抗菌藥物的合理使用講座課程

1、鄭州的早晨鄭州的早晨抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 鄭州人民醫(yī)院急診科鄭州人民醫(yī)院急診科安全有效經(jīng)濟(jì) 基本概念 抗菌藥物的分類 臨床使用中的問題 應(yīng)用策略 聯(lián)合用藥 細(xì)菌耐藥性 預(yù)防用藥 藥案分析抗菌藥物的分類（一）抗菌藥物的分類（一） -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類四環(huán)素類 林可霉素和克林霉素類林可霉素和克林霉素類 多肽類抗生素多肽類抗生素青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類非典型非典型內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 抗菌藥物的分類（二）抗菌藥物的分類（二） 氯霉素類氯霉素類抗真菌素抗真菌素 抗病毒類抗病毒類磺胺類磺胺類氟喹諾酮類氟喹諾酮類 其它：其它：甲硝

2、唑和替硝唑；甲硝唑和替硝唑；磷霉素磷霉素青霉素類抗生素青霉素類抗生素青霉素（青霉素（Penicillin GPenicillin G）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：殺菌活性強(qiáng)、全身分布良好、毒性低、價：殺菌活性強(qiáng)、全身分布良好、毒性低、價格低廉、使用方便等；格低廉、使用方便等；缺點(diǎn)缺點(diǎn)：不耐酸、不耐堿、不耐青霉素酶、抗菌譜：不耐酸、不耐堿、不耐青霉素酶、抗菌譜窄和容易引起過敏反應(yīng)等。臨床使用時應(yīng)嚴(yán)格適窄和容易引起過敏反應(yīng)等。臨床使用時應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥，防止濫用，使用前要詢問病史、做好皮試。應(yīng)癥，防止濫用，使用前要詢問病史、做好皮試。青霉素主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、青霉素主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜

3、血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。 青霉素的過敏反應(yīng)與其高分子雜質(zhì)有青霉素的過敏反應(yīng)與其高分子雜質(zhì)有關(guān)，應(yīng)當(dāng)配置后即用，不得久置。關(guān)，應(yīng)當(dāng)配置后即用，不得久置。半合成青霉素半合成青霉素1.1.耐酸青霉素耐酸青霉素：青霉素：青霉素V V、非奈西林等，特點(diǎn)：是耐酸、非奈西林等，特點(diǎn)：是耐酸、不耐酶，口服吸收良好，可用于輕度的感染。不耐酶，口服吸收良好，可用于輕度的感染。2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、異惡唑青霉素：甲氧西林、萘夫西林、異惡唑青霉素類等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，對嚴(yán)重的金類等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，對嚴(yán)重的金葡菌感染宜靜脈給

4、藥。異惡唑青霉素類常用品種有：葡菌感染宜靜脈給藥。異惡唑青霉素類常用品種有：苯唑西林苯唑西林(oxacillin,新青霉素新青霉素)，氯唑西林，氯唑西林(cloxacillin),雙氯西林雙氯西林(dicloxacillin)與氟氯西林與氟氯西林(flucloxacillin)。3.廣譜青霉素廣譜青霉素：對革蘭陽性及陰性菌都有殺菌作用，：對革蘭陽性及陰性菌都有殺菌作用，耐 酸 、 不 耐 酶 。 主 要 品 種 有 ：耐 酸 、 不 耐 酶 。 主 要 品 種 有 ： 氨 芐 青 霉 素氨 芐 青 霉 素(ampicillin)；阿莫西林阿莫西林(amoxycillin)：4 . 抗 銅 綠

5、假 單 胞 菌 廣 譜 青 霉 素抗 銅 綠 假 單 胞 菌 廣 譜 青 霉 素 ： 羧 芐 西 林羧 芐 西 林（Carbenicillin）；）；磺芐西林磺芐西林(Sulbenicillin)：苯苯咪唑類青霉素；咪唑類青霉素；替卡西林替卡西林(ticarcillin)。頭孢菌素的特點(diǎn)及主要品種頭孢菌素的特點(diǎn)及主要品種 頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素(cephlosporins)(cephlosporins)是一類是一類半合成抗生素，是由頭孢菌素的母核半合成抗生素，是由頭孢菌素的母核7-7-氨基頭氨基頭孢烷酸孢烷酸(7-ACA)(7-ACA)接上不同側(cè)鏈而制成。接上不同側(cè)鏈而制成。 本類抗

