水電解質紊亂

1、第十一章水和電解質代謝紊亂 Questionsv 健康成人體內含多少水健康成人體內含多少水? ?v 細胞內外主要含哪些電解質細胞內外主要含哪些電解質? ?v 機體是如何維持水與電解質平衡的機體是如何維持水與電解質平衡的? ?v 有哪些脫水的類型有哪些脫水的類型? ?v 脫水病人是不是都有少尿的表現脫水病人是不是都有少尿的表現? ?v 你聽說過水中毒嗎你聽說過水中毒嗎? ?Case study病史：病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：治療：術前術前 NS 1L 術中術中 NS 1.5L 術后術

2、后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動，血昏昏欲睡、躁動，血Na+133 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?(Normal metabolism of water and electrolyte) 第一節(jié)第一節(jié)水與電解質的正常代謝水與電解質的正常代謝一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液體液(body fluid)體內的水和溶解在其中的物質。體內的水和溶解在其中的物質。(Water and electrolytes balance

3、)水與電解質平衡水與電解質平衡v體液的容量體液的容量(volume)v化學成分化學成分(composition)v滲透壓滲透壓(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相對恒定相對恒定Total body water (TBW) 60%v細胞內液細胞內液Intracellular fluid (ICF)40v細胞外液細胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space)

4、1影響體液容量的因素影響體液容量的因素Body fluidBody fluid TBW (%) TBW (%) 成年男性成年男性 TBW(%) TBW(%) 成年女性成年女性TBW(%) TBW(%) 嬰幼兒嬰幼兒中等中等606050507070偏瘦偏瘦707060608080偏胖偏胖505042426060q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦二、體液的電解質二、體液的電解質 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 血血Na 140 mmol/L血血Cl 104 mmol/L血血HCO3

5、 24 mmol/L 平均正常值平均正常值ECFICF0 040408080120120160160Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42- 細胞內外電解質的分布細胞內外電解質的分布 三、體液的滲透壓三、體液的滲透壓 和水的交換和水的交換(Osmotic pressure of body fluid and water movement)( (一一) )體液的滲透壓體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血漿滲透壓血漿滲透壓( (二二) ) 水的交換水的交換(Water movement ) 1. 1.細胞

6、內外水的運動細胞內外水的運動(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過水自由通過, ,蛋白質、蛋白質、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通過自由通過2.2.血管內外水的運動血管內外水的運動(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白質等大分蛋白質等大分子物質受限子物質受限, ,水和電解質自水和電解質自由交換由交換攝入量攝入量 (ml/day)(ml/day)排出量排出量(ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿量尿量 15001

7、500食物含水食物含水 900900呼吸排出呼吸排出 400400代謝含水代謝含水 300300皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500500糞便糞便 100100合計合計 25002500 合計合計 250025003. 3. 體內外水的運動體內外水的運動(Water movement between (Water movement between outside-inside of body) outside-inside of body) v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮膚不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量生理需水量: : 1500ml/day( (從尿排代謝廢物

8、從尿排代謝廢物35g/35g/日日 最大濃度最大濃度6 68g8g）三、三、水和鈉的生理功能水和鈉的生理功能(Physiologic function of water and sodium)( (一一) )水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促進物質代謝促進物質代謝v 調節(jié)體溫調節(jié)體溫v 潤滑潤滑( (二二) )鈉的生理功能鈉的生理功能( (Physiologic function of sodium)v維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡v 參與細胞動作電位的形成參與細胞動作電位的形成 四、水與鈉平衡的調節(jié)四、水與鈉平衡的調節(jié)(Reg

9、ulation of water and sodium balance) 1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +(Disturbances of water and

10、 sodium balance) 第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂v脫水脫水(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過多水過多(water excess) 水中毒水中毒 水水 腫腫類型類型（Classification）一、脫水一、脫水(Dehydration) 體液容量減少體液容量減少(2%)(2%)。 body water deficit v低滲性脫水低滲性脫水（低鈉血癥低鈉血癥) ) 血鈉濃度血鈉濃度130 mmol/L150 mmol/L 150 mmol/L1. 1.概念概念(concept) 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 (hypovo

11、lemic hypernatremia)( (一一) ) 高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration) v 失水失鈉失水失鈉v 血血NaNa+ + 150 mmol/L 150 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丟失過多丟失過多(lost from ECF) v 水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進食困難進食困難 v大量大量出汗出汗v尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿v呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) 失水失

12、水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3. 3. 影響影響(effects)細胞內脫水細胞內脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。引起的體溫上升。 4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及

