PBL與LBL教學(xué)模式在臨床見習(xí)中應(yīng)用研究的Meta分析

1、PBL與LBL教學(xué)模式在臨床見習(xí)中應(yīng)用研究的Meta分析 作者：郭文萃 許立新 高穎昌 馮偉捷【摘要】 目的：運(yùn)用Meta分析的方法定量評(píng)價(jià)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)與以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(LBL)兩種教學(xué)模式在臨床見習(xí)課程中應(yīng)用效果。方法：檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中文學(xué)術(shù)期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)近10年發(fā)表的有關(guān)PBL與LBL教學(xué)法在臨床見習(xí)課程中應(yīng)用的文獻(xiàn)，根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)選取前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，從基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力兩方面計(jì)算合并效應(yīng)值及其95%CI區(qū)間。結(jié)果：獲取基礎(chǔ)理論知識(shí)方面PBL與LBL合并效應(yīng)值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(d=1.665，

2、95%CI為-0.0163.346,P>0.05);提高臨床實(shí)踐能力方面合并效應(yīng)值PBL顯著優(yōu)于LBL(d=4.098, 95%CI為1.6956.501，P<0.001)。結(jié)論：在臨床見習(xí)課程中應(yīng)用PBL教學(xué)法能夠提高學(xué)習(xí)者臨床實(shí)踐能力。 【關(guān)鍵詞】 Meta分析;以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí);以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí);臨床見習(xí)Abstract Objective: To evaluate the efficacy of problem-based learning(PBL) and lecture-based learning(LBL) applied in clinical clerkshi

3、p by using Meta-analysis. Methods: Related studies in recent 10 years were searched through, CNKI, CBMdisc, PubMed, EBSCO and Cochrane library. The randomized control trials meeting the pre-defined criteria were chosen. Outcome measures included participants basic knowledge and the performance of cl

4、inical practice. Results: There was no significant difference in the combined effect sizes of the basic knowledge between PBL and LBL(d=1.665， 95%CI為-0.0163.346,P>0.05).However, there was significant difference in those of the performance of clinical practice between PBL and LBL(d=4.098, 95%CI為1.

5、6956.501，P<0.001).Conclusion: PBL in clinical clerkship can facilitate participants performance of the clinical practice.Key words Meta-analysis; Problem-based learning; Lecture-based learning; Clinical clerkship以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem-based learning,PBL)自上世紀(jì)八十年代引入我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域以來(lái)，許多研究表明PBL有利于學(xué)習(xí)者提高學(xué)習(xí)技能和臨床實(shí)

6、踐能力1。與傳統(tǒng)教學(xué)模式以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning, LBL)相比，能更有效地提高學(xué)習(xí)者將基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決實(shí)際問題的能力。臨床見習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的開端，其目標(biāo)是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及解決臨床實(shí)際問題的能力。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式在臨床見習(xí)中應(yīng)用存在許多弊端，如知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)脫節(jié)、學(xué)習(xí)者缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性、不能深入理解見習(xí)內(nèi)容、見習(xí)收獲不大等。而PBL固有的特點(diǎn)決定了其在臨床學(xué)習(xí)中可以發(fā)揮更顯著的作用。本文運(yùn)用Meta分析方法對(duì)PBL及LBL兩種教學(xué)模式在臨床見習(xí)課程中應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究，以評(píng)價(jià)這兩種模式在知識(shí)掌握及能力培養(yǎng)方

7、面實(shí)際應(yīng)用效果的真實(shí)有效性。1 資料與方法1.1 檢索策略 在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中文學(xué)術(shù)期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)中以特定詞語(yǔ)為關(guān)鍵詞檢索，同時(shí)手工檢索Medical Education、中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)教育探索、國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)療教育名冊(cè)、西北醫(yī)學(xué)教育等國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育權(quán)威雜志。1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)以醫(yī)學(xué)或相關(guān)專業(yè)的在讀學(xué)生為研究對(duì)象，分別采用PBL與LBL教學(xué)模式對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行教學(xué)，并對(duì)教學(xué)效果從基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握與臨床實(shí)踐能力的提高兩方面進(jìn)行定量化評(píng)估的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究。1.3 文獻(xiàn)選擇與質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名作者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇相關(guān)文

