原醛addison-病

1、附屬珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科張樺講師1.內(nèi)分泌軸的概念內(nèi)分泌軸的概念2.負反饋抑制負反饋抑制注：左腎上腺以半月型為主，右側(cè)多錐形注：周邊黃色的為皮質(zhì)，中央紅色的為髓質(zhì)正常腎上腺的CT影像右腎上腺右腎上腺左腎上腺左腎上腺球狀帶網(wǎng)狀帶束狀帶髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)腎上腺基本概念回顧腎上腺基本概念回顧腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 去甲腎上腺素 腎上腺素 球狀帶(外)：醛固酮 束狀帶(中)：皮質(zhì)醇 網(wǎng)狀帶(內(nèi))：性激素原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥歷史來源：歷史來源：本病于1855年由英國醫(yī)生Addis on 氏所描述，并在醫(yī)學史上第一個發(fā)現(xiàn)本病是由于病者身體的腎上腺有破壞性病變，故后人

2、尊稱為Addison氏病。定定 義：義：是指由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致的臨床征候群。一、腎上腺結(jié)核：一、腎上腺結(jié)核：可全身亦可單獨存在，國內(nèi)最為常見病因二、特發(fā)性腎上腺萎縮：二、特發(fā)性腎上腺萎縮：自身免疫，可檢出自身抗體（歐美） 如腎上腺抗體、甲狀腺抗體、抗壁細胞抗體、抗甲狀旁 腺抗體、抗胰島細胞抗體等三、其他病因：三、其他病因：惡性腫瘤、白血病浸潤、AIDS、手術(shù)次全切 或全切腎上腺、腎上腺血管病變、淀粉樣變性四、皮質(zhì)激素合成代謝酶缺乏：四、皮質(zhì)激素合成代謝酶缺乏：21羥化酶缺乏、11-羥化酶缺 乏、17羥化酶缺乏、進

3、行性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良和腎上腺皮 質(zhì)功能減退（Addison-schilder）病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理圖1：腎上腺結(jié)核圖2：腎上腺特發(fā)性萎縮（上）病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理一、醛固酮缺乏：一、醛固酮缺乏：血鈉、血容量、血鉀的變化二、皮質(zhì)醇缺乏：二、皮質(zhì)醇缺乏： 1.胃腸道：食欲減退、嗜咸食、消化不良 2.神經(jīng)、精神系統(tǒng)：乏力、疲倦、淡漠、嗜睡、精神失 常（抑郁） 3.心血管系統(tǒng)：血壓低、心臟小、心音低鈍 4.腎:稀釋性低鈉血癥 病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)5.代謝障礙：糖異生減弱，脂肪動員及利用減少6.對ACTH、MSH、促脂素的反饋抑制減少，色素沉著7

4、.對感染、外傷等各種應(yīng)激抵抗力減弱8.生殖系統(tǒng)：性毛脫落、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、性功能減退病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)二、皮質(zhì)醇缺乏：二、皮質(zhì)醇缺乏：Addison 氏病臨床表現(xiàn)圖片氏病臨床表現(xiàn)圖片圖3：Addison病患者Addison 氏病臨床表現(xiàn)圖片氏病臨床表現(xiàn)圖片圖：皮膚色素沉著（暴露部位重于非暴露部位）圖2：皮膚色素沉著Addison 氏病臨床表現(xiàn)圖片氏病臨床表現(xiàn)圖片Addison 氏病臨床表現(xiàn)圖片氏病臨床表現(xiàn)圖片圖3：口腔粘膜色素沉著圖4：齒齦色素沉著Addison 氏病臨床表現(xiàn)圖片氏病臨床表現(xiàn)圖片三、腎上腺危象：三、腎上腺危象： 各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重脫水、血

5、壓減低、心率快、脈細弱、精神失常、常 有高熱、低血糖、低鈉血癥，血鉀可減低或升高。病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)1.血液生化檢查：血液生化檢查：低鈉、高鉀（一般不嚴重）、低血糖傾向 2.血常規(guī)血常規(guī)：常有正色素正細胞性貧血，中性粒細胞減少，淋 巴及嗜酸性細胞增加。3.影像學檢查：影像學檢查：心臟縮小，垂直位，腎上腺區(qū)攝片（CT）實實 驗驗 室室 檢檢 查查4、激素檢查：激素檢查： 1.24小時尿游離皮質(zhì)醇、17羥皮質(zhì)類固醇、17酮皮質(zhì)類 固醇測定明顯偏低； 2.血漿皮質(zhì)類固醇測定常減低（但亦可在正常低限)； 2.ACTH實驗：探查腎上腺皮質(zhì)儲備功能（篩查及確定）； 3.血漿基礎(chǔ)ACTH測

