病例討論(腎病綜合征)

1、整理ppt病例討論病例討論整理ppt病史病史n患者申某某，男，67歲，住院號1588861，2017.3.30入院n主訴：雙下肢浮腫2年余，加重伴腹脹1周n患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴排泡沫尿增多，無排肉眼血尿，無口腔潰瘍、顏面紅斑，無關節(jié)腫痛，無全身皮疹，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無厭油，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，在我院就診，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，診斷腎病綜合征，腎活檢示膜性腎病（II期）n予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+環(huán)孢素治療，激素逐漸減量，后強的松10mg/d維持治療整理ppt病史病史n2月前

2、回老家后自行停藥，服用中藥治療n后再服用強的松60mg*20d，后又自行停藥n1周前雙下肢浮腫較前加重，伴有顏面浮腫、腹脹n既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結核病史整理ppt體格檢查體格檢查nT36.6， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHgn 顏面輕度浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，中下腹有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音存在，雙下肢重度凹陷性浮腫。 整理ppt討論要點討論要點n患者復發(fā)的原因患者復發(fā)的原因n腎病綜合征的規(guī)范治療腎病綜合征的規(guī)范治療

3、整理ppt病例特點病例特點n病史n體格檢查n輔助檢查整理ppt病例特點病例特點n病史病史n老年男性，慢性起病n病史：雙下肢浮腫2年余，加重伴腹脹1周n否認糖尿病、高血壓、泌尿系結石等病史n體格檢查n輔助檢查整理ppt病例特點病例特點n病史n體格檢查體格檢查n中下腹壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性浮腫n輔助檢查整理ppt輔助檢查輔助檢查n尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24hn總膽固醇7.55mmol/Ln白蛋白16.6g/Ln尿腎功能：ALB 2690.0mg/L，Kapu 315.0mg/L，Lamu 192.0mg/L，IgG 915.0mg/Ln尿紅細胞位相和尿蛋白定性：蛋白+，

4、畸形1000個/ml。整理ppt輔助檢查輔助檢查nUrea 10.31mmol/L，CRE 170mol/LnGFR 31.13ml/minnK+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L，IP 1.09mmol/LnFIB 7.25g/L，鐵蛋白781.8ng/mLniPTH 41.8ng/LnANA、ds-DNA、ENA、ANCA三項：陰性n乙肝、免疫三項：陰性整理ppt輔助檢查輔助檢查nB超：膽囊壁水腫。雙腎慢性腎損害圖像。膀胱碎屑。前列腺鈣化灶。大量腹水形成。肝脾胰未見異常。整理ppt2017-3-312017-3-31行腹腔穿刺術行腹腔穿刺術n腹水常規(guī)：渾濁，李凡它試驗(+)，

5、RBC 881106/L，WBC 763106/Ln腹水生化：總蛋白20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化物104.8mmol/Ln腺苷脫氨酶、細菌、真菌：陰性整理ppt病例特點病例特點n病史n體格檢查n輔助檢查輔助檢查n大量蛋白尿：16.44g/24hn低蛋白血癥：白蛋白16.6g/Ln高脂血癥：總膽固醇7.55mmol/Ln腎功能損害：CRE 170mol/L，GFR 31.13ml/minn低鉀、低鈣血癥：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/Ln腹水常規(guī)：渾濁，李凡它試驗(+)，WBC 763106/LnB超：雙腎慢性腎損害圖像。大量腹水形成。膽囊壁水腫。整理pp

6、t初步診斷初步診斷n腎病綜合征：n原發(fā)？繼發(fā)？整理ppt腎臟病理腎臟病理n2015-3-25我院腎活檢:膜性腎?。↖I期）n光鏡下可見22個腎小球，未見球性硬化，未見節(jié)段性硬化，腎小球細胞數(shù)70-80個。n腎小球系膜區(qū)節(jié)段性中度增寬，基質(zhì)及細胞節(jié)段性中度增生，系膜區(qū)未見嗜復紅物沉積，毛細血管袢部分開放，內(nèi)未見炎細胞滯留，內(nèi)皮細胞未見增生，局灶GBM增厚，有雙軌形成，并見釘突形成，未見系膜插入現(xiàn)象，兩側未見嗜復紅物質(zhì)沉積，上皮細胞未見增生，所有小球無新月體形成。n腎小管見灶狀的輕度萎縮，管腔內(nèi)見蛋白管型，小管上皮細胞未見壞死、脫落，但部分空泡樣變性，無明顯的上皮細胞再生表現(xiàn)，TBM未見斷裂。腎間