8、獻(xiàn)。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)對(duì)象為在讀醫(yī)學(xué)學(xué)生，教學(xué)內(nèi)容為帶有臨床見習(xí)環(huán)節(jié)的臨床課程。(2)學(xué)生隨機(jī)分組，且是前瞻性的PBL與LBL的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。(3)測(cè)試方法為客觀考試，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正確，結(jié)果真實(shí)可信。(4)全文發(fā)表的中文或英文論文。兩名作者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2對(duì)納入文獻(xiàn)的研究方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。將研究質(zhì)量由高到低分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)：低度偏倚，完全滿足4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小;B級(jí)：中度偏倚，其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部份滿足，有偏倚發(fā)生的中度可能性;C級(jí)：高度偏倚，其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。1.4

9、 效果評(píng)估 選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐能力考試成績(jī)均數(shù)差作為效應(yīng)值，其95 %CI為分析統(tǒng)計(jì)量，運(yùn)用2檢驗(yàn)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。采用RevMan 4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以加權(quán)均數(shù)差和95 %CI表示效應(yīng)值，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。如果P>0.05,說明各研究間齊同，使用固定效應(yīng)模型。否則，提示各研究間存在異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來(lái)源，去除異質(zhì)性。如異質(zhì)性仍存在，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。2 結(jié)果通過檢索共獲得73篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)61篇，中文文獻(xiàn)12篇。符合選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)14篇，其中5篇因臨床實(shí)踐能力測(cè)試采用主觀評(píng)價(jià)被排除，最終9篇文獻(xiàn)進(jìn)入研究3-11。所納入

10、的9篇文獻(xiàn)均做到隨機(jī)分配且基線可比，但均未采用盲法，未進(jìn)行分配隱藏，故質(zhì)量評(píng)價(jià)均屬于C級(jí)。Meta分析效應(yīng)值及其95 %CI如表1所示。同質(zhì)性檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)計(jì)算得Q=87.345，P<0.005;臨床實(shí)踐能力計(jì)算得Q=167.953，P<0.005。顯示各項(xiàng)研究在這兩方面均不同質(zhì)，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并，計(jì)算置信區(qū)間。結(jié)果顯示基礎(chǔ)理論知識(shí)合并效應(yīng)值及其95 %置信區(qū)間為(d=1.665， 95 %CI為-0.016-3.346,P>0.05);臨床實(shí)踐能力合并效應(yīng)值及其95 %置信區(qū)間為(d=4.098, 95 %CI為1.6956.501，P<0.001

11、)。說明PBL與LBL比較在促進(jìn)學(xué)習(xí)者掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在提高臨床實(shí)踐能力方面9項(xiàng)研究均顯示PBL優(yōu)于LBL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、圖1、圖2。表1 Meta分析的效應(yīng)值及其置信區(qū)間3 討論3.1 PBL教學(xué)模式可顯著提高學(xué)習(xí)者的臨床實(shí)踐能力 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式大致分為三個(gè)階段：基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)臨床課程(含臨床見習(xí))臨床實(shí)習(xí)。其中第二階段是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)的獲取轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力的最重要的銜接階段。而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式在這一階段的實(shí)施存在許多不足。醫(yī)學(xué)生被動(dòng)接受臨床知識(shí)，由于對(duì)臨床實(shí)際情況不了解，造成對(duì)這些臨床知識(shí)感到抽象、理解困難，因而缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力，學(xué)到的知

12、識(shí)亦不穩(wěn)固，隨之而來(lái)的臨床見習(xí)效果自然十分有限。PBL教學(xué)模式經(jīng)典的五步驟學(xué)習(xí)法可以將臨床課程中理論知識(shí)的掌握與臨床見習(xí)環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，通過提出問題、建立假設(shè)、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及其臨床環(huán)境、收集資料、論證假設(shè)可以使獲取的知識(shí)理解的更透徹，記憶更牢固;小組討論總結(jié)在教師的引導(dǎo)下運(yùn)用掌握的知識(shí)，提高解決臨床見習(xí)中遇到的實(shí)際問題能力，建立有效的臨床推理過程，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣。納入本文的9項(xiàng)對(duì)比研究均表明，PBL與LBL相比較，在提高見習(xí)學(xué)生臨床實(shí)踐能力方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。3.2 PBL與LBL教學(xué)模式在學(xué)習(xí)者獲取理論知識(shí)方面各有優(yōu)勢(shì) PBL教學(xué)模式以問題為中心，以學(xué)習(xí)者為主體，在解決問題的過程