6、生素具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶本類抗生素具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素低、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素低等特點(diǎn)。等特點(diǎn)。 根據(jù)其抗菌譜、對根據(jù)其抗菌譜、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對革蘭陰性桿菌的抗菌活性的不同，目前將頭對革蘭陰性桿菌的抗菌活性的不同，目前將頭孢菌素類分為四代。孢菌素類分為四代。第一代頭孢菌素的特點(diǎn)第一代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)(1)對革蘭陽性菌的抗菌作用較第二、第三代對革蘭陽性菌的抗菌作用較第二、第三代強(qiáng)，對革蘭陰性菌的作用較差；強(qiáng)，對革蘭陰性菌的作用較差；(2)(2)對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為革蘭陰性菌的對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可

7、為革蘭陰性菌的內(nèi)酰胺酶所水解；內(nèi)酰胺酶所水解；(3)(3)對腎臟有一定毒性，難于透過血腦屏障；對腎臟有一定毒性，難于透過血腦屏障；(4)(4)主要用于耐藥金葡菌感染、敏感的革蘭陽主要用于耐藥金葡菌感染、敏感的革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。主要品種：主要品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（阿莫西林）等。芐（阿莫西林）等。第二代頭孢菌素的特點(diǎn)第二代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)(1)抗菌譜較第一代廣，對革蘭陽性菌作用與第一代抗菌譜較第一代廣，對革蘭陽性菌作用與第一代頭孢菌素相仿或略差，對多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯頭孢菌素相仿或略差，對多數(shù)革蘭陰

8、性菌作用明顯增強(qiáng)，對部分厭氧菌有效，但對銅綠假單胞菌無效；增強(qiáng)，對部分厭氧菌有效，但對銅綠假單胞菌無效；(2)(2)對多數(shù)對多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；(3)(3)對腎臟的毒性比第一代低，能透過血腦屏障；對腎臟的毒性比第一代低，能透過血腦屏障；用于治療大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、變形用于治療大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、變形桿菌等敏感菌引起的感染。桿菌等敏感菌引起的感染。主要品種：主要品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等。頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等。 第三代頭孢菌素的特點(diǎn)第三代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)1)對對內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗生譜更廣，但對革內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗生譜更廣，但對革蘭陽性

9、菌的抗菌活性不如一、二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌活性不如一、二代頭孢菌素，對革蘭氏陰性桿菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧蘭氏陰性桿菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)的作用；菌均有較強(qiáng)的作用；(2)(2)血漿半衰期長、體內(nèi)分布廣、組織穿透力強(qiáng)；血漿半衰期長、體內(nèi)分布廣、組織穿透力強(qiáng)；(3)(3)安全、低毒，但是，拉氧頭孢、頭孢哌酮可發(fā)安全、低毒，但是，拉氧頭孢、頭孢哌酮可發(fā)生凝血酶原缺乏性出血，與酒精飲料同服，可發(fā)生生凝血酶原缺乏性出血，與酒精飲料同服，可發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，與氨基糖苷類抗生素合用時可使腎雙硫侖樣反應(yīng)，與氨基糖苷類抗生素合用時可使腎毒性增加。毒性增加。 常用品種：常

10、用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等。頭孢他啶等。 第四代頭孢菌素的特點(diǎn)：第四代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)(1)抗菌譜廣、對革蘭陰性、陽性菌和厭氧菌均抗菌譜廣、對革蘭陰性、陽性菌和厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，對金葡菌等革蘭陽性球菌有較強(qiáng)的抗菌活性，對金葡菌等革蘭陽性球菌的活性明顯增強(qiáng)；的活性明顯增強(qiáng)；(2)(2)對對內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜質(zhì)粒酶和染色體內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定；酶穩(wěn)定；(3)(3)毒副作用更低，對組織的穿透力更強(qiáng)，可透毒副作用更低，對組織的穿透力更強(qiáng)，可透過血腦屏障；過血腦屏障；臨床常用的有臨床常用的有頭孢匹羅和頭孢吡肟。頭孢匹