13、時補水及時補水v 適當補鈉適當補鈉1. 1.概念概念(concept) 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥( (二二) ) 低滲性脫水低滲性脫水(Hypotonic dehydration) v 失鈉失鈉 失水失水v 血血NaNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 失水失水水移入水移入 細胞細胞ECFECF滲滲 透壓透壓 ECFECF量量 組織液組織液 血容量血容量 脈速、脈速、BPBP 、V V萎陷萎陷ADHADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質血癥尿少、氮質血癥尿尿NaNa+ + 腦細胞腦細胞 腫脹腫脹 幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADHADH

14、 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血NaNa+ + 血滲透壓血滲透壓 3. 3. 影響影響(effects)(effects)4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) v輕、中度補生理鹽水輕、中度補生理鹽水 ( (機體排水量大于排機體排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度補少量高滲鹽水重度補少量高滲鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )1. 1.概念概念(concept) ( (三三) ) 等滲性脫等滲性脫(Isotonic dehydration)

15、v 失水失水 失鈉失鈉v血鈉血鈉NaNa+ + 130 130150 mmol/L150 mmol/Lv 血漿滲透壓血漿滲透壓 280280310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) v 腎性失鈉腎性失鈉(renal losses)v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space) 3. 3. 影響影響(effects)ECFECF滲透壓正常，血滲

16、透壓正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？(3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 補水量多于補補水量多于補NaNa+ +量量woman 38 ， 2-day history of weakness

17、and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116

18、mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Isotonic dehydration二、水過多二、水過多(Water excess)體液容量增多。體液容量增多。Excess of body water.1. 1.概念概念(concept) 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia)( (一一) )水中毒水中毒(water intoxication)v 低滲性液體在體內潴留的病理過程低滲性液體在體內潴留的病理過程

19、v 血鈉血鈉NaNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 280 mmol/L回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. v毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)v血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressur

20、e) 攝入攝入； 合成合成； 丟丟失失v 微血管壁通透性微血管壁通透性(increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) )蛋白質含量低，比重低，細胞數少蛋白質含量低，比重低，細胞數少v滲出液滲出液( (exudate) )蛋白質含量高，比重高，蛋白質含量高，比重高， 白細胞多白細胞多 v 淋巴回流障礙淋巴回流障礙(lymphatic obstruction) (2) (2) 體內外液體交換平衡失調體內外液體交換平衡失調(imbalance of exchange between intra- and extra-body flui

21、d)腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出Na+ and water are retained by the kidney.( (decreased glomerular filtration rate) ) 濾過面積濾過面積 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 v 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降腎內血流重新分布腎內血流重新分布近曲小管重吸收近曲小管重吸收 （球（球- -管平衡失調）管平衡失調）遠曲小管和集合管重吸收遠曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) )腎小

22、球濾過分數增高腎小球濾過分數增高( (濾過分數腎小球濾過率濾過分數腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量) )球球- -管平衡失調的機制管平衡失調的機制(net filtration pressure)腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓Blood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg outColloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg inCapsular pressure( (CP) ) -18 mmHg inNet filtration pressure( (NFP) ) 10 mmHg outNFPBHP60 o

23、utCOP32 inCP10 out18 in循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: :出球小動脈收縮出球小動脈收縮入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率腎小球濾過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分數增加濾過分數增加因血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎

24、小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量What is the mechanism of hepatic edema?(Potassium homeostasis and its disorders) 第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝及鉀代謝障礙鉀代謝及鉀代謝障礙v 引起血鉀濃度改變的常見原因是什么？引起血鉀濃度改變的常見原因是什么？v 高鉀血癥對人體最主要的危害是什么？高鉀血癥對人體最主要的危害是什么？ v 為什么低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上為什么低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上 都會出現肌肉無力、軟癱的表現？都會出現肌肉無力、軟癱的表現？v 為什么酸中毒患者常伴有高血鉀，堿為什么酸中毒患者常伴有

25、高血鉀，堿 中毒患者常伴有低血鉀？中毒患者常伴有低血鉀？一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝1. 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收(50mmol/Kg體重體重)2%Distribution and content of potassium within body細胞內細胞內 6. 6. 鉀平衡的調節(jié)鉀平衡的調節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細胞轉移跨細胞轉移腎調節(jié)腎調節(jié)1. 激素：激素：胰島素，兒茶酚胺胰島素，兒茶酚胺2. 細胞外液的細胞外液的K+濃度濃度3. 酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細胞內外轉移的因素影響鉀在細胞內外轉移的因素醛固酮醛固酮: : Na- - K+泵活性泵活性 細胞外液的細胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: : H使使Na-K泵活性泵活性 遠曲小管液流速加快遠曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素二、低鉀血癥二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L( (一一) )原因和機制原因和機制(Causes and mechanisms)1. 1. 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮2. K2. K+ +從細胞內逸出從細胞內逸出(K+