13、中學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，符合人類獲取知識(shí)的自然心理過程，能有效地激發(fā)學(xué)者的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)習(xí)的能動(dòng)性。不足之處是學(xué)習(xí)者在獲取、掌握知識(shí)的過程中要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力，且較易發(fā)生關(guān)鍵知識(shí)遺漏的現(xiàn)象。LBL教學(xué)模式以縱向知識(shí)體系展開教學(xué)，對(duì)每一單門課程均有較大的深度和廣度，學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)全面系統(tǒng)。比較而言在基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)階段，LBL模式更易發(fā)揮其高效全面的優(yōu)勢(shì)，而在臨床課程及臨床見習(xí)階段，PBL模式可以促進(jìn)知識(shí)獲取與實(shí)踐能力提高的互動(dòng)，但與LBL模式相比，獲取理論知識(shí)的差距并不明顯。9項(xiàng)對(duì)比研究中有5項(xiàng)是PBL優(yōu)于LBL，總體上分析兩者之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Alexande

14、r JG等12人的研究結(jié)果相似。3.3 本研究存在的問題及進(jìn)一步研究方向的展望 本文納入的文獻(xiàn)存在如下問題：(1)研究質(zhì)量不高，全部9項(xiàng)研究中雖然均說明采用隨機(jī)分組，但未具體描述分組方法，也沒有進(jìn)行隨機(jī)分配方案的隱藏。這些可能導(dǎo)致測(cè)量性偏倚，影響到研究的質(zhì)量。(2)納入統(tǒng)計(jì)的兩個(gè)指標(biāo)(基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力)均存在異質(zhì)性，說明各研究間存在較明顯差異。根據(jù)文獻(xiàn)提供的資料，未能發(fā)現(xiàn)明確的異質(zhì)性原因，推測(cè)與PBL教學(xué)法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化教材和實(shí)施步驟差別太大有關(guān)，這在一定程度上影響了Meta分析結(jié)論的可靠性。(3)PBL教學(xué)法的一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)是提高了學(xué)習(xí)者的自學(xué)能力，但這方面的效果短時(shí)間內(nèi)不易充分體

15、現(xiàn)。跟蹤實(shí)施PBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)者畢業(yè)后在臨床實(shí)際工作中的獲益程度，可為臨床見習(xí)階段如何應(yīng)用PBL教學(xué)模式提供決策依據(jù)。目前，國(guó)外有醫(yī)學(xué)院將PBL模式引入包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程在內(nèi)的所有核心課程中使用，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概念置于臨床問題的環(huán)境下學(xué)習(xí)13。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校開展PBL教學(xué)受教師經(jīng)驗(yàn)不足、無(wú)統(tǒng)一規(guī)范PBL教材、圖書設(shè)備資源缺乏、學(xué)生自學(xué)及自律能力較差等客觀條件制約，多集中于臨床課程階段。因此，選擇臨床課程(含臨床見習(xí))作為實(shí)施PBL教學(xué)模式的突破口，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，克服各種資源條件制約，待條件成熟后將PBL教學(xué)模式逐步向需要更大規(guī)模、更深層次要求的臨床實(shí)習(xí)階段拓展，是PBL在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展的一

16、條現(xiàn)實(shí)可行之路?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 周中信，陳慶，林藝雄，等.PBL教學(xué)模式的研究進(jìn)展和現(xiàn)實(shí)意義J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007，28(8)：72-74.2 Alderson P,Green S,Higgins JPT.Cochrane ReviewersHandbook 4.2.6M(updated September 2006),In the Cochrane library,2006:87.3 王麗瓊,施曉波,丁依玲.PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用J.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(10)：940-941.4 李星,倪秀芹,孫淑娟,等.PBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)

17、中的研究與實(shí)踐J.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(10)：33-34.5 鄧紅珠,董陽(yáng)深,陳巖峰,等.PBL教學(xué)模式在臨床兒科學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用J.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，(2)：16-17.6 周燕,李寶林,劉靜梅,等.PBL教學(xué)法在護(hù)理臨床帶教中的應(yīng)用研究J.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(4)：442-444.7 祖雄兵.PBL教學(xué)法在泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(10)：1469-1472.8 Rich SK,Keim GR,shuler CF,et al.Problem-Based learning Versus a Traditional Meth

18、odology Comparison of Pre clinical and clinical Periodontics PerformanceJ.Dent Edue.2005,69(6):649-62.9 Gurpianr E,Musal B,Aksakoglu G,et al.Comparison of knowledge scores of Medical students in Problem-based learning and traditional curriculum on public health topicsJ.BMC Med Educ,2005,5(1):7.10 Herzig S,linke RM,Marxen B,et al.Long-term follow up of factual knowledge after a single, randomizedproblem-based learning course J.BMC Med Educ,2003,3(1):3.11 劉川,劉彩霞,趙巖,等.PBL模式在婦產(chǎn)科生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用初探J.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(9)：76-77.12 Alexander JG,McDaniel GS,Baldw