G

6、+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌等均有強(qiáng)大殺滅作用對(duì)耐藥金葡菌、腸球菌均耐藥。對(duì)-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。12（三）、氨基糖甙類(lèi)：共同特點(diǎn)（三）、氨基糖甙類(lèi)：共同特點(diǎn)水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門(mén)氏菌等）均有較強(qiáng)的抗菌活性。13（四）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：以紅霉素為代表（四）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：以紅霉素為代表抗菌譜窄，主要用于需氧陽(yáng)性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團(tuán)桿菌、衣原體和支原體等。不同品種有不完全的交叉耐藥性。不宜與氯霉素混用

7、，以免發(fā)生拮抗。毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應(yīng)。14（五）喹諾酮類(lèi)（五）喹諾酮類(lèi)化學(xué)合成的抗生素、為濃度依賴(lài)性藥物?？咕V廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對(duì)G-桿菌抗菌活性高，對(duì)金葡菌、軍團(tuán)桿菌也有較好作用。與其他抗生素?zé)o交叉耐藥。對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)作用?？诜蘸?，副作用小，使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又稱(chēng)呼吸類(lèi)喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。15（六）利福霉素類(lèi)（六）利福霉素類(lèi)抗菌譜廣，對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。主要用于結(jié)核病及金葡菌感染。16（七）多肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素及替考拉寧（七）多肽類(lèi)：萬(wàn)

8、古霉素及替考拉寧對(duì)各種G+菌包括球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用。本品為快速殺菌劑，對(duì)MRSA、MRSE和腸球菌有強(qiáng)大殺菌作用。目前尚無(wú)耐藥菌株報(bào)告。主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。 抗菌譜廣 對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性、厭氧菌以及多重耐藥的細(xì)菌均具 有很強(qiáng)的廣譜抗菌活性 對(duì)銅綠有差異 對(duì)MRSA、嗜麥芽耐藥，非典型無(wú)效 碳青霉烯類(lèi)最突出的抗菌與藥理特點(diǎn)在于耐酶，對(duì)產(chǎn)ESBL 穩(wěn)定，可作為首選。（八）碳青霉烯類(lèi)（八）碳青霉烯類(lèi)與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌。在針對(duì)厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作

9、用，但不能單獨(dú)用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類(lèi)、部分內(nèi)酰胺類(lèi)（如哌拉西林）藥物對(duì)厭氧菌都有效。一般來(lái)說(shuō)首選甲硝唑及碳青霉烯類(lèi)抗生素，若已應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)則無(wú)需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長(zhǎng)，因其多存在免疫功能低下?？股貞?yīng)用時(shí)間要根據(jù)致病菌的種類(lèi)，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，則無(wú)需這么長(zhǎng)。如果是軍團(tuán)菌感染（HAP中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應(yīng)超過(guò)兩周。真菌性感染對(duì)于放化療后免疫功能抑制的患者，要關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果和一

10、般狀況， 盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當(dāng)給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細(xì)胞能自行恢復(fù)，或在集落刺激因子治療后恢復(fù)，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對(duì)于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。對(duì)于多藥耐藥菌感染，如果有藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行抗生素治療。如果沒(méi)有藥敏，要根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測(cè)的近期藥敏結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，一般應(yīng)用特殊使用級(jí)別的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，積極留取標(biāo)本做痰細(xì)菌加真菌的培養(yǎng)，若有感染，則針對(duì)性選擇敏

11、感抗生素足量治療，多采用聯(lián)合用藥。哪些感染比較棘手最棘手的感染首先是混合性感染，如細(xì)菌合并真菌感染，其發(fā)生率較高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌容易混淆，病情進(jìn)展快，鱗癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌也有抬頭趨勢(shì)，且對(duì)多種抗生素耐藥，僅對(duì)磺胺類(lèi)、左氧氟沙星敏感。目前醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（多數(shù)為MRSA），所以對(duì)混合感染，有時(shí)要兼顧陽(yáng)性球菌治療。對(duì)于多重耐藥（MDR）、泛耐藥和全耐藥的葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等，需考慮黏菌素類(lèi)或新的抗生素如多尼培南、替加環(huán)素等。有些銅綠假單胞菌株對(duì)磺

12、胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性。慶大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷類(lèi)、第三和第四代頭孢菌素等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類(lèi)抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林對(duì)其也有很強(qiáng)的抗菌作用，有效率約為80%。聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。消毒措施對(duì)預(yù)防銅綠假單胞菌感染有重要作用。最常合并的阻塞性肺炎如何治療單擊添加單擊添加 1.對(duì)于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不暢，則肺部感染難以控制。如果為壞死偽膜阻塞，只需在支氣管鏡下將其清除即可，若為腫瘤組織阻塞，則需要腔內(nèi)治療，方能使引流通暢。 2.在目前的放療技術(shù)條件下，可通過(guò)增加放療劑量、縮短療程，在短期內(nèi)達(dá)到治療效果。我們有一半

13、的患者接受放療后肺可以復(fù)張。經(jīng)支氣管鏡的局部治療起效較快，但也有其不足，如容易損傷黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3.其他局部治療方法還包括氬氣刀、伽馬刀、射頻消融等。如腫瘤阻塞部位較高，還可考慮置入氣道支架以改善引流?？拐婢委熀涂鼓[瘤治療孰先孰后1.應(yīng)先進(jìn)行抗真菌治療，再予抗腫瘤治療。化放療等抗腫瘤治療抑制免疫功能，易于引起粒細(xì)胞缺乏癥等，導(dǎo)致患者感染播散，進(jìn)而危及生命，因此應(yīng)以治療真菌感染為主，但應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行，針對(duì)曲霉菌治療的療程應(yīng)較長(zhǎng)。對(duì)于可手術(shù)的患者，直接手術(shù)切除曲霉菌結(jié)節(jié)即可。2.一般來(lái)說(shuō)對(duì)于曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，首先應(yīng)判斷何種情況危及生命。若曲霉菌不發(fā)展，僅為穩(wěn)定的肉芽腫，則可暫不予處理。對(duì)于侵襲性曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，各種抗腫瘤治療療效有限，則應(yīng)以治療曲霉菌感染為主，但療程較長(zhǎng)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)半年。3.對(duì)于有些患者，在化療進(jìn)行一段時(shí)間后同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療是可以的，前提是患者體能狀況較好，能同時(shí)耐受兩種治療藥物。KILL FUNGI?ORKILL TUMOR?循環(huán)功能是否影響治療方案循環(huán)功能是否影響治療方案1. 一些單純的心血管疾病、如間斷的房早、室早等都不影響治療。在心血管方面，我們最關(guān)注的是患者的循環(huán)功能，即患者有無(wú)低血壓。一旦出現(xiàn)循環(huán)衰竭、感染性休克等情況，就會(huì)出現(xiàn)重度感染，此