7、質(zhì)見灶狀的纖維化及炎細胞浸潤，小血管無壞死，管壁未見明顯增厚。nIF：腎小球數(shù)6個，抗體種類:IgG：3+；IgM：陰性：IgA：陰性；C3:1+；C1q：陰性；Fib：2+；分布部位：（1）彌漫（2）球性（3）毛細血管袢。分布形態(tài)：顆粒狀。整理ppt初步診斷初步診斷n腎病綜合征n膜性腎?。↖I期）n合并癥：n急性腎損傷n原發(fā)性腹膜炎n低鉀血癥n低鈣血癥整理ppt既往治療情況既往治療情況n雷公藤多苷片 20mg P.O bidn后予足量激素+環(huán)孢素治療，激素逐漸減量，后強的松10mg/d維持治療n2月前自行停藥，服用中藥治療n后再服用強的松60mg*20d，后又自行停藥n1周前雙下肢浮腫較前加

8、重，伴有顏面浮腫、腹脹整理ppt復發(fā)原因復發(fā)原因n既往治療效果評價？既往治療效果評價？n為什么會復發(fā)？為什么會復發(fā)？整理ppt復發(fā)原因復發(fā)原因n療效差：難治性腎病綜合征療效差：難治性腎病綜合征n依從性差：依從性差：n治療不規(guī)范治療不規(guī)范n多次自行停藥多次自行停藥n單純中藥治療單純中藥治療n感染感染整理ppt規(guī)范治療規(guī)范治療n治療目標？治療目標？n如何規(guī)范治療？如何規(guī)范治療？整理ppt治療目標治療目標n完全緩解完全緩解n臨床治愈，預防復發(fā)臨床治愈，預防復發(fā)n部分緩解部分緩解n不能緩解不能緩解n保護腎功能，延緩腎臟病進展保護腎功能，延緩腎臟病進展n終止終止CKD進展進展整理ppt一般治療一般治療n

9、注意休息，避免勞累，預防感染注意休息，避免勞累，預防感染n飲食治療飲食治療n鈉鹽攝入：水腫時低鹽飲食，每日攝取食鹽鈉鹽攝入：水腫時低鹽飲食，每日攝取食鹽3g n蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)攝入n脂肪攝入脂肪攝入n微量元素的補充微量元素的補充整理ppt一般治療一般治療n利尿治療利尿治療n滲透性利尿滲透性利尿：低分子右旋糖酐n抑制電解質(zhì)量吸收抑制電解質(zhì)量吸收：噻嗪利尿藥，速尿等強利尿劑利尿效果更好n抗醛固酮類藥物抗醛固酮類藥物：安體舒通抑制醛固酮利尿n血漿蛋白血漿蛋白 整理ppt一般治療一般治療n補充補充a酮酸酮酸n降壓治療：降壓治療：ACEI或或ARB類類n調(diào)脂治療調(diào)脂治療n抗凝治療抗凝治療低分子肝素低分子

10、肝素0.4ml qdbidPersentin, Aspirin整理ppt免疫抑制治療免疫抑制治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n細胞毒類藥物細胞毒類藥物整理ppt激素激素應用禁忌證應用禁忌證n抗菌藥物所不能控制的細菌或真菌感染抗菌藥物所不能控制的細菌或真菌感染n癥狀明顯的消化性潰瘍病癥狀明顯的消化性潰瘍病n新近胃腸吻合術新近胃腸吻合術n精神病精神病n產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期n角膜潰瘍角膜潰瘍n骨質(zhì)疏松癥等骨質(zhì)疏松癥等整理ppt激素應用原則激素應用原則n首始要足首始要足n減量要慢減量要慢n維持要長維持要長整理ppt激素的不良反應激素的不良反應n并發(fā)或加重感染并發(fā)或加重感染n引起水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引起利尿作用

11、引起水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引起利尿作用n神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀n抑制生長發(fā)育抑制生長發(fā)育n類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進n對下丘腦對下丘腦-垂體垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用腎上腺系統(tǒng)的抑制作用n其它：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等其它：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等整理ppt免疫抑制治療免疫抑制治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n細胞毒類藥物細胞毒類藥物n環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）n環(huán)孢素環(huán)孢素A （CsA）nMMFnFK506n來氟米特來氟米特n咪唑立賓咪唑立賓整理ppt其他治療其他治療n免疫球蛋白免疫球蛋白n中藥中藥n雷公藤n火把花根片n百令或金水寶n中草藥整理ppt并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療nAKIn預防與治療n原發(fā)性腹膜炎n復達欣1g Q12h*11dn低鉀血癥、低鈣血癥整理ppt小結小結n腎病綜合征的診斷n合并癥的診斷n腎病綜合征