肝臟疾病教學文案

1、肝肝 臟臟 疾疾 病病第一頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)解剖解剖 肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器 重約12001500g 左右(zuyu)徑約25cm 前后徑約15cm 上下徑約6cm第二頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)部位與形態(tài)部位與形態(tài) 位于(wiy)右上腹部 隱匿在右側膈下和季肋深面 左外葉橫過腹中線而達左上腹 呈不規(guī)則的楔形，右側鈍厚而左側扁窄第三頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)毗鄰毗鄰 凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附 臟面扁平，與胃、十二指腸(sh rzhchng)、膽囊、結腸肝曲、右側腎和腎上腺相鄰第四頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)韌帶韌帶 左、右三角韌帶(

2、rndi) 冠狀韌帶(rndi) 鐮狀韌帶(rndi) 肝圓韌帶(rndi) 肝胃韌帶(rndi) 肝十二指腸韌帶(rndi)第五頁，共113頁。第六頁，共113頁。第七頁，共113頁。第八頁，共113頁。肝蒂肝蒂 門靜脈 肝動脈(dngmi) 膽總管 淋巴管 淋巴結和神經(jīng)第九頁，共113頁。肝門肝門 第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管 第二(d r)肝門:三條肝靜脈 第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈第十頁，共113頁。靜脈靜脈(jngmi)系統(tǒng)系統(tǒng) 門靜脈(jngmi)系統(tǒng): 被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈(jngmi)、肝動脈和肝膽管的管道 肝靜脈(jngmi)系統(tǒng)：肝

3、血液的流出管道第十一頁，共113頁。肝裂肝裂 肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線 正中裂將肝分為(fn wi)左、右兩半 葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉第十二頁，共113頁。Couinaud分段法分段法 臨床上常用分段方法 以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布(fnb)為基礎 將肝分為8段： 尾狀葉為段 左外葉為、段 左內(nèi)葉為段 右前葉為、段 右后葉為、段第十三頁，共113頁。第十四頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)顯微結構顯微結構 肝小葉 中央靜脈 肝動脈 門靜脈 膽管(dngun) 肝細胞索 肝竇 Kupffer細胞第十五頁，共113頁。

4、肝臟肝臟(gnzng)血液供應血液供應 肝動脈(dngmi):2530,供氧量4060 門靜脈:7075第十六頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)生理生理代謝功能 解毒(ji d)作用 凝血功能 免疫作用 第十七頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)再生再生 肝的再生能力和潛力很大 動物實驗將正常肝切除7080，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(xif)生長到將近原來的重量 人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量第十八頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)缺血耐受缺血耐受 對缺氧非常敏感(mngn) 常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死 肝外科

5、實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過1020分鐘第十九頁，共113頁。肝膿腫肝膿腫(nngzhng) 肝受感染(gnrn)后未及時或正確處理而形成 有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種第二十頁，共113頁。細菌性和阿米巴性肝膿腫細菌性和阿米巴性肝膿腫(nngzhng)的鑒別的鑒別 阿米巴性肝膿腫 細菌(xjn)性肝膿腫病史 有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀 起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征 肝大顯著 肝大不顯著膿腫 較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液 巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細菌(xjn) 血象 白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)

6、體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療 抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效第二十一頁，共113頁。細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫(nngzhng) 致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等 單個性肝膿腫容積有時可以很大 多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間 數(shù)個膿腫也可融合(rngh)成一個大膿腫第二十二頁，共113頁。病因病因(bngyn)病理病理 膽道： 膽道感染，是主要原因 肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等 門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子(shun z)脫落進入肝內(nèi) 肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統(tǒng)侵入 開放性肝損傷時，細菌可直接經(jīng)傷口進入肝第二十三頁，共113頁。臨

7、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常繼發(fā)于某種感染性先驅(xinq)疾病，起病急 主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大 有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力第二十四頁，共113頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)與影像學表與影像學表現(xiàn)現(xiàn) 白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血 X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側反應性胸膜炎或胸腔積液 左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象 B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶(bngzo) 放射性核素肝掃描第二十五頁，共113頁。并發(fā)癥并發(fā)癥 膈下膿腫 向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸(nn xin) 向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎 膽管性