11、羅和頭孢吡肟。 其它非典型其它非典型內(nèi)酰胺類抗生素有哪五類？內(nèi)酰胺類抗生素有哪五類？（一）頭霉素類抗生素（一）頭霉素類抗生素 頭霉素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿，但其頭霉素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿，但其頭孢母核的頭孢母核的7 7位碳上有甲氧基，其抗菌譜與抗菌位碳上有甲氧基，其抗菌譜與抗菌活性也與頭孢菌素類似。因此，頭霉素抗生素?；钚砸才c頭孢菌素類似。因此，頭霉素抗生素常與頭孢菌素并列，且以頭孢命名。與頭孢菌素并列，且以頭孢命名。 主要品種：主要品種：1.1.頭孢西丁頭孢西丁(Cefoxitin)(Cefoxitin)，2.2.頭頭孢替坦（孢替坦（CefotetanCefotetan）3.3.頭

12、孢美唑頭孢美唑（二）碳青霉烯類抗生素（二）碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯為一組新型碳青霉烯為一組新型內(nèi)酰胺類抗生素，抗內(nèi)酰胺類抗生素，抗菌譜廣，對革蘭陽性和陰性菌、厭氧菌和需氧菌菌譜廣，對革蘭陽性和陰性菌、厭氧菌和需氧菌均有較強(qiáng)活性，對均有較強(qiáng)活性，對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 主要品種：亞胺培南、帕尼培南和美羅培南。主要品種：亞胺培南、帕尼培南和美羅培南。臨床上亞胺培南與等量的腎去氫酞酶抑制劑西司臨床上亞胺培南與等量的腎去氫酞酶抑制劑西司他丁他丁(Cilastatin)(Cilastatin)合用可阻斷亞胺培南在腎臟的合用可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝和增加泌尿道中原形藥物濃度，并消除其單代謝和增

13、加泌尿道中原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性，能為人體良好耐受。用可能產(chǎn)生的腎毒性，能為人體良好耐受。（三）單環(huán)（三）單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 此類藥物中第一個用于臨床的是此類藥物中第一個用于臨床的是氨曲南氨曲南(Aztreonam)(Aztreonam)，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對多種質(zhì)，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對多種質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。（四）氧頭孢烯類抗生素（四）氧頭孢烯類抗生素 拉氧頭孢拉氧頭孢( (Moxalactam, Latamoxef)Moxalactam, Latamoxef)是第一是第一個用于臨床的氧頭孢烯類抗生素，具

14、有抗菌譜個用于臨床的氧頭孢烯類抗生素，具有抗菌譜廣，對革蘭陰性菌活性強(qiáng)、能耐受廣，對革蘭陰性菌活性強(qiáng)、能耐受內(nèi)酰胺酶、內(nèi)酰胺酶、血藥濃度維持較久等特點(diǎn)。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意血藥濃度維持較久等特點(diǎn)。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意其影響凝血機(jī)制導(dǎo)致出血的副作用。其影響凝血機(jī)制導(dǎo)致出血的副作用。 （五）（五）內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（克拉維酸（Clavulanic Acid,Clavulanic Acid,棒酸）棒酸）為廣譜抗為廣譜抗生素，對生素，對內(nèi)酰胺酶有抑制作用，可使一些不內(nèi)酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增強(qiáng)、抗生譜增廣。耐酶的抗生素作用增強(qiáng)、抗生譜增廣。舒巴坦舒巴坦(Sulbacta

15、m,(Sulbactam,青霉烷青霉烷) )為半合成為半合成內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑，與青霉素類、頭孢菌素類合用能出酶抑制劑，與青霉素類、頭孢菌素類合用能出現(xiàn)協(xié)同作用?，F(xiàn)協(xié)同作用。三唑巴坦三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生是舒巴坦的衍生物，為不可逆競爭性物，為不可逆競爭性內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，且對染色體介酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，且對染色體介導(dǎo)的導(dǎo)的型酶也有抑制作用。型酶也有抑制作用。 喹諾酮類的基本特點(diǎn)及代表藥喹諾酮類的基本特點(diǎn)及代表藥 一代一代：僅對腸桿菌科：僅對腸桿菌科G-G-菌有效，細(xì)菌