6、定：鑒別原發(fā)及繼發(fā)。 實實 驗驗 室室 檢檢 查查對于有以下臨床表現(xiàn)者需要考慮對于有以下臨床表現(xiàn)者需要考慮Addison氏病的可能：氏病的可能：癥狀群：癥狀群：乏力、皮膚粘膜色素沉著食欲減退、體重減輕、血 壓減低。鑒別診斷：鑒別診斷：有上述臨床表現(xiàn)的患者如慢性消耗性疾病者鑒別依據(jù)：鑒別依據(jù)：ACTH興奮實驗最具診斷價值 此外血漿ACTH、血、尿基礎(chǔ)皮質(zhì)醇及24小時尿17 羥皮質(zhì)類固醇均有輔助診斷價值。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1、基礎(chǔ)治療、基礎(chǔ)治療 a.患者教育 b.糖皮質(zhì)激素替代治療 c.食鹽及鹽皮質(zhì)激素替代：食鹽的攝入量、鹽皮質(zhì)激素的使用 2、病因治療、病因治療 治治 療療3、Addi

7、son病危象的治療病危象的治療 補充鹽水 糖皮質(zhì)激素 積極處理原發(fā)病因及誘因4、外科手術(shù)或其他應(yīng)激時治療、外科手術(shù)或其他應(yīng)激時治療治治 療療糖皮質(zhì)激素的補充方案：糖皮質(zhì)激素的補充方案：1.皮質(zhì)素（可的松）2.皮質(zhì)醇（氫化可的松）3.潑尼松（強的松）劑量調(diào)整辦法：劑量調(diào)整辦法：1.24小時尿游離皮質(zhì)醇檢查2.血漿皮質(zhì)醇治療方案舉例治療方案舉例附屬珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科 張樺基礎(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧醛固酮的生理作用：醛固酮的生理作用：a.醛固酮是人體最重要的鹽皮質(zhì)激素，主要調(diào)節(jié)鈉、鉀代謝，促進腎小管鈉的重吸收，增加鉀的排出。主要作用部位在腎小管的遠曲小管和集合管（NaH，NaK交換）。b.醛固酮尚可影響

8、所有組織細胞的細胞膜鈉和鉀的轉(zhuǎn)運率，促進鈉進入細胞內(nèi)，使鉀自細胞排出（在遠曲小管最明顯）；如（汗液、唾液、糞便）c.醛固酮與水代謝：與抗利尿激素的相互協(xié)作，維持體內(nèi)滲透壓的穩(wěn)定，保持細胞外液量的穩(wěn)定及血管內(nèi)血容量的穩(wěn)定?；A(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧醛固酮醛固酮細胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿儲備（HCO3）增加血漿滲透壓增加抗利尿激素增加細胞外液增加基礎(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧腎素血管緊張素系統(tǒng)：腎素血管緊張素系統(tǒng)：1.醛固酮分泌受多種因素的調(diào)節(jié)：a.腎素血管緊張素系統(tǒng)；b.ACTH； c.血漿鉀的濃度 ；其中腎素血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)最為重要（見

9、后圖）。2.血漿腎素生理情況下與人體體位有關(guān)，立位時高于臥位，低鈉或限鈉飲食時腎素更為增高。然而在原發(fā)性醛固酮增多癥時，即使給予立位以及限鈉等刺激時，腎素仍低于正常。基礎(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧醛固酮合成與分泌的影響因素：醛固酮合成與分泌的影響因素：Na+血壓血壓交感神經(jīng)交感神經(jīng)輸入信號輸入信號近球近球細胞細胞腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素II腎上腺腎上腺球狀帶球狀帶醛固酮醛固酮ACEACTH血鉀血鉀下丘腦垂體下丘腦垂體RAAA（腎素血管緊張素醛固酮軸：（腎素血管緊張素醛固酮軸：R-A-A）基礎(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧原發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理改變機制：原

10、發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理改變機制：鈉潴留增加鈉潴留增加醛固酮增加醛固酮增加腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤鉀丟失增加鉀丟失增加腎素降低腎素降低血管緊張血管緊張素素II降低降低基礎(chǔ)概念回顧基礎(chǔ)概念回顧繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制：繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制：腎動脈硬化腎動脈硬化腎臟低灌注腎臟低灌注容量衰竭容量衰竭血管緊張素血管緊張素II增加增加腎素增加腎素增加醛固酮增加醛固酮增加鈉潴留增加鈉潴留增加鉀丟失增加鉀丟失增加原發(fā)性醛固酮增多癥定義原發(fā)性醛固酮增多癥定義定義：定義：又稱Conn綜合癥，是由于腎上腺皮質(zhì)（大多數(shù)為腺瘤，少數(shù)為增生），從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉儲留、血容量增多、腎素血管緊張素系統(tǒng)

11、受抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀、肌無力、夜尿增多為主要癥狀表現(xiàn)力的一種綜合癥。背景知識：背景知識：1.1955年Conn JW 首先報告這一病種。2.早年曾推測高達20的高血壓為原醛所致，但目前表明約18。原發(fā)性醛固酮增多癥分類原發(fā)性醛固酮增多癥分類分類：分類：1. 醛固酮瘤：多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤） 引起， 占全部原醛病例6085；2.特發(fā)性醛固酮增多癥：約1020為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 所致，常簡稱為特醛癥；3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）；4.醛固酮癌：少見，體積較大，往往分泌多種皮質(zhì)激素；5.迷走的分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘 余或卵巢、睪丸腫瘤。原