8、肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血第二十六頁，共113頁。診斷診斷(zhndun) 病史(bn sh)，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大 X線 B型超聲檢查 診斷性穿，抽出膿液第二十七頁，共113頁。第二十八頁，共113頁。第二十九頁，共113頁。第三十頁，共113頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷阿米巴肝膿腫(nngzhng) 肝癌右膈下膿腫(nngzhng) 膽道感染第三十一頁，共113頁。治治 療療原則：早期診斷積極(jj)治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應用抗生素手術治療第三十二頁，共113頁。抗生素治療抗生素治療(zhlio) 大劑量使用 未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素

9、或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物 根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結果(ji gu)選用有效抗生素第三十三頁，共113頁。手術手術(shush)治療治療 大的單個膿腫，應施行切開引流(ynli) B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流(ynli) 病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除 多發(fā)性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流(ynli)第三十四頁，共113頁。常用常用(chn yn)的手術途徑的手術途徑 經(jīng)腹腔(fqing)切開引流 經(jīng)腹膜外切開引流第三十五頁，共113頁。第三十六頁，共113頁。第三十七頁，共113頁。手術手術(shush)治療注意事項治療注意事項 膿腫已

10、向胸腔穿破者，同時引流胸腔 膽道感染(gnrn)引起的肝膿腫，同時引流膽道 血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染(gnrn)灶第三十八頁，共113頁。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療(zhlio) 多與抗生素和手術治療配合應用 以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑(fngj)加減第三十九頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)腫瘤腫瘤 分良性和惡性兩種 良性腫瘤少見 惡性腫瘤常見(chn jin)的是肝癌 原發(fā)性 繼發(fā)性（即轉移性）第四十頁，共113頁。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(n i) 我國常見的惡性腫瘤之一 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4049歲年齡組 男女 根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查

11、，分別為男性(nnxng)和女性惡性腫瘤的第三和第四位第四十一頁，共113頁。第四十二頁，共113頁。病因病因(bngyn)和病理和病理 病因和發(fā)病原理尚未確定 目前認為與下列因素(yn s)有關 肝硬變 病毒性肝炎 黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì) 水土因素(yn s)有關第四十三頁，共113頁。大體大體(dt)類型類型 結節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變 巨塊型 由許多密集的結節(jié)融合而成，較少 伴有肝硬變或硬變程度較輕微 彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)(wsh)灰白色點狀結節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別第四十四頁，共113頁。組織病理組織病理(bngl)分類分類 肝細胞型（91.5） 膽管(dngun)細胞

12、型 混合型第四十五頁，共113頁。轉移轉移(zhuny)途經(jīng)途經(jīng) 肝內(nèi)播散極易侵犯門靜脈分支(fnzh)，引起門 靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 血行轉移肺骨腦 淋巴轉移肝門淋巴結胰周腹膜后 主動脈旁鎖骨上淋巴結 直接蔓延向橫膈及附近臟器 腹腔種植少見第四十六頁，共113頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期缺乏典型癥狀 常見的臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛，食欲減退(jintu) 乏力、消瘦、腹脹 全身和消化道癥狀 及肝腫大第四十七頁，共113頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛(tngtng) 多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛 累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部 癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)

13、腹膜刺激(cj)征等急腹癥表現(xiàn)第四十八頁，共113頁。全身全身(qun shn)和消化道癥狀和消化道癥狀 表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等 部分病人可伴有惡心( xn)、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀 晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等第四十九頁，共113頁。肝臟肝臟(gnzng)腫大腫大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95 質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則 位于肝右葉頂部(dn b)者可使膈肌抬高，肝濁音界上升第五十頁，共113頁。其他其他(qt)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 如發(fā)生(fshng)肺、骨、腦等處轉移，可產(chǎn)生相應癥狀 少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現(xiàn)第五十一頁，共1