16、產(chǎn)菌有效，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性快且程度高，抑菌和殺菌濃度值生耐藥性快且程度高，抑菌和殺菌濃度值差異大，口服易吸收，排泄快，毒性大。差異大，口服易吸收，排泄快，毒性大。代表藥代表藥萘啶酸。萘啶酸。 二代二代：本類對綠膿桿菌和：本類對綠膿桿菌和G+G+菌增強(qiáng)了抗菌增強(qiáng)了抗菌活性，改善了藥動學(xué)特性，菌活性，改善了藥動學(xué)特性，CNSCNS的不良反的不良反應(yīng)有所減少；用于尿路感染，也可用于腸應(yīng)有所減少；用于尿路感染，也可用于腸道和其他局部感染，代表藥道和其他局部感染，代表藥吡哌酸。吡哌酸。 三代三代：本品有高度抗菌活性和非常本品有高度抗菌活性和非常廣的抗菌譜，除對廣的抗菌譜，除對G-G-桿菌包括綠膿桿菌有桿菌

17、包括綠膿桿菌有效外，對效外，對G+G+菌亦有效；菌亦有效；細(xì)菌耐藥性發(fā)生細(xì)菌耐藥性發(fā)生率較低，與各類抗生素之間無交叉耐藥性，率較低，與各類抗生素之間無交叉耐藥性，與老一代之間僅有部分交叉耐藥性；與老一代之間僅有部分交叉耐藥性；適適應(yīng)癥廣，臨床療效明顯優(yōu)于以往的同類藥應(yīng)癥廣，臨床療效明顯優(yōu)于以往的同類藥物；物；毒性低，副作用減少。常用藥：毒性低，副作用減少。常用藥：諾諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、培氟沙星等。氟羅沙星、培氟沙星等。 四代：四代：增加了對增加了對G+G+菌的活性；菌的活性；增增加了對厭氧菌的活性；加了對厭氧菌的活性；毒性作用

18、更低，毒性作用更低，與茶堿無相互作用。常用藥：與茶堿無相互作用。常用藥：莫西沙星、莫西沙星、克林沙星、加替沙星?？肆稚承?、加替沙星。 24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC Cmax/MIC，810倍 防突變濃度(Mutant Prevention Concentration, (Mutant Prevention Concentration, MPC)MPC)。喹諾酮類療效相關(guān)的主要參數(shù)喹諾酮類療效相關(guān)的主要參數(shù)突變選擇窗突變選擇窗MPCMICCmax時間濃度臨床使用抗菌藥物存在的問題臨床使用抗菌藥物存在的問題無指征的濫用無指征的濫用不適當(dāng)?shù)膭┝坎贿m當(dāng)?shù)膭┝坎贿m當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不適當(dāng)?shù)穆?lián)合

19、用藥不適當(dāng)?shù)念A(yù)防應(yīng)用不適當(dāng)?shù)念A(yù)防應(yīng)用不適當(dāng)給藥途徑不適當(dāng)給藥途徑過早停藥或不及時停藥過早停藥或不及時停藥出現(xiàn)耐藥菌感染后未及時更改敏感抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌感染后未及時更改敏感抗菌藥物不重視病原學(xué)檢查不重視病原學(xué)檢查忽視機(jī)體全身狀況忽視機(jī)體全身狀況選藥應(yīng)注意的問題選藥應(yīng)注意的問題盡早確立病原學(xué)診斷盡早確立病原學(xué)診斷以循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療以循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療確定合適的給藥方案與療程確定合適的給藥方案與療程注意藥物的不良反應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)結(jié)合患者的生理、病理、免疫等狀況結(jié)合患者的生理、病理、免疫等狀況選擇高效、價廉的抗菌藥物選擇高效、價廉的抗菌藥物分析抗菌治療失敗的原因分析抗菌治

20、療失敗的原因抗菌藥物的應(yīng)用策略抗菌藥物的應(yīng)用策略階梯療法階梯療法(stepdown therapy):(stepdown therapy):升階梯療法：升階梯療法：在經(jīng)驗(yàn)用藥中，逐步提升臨在經(jīng)驗(yàn)用藥中，逐步提升臨床應(yīng)用抗生素的品位和檔次，即在控制細(xì)菌床應(yīng)用抗生素的品位和檔次，即在控制細(xì)菌性感染無效時，更換抗菌譜更廣和（或）抗性感染無效時，更換抗菌譜更廣和（或）抗菌活力更強(qiáng)的抗菌藥物。菌活力更強(qiáng)的抗菌藥物。降階梯療法降階梯療法( (De-escalation Therapy） ：在經(jīng)驗(yàn)在經(jīng)驗(yàn)用藥中，主張首先將高品位、高檔次的抗生用藥中，主張首先將高品位、高檔次的抗生素一次用到位，或高一級轉(zhuǎn)換為低