12、發(fā)性醛固酮增多癥分類原發(fā)性醛固酮增多癥分類圖圖. .腎上腺醛固酮瘤腎上腺醛固酮瘤( (皮質(zhì)腺瘤）皮質(zhì)腺瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥分類原發(fā)性醛固酮增多癥分類圖圖. .腎上腺醛固酮瘤腎上腺醛固酮瘤( (皮質(zhì)腺瘤）皮質(zhì)腺瘤）切面呈金黃色切面呈金黃色原發(fā)性醛固酮增多癥分類原發(fā)性醛固酮增多癥分類圖圖. .腎上腺雙側(cè)增生腎上腺雙側(cè)增生（特醛）（特醛）1.多為雙側(cè)增生;2.多為球狀帶彌漫性增生，偶為局灶性增生。原發(fā)性醛固酮增多癥分類原發(fā)性醛固酮增多癥分類 圖圖. 腎上腺皮質(zhì)癌（同時分泌醛固酮）腎上腺皮質(zhì)癌（同時分泌醛固酮） a.占conn綜合征的1以下。 b.瘤體積大,多在100g以上,直徑5-6cm或更大。

13、d.臨床上可同時伴有重度Cushing 綜合征表 現(xiàn)，血壓高，低血鉀明顯，可產(chǎn)生雄激素 增多表現(xiàn)。 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：一一. .高血壓：為其最早、最常見的表現(xiàn)，特點如下：高血壓：為其最早、最常見的表現(xiàn)，特點如下： 可早于低血鉀癥候群34年出現(xiàn)，一般血壓為逐漸升高，多在170/110mmHg，嚴重者可達210/130mmHg。一般降壓藥療效較差。二二. .神經(jīng)肌肉功能障礙：神經(jīng)肌肉功能障礙：1.陣發(fā)性肌無力和麻痹（誘因：勞累、使用失鉀性利尿劑、寒冷、緊張、腹瀉、大汗等）持續(xù)時間約數(shù)小時數(shù)日，發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，嚴重者可危及生命二

14、二. .神經(jīng)肌肉功能障礙：神經(jīng)肌肉功能障礙： 2.陣發(fā)性手足搐及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴重時，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搐不明顯，而補完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應(yīng)激恢復(fù)，手足抽搐變得明顯。3.失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多。尿比重多偏低，在1.015以下?；颊咭撞l(fā)尿路感染、腎盂腎炎。長期高血壓可導(dǎo)致蛋白尿與腎功能不全。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三三.心臟表現(xiàn)：心臟表現(xiàn)：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴重者發(fā)生心室顫動。心電圖呈低血鉀圖形，Q-T間期延長，T波增寬

15、或倒置，U波明顯，TU融合成雙峰。且因長期高血壓，后期常有心肌肥厚，心臟擴大，甚至心力衰竭。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三三.心臟表現(xiàn)：心臟表現(xiàn)：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴重者發(fā)生心室顫動。心電圖呈低血鉀圖形，Q-T間期延長，T波增寬或倒置，U波明顯，TU融合成雙峰。且因長期高血壓，后期常有心肌肥厚，心臟擴大，甚至心力衰竭。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)First Step:定性質(zhì)（證實原醛存在）定性質(zhì)（證實原醛存在）1.血液生化改變血液生化改變：血鉀、血鈉、堿血癥、血氯、血鈣、血鎂2.2.尿液檢查：尿液檢查：A.常

16、規(guī)：尿量增多，尿PH、尿比重、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（1cm腎上腺包塊腎上腺包塊醛固酮升高醛固酮升高、皮質(zhì)醇降、皮質(zhì)醇降低低可疑或正?？梢苫蛘econd step：體位研究：體位研究特發(fā)性醛固特發(fā)性醛固酮增多癥酮增多癥IHA無醛固酮升高，無醛固酮升高，但皮質(zhì)醇降低但皮質(zhì)醇降低分泌醛固酮分泌醛固酮的腺瘤的腺瘤APA腎上腺靜脈腎上腺靜脈導(dǎo)管取血導(dǎo)管取血一一.手術(shù)治療手術(shù)治療1.1.術(shù)前準備：術(shù)前準備： a.糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復(fù)正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消 失，并適當降壓； b.補KCL 46g/日，分次口服； c.血壓、血鈉特別高的宜低鹽飲食； d.安體舒通，每次4060mg，口服34次/日。用安體舒 通不必補鉀，補鉀過程需監(jiān)測血鉀。 e.不宜使用利血平，以免術(shù)后血壓驟降原醛的治療原醛的治療2.2.術(shù)中處理術(shù)中處理 a.一側(cè)腺瘤：一般將一側(cè)腺瘤連同整個腎上腺全部切除； b.一側(cè)腺