14、13頁。并發(fā)癥并發(fā)癥肝性昏迷 癌腫破裂(pli)出血繼發(fā)感染 上消化道出血 第五十二頁，共113頁。診斷診斷(zhndun) 病史：特別是有乙肝病史 典型癥狀(zhngzhung)及體征 實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測 影像學檢查： B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細胞學檢查第五十三頁，共113頁。定性定性(dng xng)診斷診斷 血清甲胎蛋自（-FP）測定 血液(xuy)酶學及其他腫瘤標記物檢查第五十四頁，共113頁。血清血清(xuqng)甲胎蛋自（甲胎蛋自（-FP）測定測定 對診斷有相對的專一性，診斷的正確

15、率可達90以上，可用于普查 定量500g/L，應考慮為肝細胞癌 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎(piti)性腫瘤等，第五十五頁，共113頁。血液血液(xuy)酶學及腫瘤標記物酶學及腫瘤標記物檢查檢查 -谷氨酞轉肽酶 堿性(jin xn)磷酸酶 乳酸脫氫酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功鐵蛋白 異常凝血酶原等 但缺乏特異性，多作為輔助診斷第五十六頁，共113頁。定位定位(dngwi)診斷診斷 超聲檢查 放射性核素肝掃描 CT檢查 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細胞學檢查 剖腹(pu f)探查第五十七頁，共113頁。超聲檢查超聲檢

16、查(jinch) 可顯示(xinsh)腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等 診斷符合率可達84，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變 是有較好定位價值的非侵入性檢查方法第五十八頁，共113頁。放射性核素肝掃描放射性核素肝掃描(somio) 陽性符合率為8590 直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)(bioxin)出來 放射性核素發(fā)射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨12cm病變第五十九頁，共113頁。CT檢查檢查(jinch) 檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高(t go)分辨率診，斷符合率可達90 有助于鑒別血管瘤 費用昂貴第六十頁，共113頁。

17、第六十一頁，共113頁。第六十二頁，共113頁。第六十三頁，共113頁。第六十四頁，共113頁。選擇性腹腔選擇性腹腔(fqing)動脈或肝動動脈或肝動脈造影脈造影 對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm 對2.0cm的小肝癌其陽性率可達90 最優(yōu)的小肝癌定位診斷(zhndun)方法第六十五頁，共113頁。X線檢查線檢查(jinch) 腹部透視或平片可見肝陰影(ynyng)擴大 肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起 肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現(xiàn)象第六十六頁，共113頁。核磁共振核磁共振(h c n zhn)成像成像 診斷價值與CT相仿(xingfng)

18、 費用昂貴第六十七頁，共113頁。肝穿刺針吸細胞學檢查肝穿刺針吸細胞學檢查(jinch) 有確定診斷意義 有出血、腫瘤破裂和針道轉移等危險 對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑(huiy)或已定性診斷為肝癌的病人第六十八頁，共113頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 肝硬變 繼發(fā)性肝癌(n i) 肝良性腫瘤 肝膿腫 肝包蟲病 與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤第六十九頁，共113頁。治治 療療 早期診斷，早期治療 根據(jù)(gnj)不同病情進行綜合治療，是提高療效的關鍵 早期施行手術切除仍是最有效的治療方法第七十頁，共113頁。第七十一頁，共113頁。第七十二頁，共113頁。第七

19、十三頁，共113頁。第七十四頁，共113頁。第七十五頁，共113頁。第七十六頁，共113頁。手術手術(shush)治療適應癥治療適應癥 癌腫局限，未超過半肝 無嚴重肝硬變，肝功能代償良好 癌腫未侵犯第一、第二(d r)肝門及下腔靜脈 無心、肺、腎功能嚴重損害者第七十七頁，共113頁。手術手術(shush)禁忌證禁忌證 明顯黃疸、腹水、下肢浮腫 遠處轉移 全身衰竭(shuiji)等晚期癥狀第七十八頁，共113頁。術式選擇術式選擇(xunz) 局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除 累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除 累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除 位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況(qngk