21、一級的用素一次用到位，或高一級轉(zhuǎn)換為低一級的用藥方法稱之。藥方法稱之。序貫療法序貫療法(sequential therapy)(sequential therapy)：廣義的序貫療法是指抗菌藥物治療嚴(yán)重感染時，起初采用靜脈途徑給藥，待病情控制后轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物的一種給藥方法。狹義的序貫療法是指同一藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換療法轉(zhuǎn)換療法(switch therapy)(switch therapy)：同一級抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換稱之?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（根據(jù)不同的作用分類）（根據(jù)不同的作用分類）聯(lián)合后結(jié)果聯(lián)合后結(jié)果抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌藥物應(yīng)用指征臨床診斷為感染性疾病有微生物學(xué)

22、的診斷結(jié)果有全身或局部免疫功能低下，構(gòu)成感染入侵的可能有可能促使感染擴(kuò)散和致病菌入侵的手術(shù)或操作 藥案分析藥案分析例例1 1： 患者，男，患者，男，7979歲，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，納歲，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，納差，診斷差，診斷COPDCOPD合并支氣管肺炎。入院查體：合并支氣管肺炎。入院查體：T38T38，WBC10.0WBC10.010109 9/L/L，聽診肺部聞及干濕羅，聽診肺部聞及干濕羅音；痰培養(yǎng)藥敏：銅綠假單胞菌生長，對頭孢音；痰培養(yǎng)藥敏：銅綠假單胞菌生長，對頭孢它啶、慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感，頭孢曲松它啶、慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感，頭孢曲松中敏。治療經(jīng)過：除對癥治療外，抗菌藥物采

23、用中敏。治療經(jīng)過：除對癥治療外，抗菌藥物采用頭孢曲松頭孢曲松2g2g，靜滴，靜滴，BidBid7 7天，一周后改用頭孢天，一周后改用頭孢曲松鈉曲松鈉2g2g，靜滴，靜滴，qdqd1414天。天。例例2 2：患者，女，患者，女，3838歲，發(fā)病兩天。歲，發(fā)病兩天。診斷：急性上呼吸道感染。診斷：急性上呼吸道感染。用藥：雙黃連口服液、解熱藥、為預(yù)防感染給用藥：雙黃連口服液、解熱藥、為預(yù)防感染給予頭孢噻肟鈉予頭孢噻肟鈉6g+6g+生理鹽水中靜滴，每天生理鹽水中靜滴，每天1 1次，次，已用已用3 3天。天。例例3 3：患者，女患者，女2727歲，診斷：急性支氣管炎。歲，診斷：急性支氣管炎。用藥：琥乙紅霉

24、素用藥：琥乙紅霉素 375mg qid375mg qid3d3d 阿莫西林阿莫西林 500mg Tid500mg Tid3d3d 小柴胡沖劑小柴胡沖劑 1 1袋袋 TidTid3d3d 泰諾片泰諾片 2 2片片 TidTid3d3d例例4 4患者，男，患者，男，4040歲，診斷：急性腎盂腎炎歲，診斷：急性腎盂腎炎用藥：青霉素用藥：青霉素640640萬單位萬單位 氨芐西林氨芐西林4.0g4.0g 10%G.S. 500mL 10%G.S. 500mL靜滴靜滴7d7d例例5 5患者，男，患者，男，3030歲，診斷：急性細(xì)菌性肺炎歲，診斷：急性細(xì)菌性肺炎用藥：頭孢氨芐片用藥：頭孢氨芐片 250mg

25、Bid250mg Bid3d3d 美可糖漿美可糖漿 10mL Tid10mL Tid3d3d 小柴胡沖劑小柴胡沖劑 1 1袋袋 TidTid3d3d抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則共分四部分：共分四部分：一、一、“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”, ,二、二、“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”, ,三、三、“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”, ,四、四、“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。 我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件，它將指導(dǎo)我國醫(yī)師抗菌藥物的

26、應(yīng)用，規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。 幾點(diǎn)說明：幾點(diǎn)說明： 1. 本指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效,并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定,不是教材或參考書,也不涉及具體的給藥方案。 2. 本指導(dǎo)原則主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物,不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。 3. 本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵中抗菌

27、藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循循,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。 4. 為加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則對抗菌藥物應(yīng)用中對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求的管理也提出了要求,應(yīng)當(dāng)遵循。應(yīng)當(dāng)遵循。 5. 本指導(dǎo)原則僅涉及國內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種,重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng),有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。 6. 本指導(dǎo)原則中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病,其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。 7. 在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具

28、體情況,制訂個體化給藥方案制訂個體化給藥方案。 8. “病原治療”中除本指導(dǎo)原則所列通常選用的藥物品種外,臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理, ,基于以基于以下兩方面下兩方面:(1):(1)有無指征應(yīng)用

29、抗菌藥物有無指征應(yīng)用抗菌藥物;(2);(2)選選用的品種及給藥方案是否正確、合理用的品種及給藥方案是否正確、合理。 在制訂治療方案時應(yīng)遵循的原則在制訂治療方案時應(yīng)遵循的原則 ( (一一) )品種選擇品種選擇: :根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。( (二二) )給藥劑量給藥劑量: :按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。( (三三) )給藥途徑給藥途徑: : 1. 1.輕癥感染口服給藥，重癥感染、全身性感染患者初始治輕癥感染口服給藥，重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥療應(yīng)予靜脈給藥, ,以確保藥效以確保藥效; ;

30、病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？诜o藥。 2. 2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免: : ( (四四) )給藥次數(shù)給藥次數(shù): :( (五五) )療程療程: :抗菌藥物療程因感染不同而異抗菌藥物療程因感染不同而異, ,一般宜用至體溫正一般宜用至體溫正常、癥狀消退后常、癥狀消退后72729696小時小時, ,特殊情況特殊情況, ,妥善處理。但是妥善處理。但是, ,敗血敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病髓炎、溶血性鏈

31、球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈等需較長的療程方能徹底治愈, ,并防止復(fù)發(fā)。并防止復(fù)發(fā)。( (六六) )抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征。 聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征: : 單一藥物可有效治療的感染單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時有指僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：征聯(lián)合用藥： 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或種或2種種以

32、上病原菌感染。以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。感染。 4. 需長程治療需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如如結(jié)核病、深部真菌病。結(jié)核病、深部真菌病。 5. 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合, 聯(lián)合聯(lián)合用藥通常采用用藥通常采用2種藥物聯(lián)合種藥物聯(lián)合,3種及種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況況,如結(jié)核病的治療。如結(jié)核病的治療。 抗菌藥物預(yù)防性

33、應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1. 用于預(yù)防用于預(yù)防1種或種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染染,可能有效可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵如目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無效。則往往無效。 2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防長期預(yù)防用藥用藥,常不能達(dá)到目的。常不能達(dá)到目的。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者),預(yù)

34、防用預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者,宜嚴(yán)密觀察其宜嚴(yán)密觀察其病情病情,一旦出現(xiàn)感染征兆時一旦出現(xiàn)感染征兆時,在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時,首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 二、外科手術(shù)預(yù)防用藥二、外科手術(shù)預(yù)防用藥 （一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，（

35、一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。生的全身性感染。 （二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥外界相通的器

36、官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（）手術(shù)范圍大、僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（）手術(shù)涉及重要臟器，一旦時間長、污染機(jī)會增加；（）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（）異物置入手術(shù)，如人工心瓣膜置入、永內(nèi)手術(shù)等；（）異物置入手術(shù)，如人工心瓣膜置入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（）高齡或免久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（）高齡或免疫缺陷者等高危人群。疫缺陷者等高危人群。 清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、

37、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感

38、染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前小時內(nèi)給藥，接受清潔

39、手術(shù)者，在術(shù)前小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過小時，如果手術(shù)時間超過小時，或失血量大（或失血量大（ ），可手術(shù)中給予第劑。），可手術(shù)中給予第劑?？咕幬锟咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后小時，的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后小時，總的預(yù)總的預(yù)防用藥時間不超過小時，個別情況可延長至小時。防用藥時間不超過小時，個別情況可延長至小時。手術(shù)時手術(shù)時間較短（小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受

40、清潔間較短（小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為小時，必要時延長至污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為小時，必要時延長至小時。小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 二、二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 四、四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 六、妊娠期和哺乳期患