20、ung)選用肝段或次肝段切除或局部切除第七十九頁，共113頁。肝切除肝切除(qich)量及切除量及切除(qich)邊界邊界 一般至少要保留正常肝組織的30 有肝硬變者，肝切除量不應超過(chogu)50 伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲滿意的效果第八十頁，共113頁。不能切除的肝癌的外科不能切除的肝癌的外科(wik)治療治療 肝動脈結扎 肝動脈栓塞 肝動脈灌注化療 液氮冷凍(lngdng) 激光氣化 微波熱凝 單獨或聯(lián)合應用均都有一定的療效 二期手術切除第八十一頁，共113頁。術后復發(fā)術后復發(fā)(f f)的再手術治療的再手術治療 根治性切除術后病人定期隨診

21、 監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學檢查 早期復發(fā)(f f)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除第八十二頁，共113頁。肝癌肝癌(n i)破裂出血治療破裂出血治療 行肝動脈結扎或填塞止血 如全身情況較好、病變局限，在技術條件具備的情況下，可行急診(jzhn)肝葉切除術 出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴密觀察下行非手術治療。第八十三頁，共113頁。肝移植肝移植 手術治療方法之一 遠期療效不理想(lxing) 主要問題是肝癌復發(fā)第八十四頁，共113頁。受體手術受體手術(shush)第八十五頁，共113頁。移除病肝移除病肝第八十六頁，共113

22、頁。新肝植入新肝植入第八十七頁，共113頁。新肝分泌新肝分泌(fnm)膽汁膽汁第八十八頁，共113頁?；瘜W化學(huxu)藥物治療藥物治療 全身化療(hu lio) 肝動脈插管化療(hu lio) 經(jīng)股動脈插管 開腹肝動脈插管第八十九頁，共113頁。全身全身(qun shn)化療化療 多通過靜脈給藥 常用的藥物為：5氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脫氧(tu yng)核酸及口服喃氟啶等 療效遠遜于肝動脈灌注用藥第九十頁，共113頁。肝動脈肝動脈(dngmi)插管化療插管化療 經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動脈作肝動脈插管 常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥 每日或隔日經(jīng)導管灌注一次 一般在

23、注藥前，可先灌注0.5普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛 注藥后，應注入(zh r)2.5枸椽酸鈉溶液或50uml的肝素溶液5ml，防止導管堵塞第九十一頁，共113頁。肝動脈肝動脈(dngmi)插管化療續(xù)插管化療續(xù) 與肝動脈結扎配合使用以提高療效 可將導管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注 皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導管不易堵塞可長期保留，易為病人接受(jishu) 除動脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動脈、門靜脈雙重插管化療第九十二頁，共113頁。第九十三頁，共113頁。肝動脈肝動脈(dngmi)栓塞治療栓塞治療 經(jīng)皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈 可超選擇插管至患側肝動脈進行栓塞 常用栓塞劑是碘油和

24、（或）剪成小片的明膠海綿 亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合(linh)應用 反復多次施行，以提高療效第九十四頁，共113頁。放射治療放射治療 適應癥：一般情況(qngkung)較好，肝功能尚好 無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功 能亢進和食管靜脈曲張 癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不 適于手術切除者第九十五頁，共113頁。放射治療放射治療 常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射 每日劑量(jling)1l.5Gy。一個療程總劑量(jling)為4060Gy 一個照射野以100cm2為宜。第九十六頁，共113頁。無水酒精局部無水酒精局部(jb)注射注射 適用于瘤體較小而又不能手術切除者 一般需要重復(c

25、hngf)注射數(shù)次 此法簡便、費用低第九十七頁，共113頁。免疫治療免疫治療 卡介苗、自體或異體瘤苗常用 還有免疫核糖核酸(h tn h sun)、轉移因子、干擾素、白細胞介素2、左旋咪唑等 療效尚欠肯定，多在探索之中第九十八頁，共113頁。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療(zhlio) 根據(jù)不同病情采取辨證施治 采用攻補兼施的方法 常與其他療法配合應用 提高機體(jt)抗病力，改善全身狀況和癥狀 減輕化療、放射不良反應第九十九頁，共113頁。繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌(n i) 許多臟器的癌腫均可轉移(zhuny)到肝 以腹部內(nèi)臟癌腫如胃癌、結腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見 乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉移(zhuny)到肝第一百頁，共113頁。第一百零一頁，共113頁。診診 斷斷 有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀 部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出 臨床表現(xiàn)常較輕，病程(bngchng)