患者安全目標培訓PPT教案

1、會計學1患者安全目標培訓患者安全目標培訓第1頁/共46頁第2頁/共46頁第3頁/共46頁第4頁/共46頁2022-5-14 6、建立臨床實驗室“危急值危急值”報告制度。 7、防范與減少患者跌倒、墜床跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。 8、防范與減少患者壓瘡壓瘡發(fā)生。 9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全參與醫(yī)療安全。第5頁/共46頁第6頁/共46頁第7頁/共46頁（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。日常生活也需要溝通，溝通不好就會出現(xiàn)：第8頁/共46頁第9頁/共46頁第1

2、0頁/共46頁第11頁/共46頁醫(yī)療錯誤發(fā)醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式生的模式： 所有的漏洞變成一條直線時，錯誤事件所有的漏洞變成一條直線時，錯誤事件 才會發(fā)生。才會發(fā)生。第12頁/共46頁第13頁/共46頁55名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。n3、2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。第14頁/共46頁者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。n 7、2008年9月3日

3、起，西安某大學附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。第15頁/共46頁病病毒感染者。n10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋??；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。第16頁/共46頁院4959例，死亡349例，病死率6.55%。n12、2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史

4、。n13、1999 年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。第17頁/共46頁n17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。n 18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。第18頁/共46頁第19頁/共46頁七步洗手法第20頁/共46頁第21頁/共46頁第22頁/共46

5、頁第23頁/共46頁第24頁/共46頁第25頁/共46頁第26頁/共46頁臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度第27頁/共46頁臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度第28頁/共46頁第29頁/共46頁第30頁/共46頁第31頁/共46頁第32頁/共46頁第33頁/共46頁1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告10件。4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全

6、（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第34頁/共46頁第35頁/共46頁第36頁/共46頁現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺, ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )第37頁/共46頁問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY第38頁/共46頁五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么第39頁/共46頁今天上班遲到了今天上班遲到了10分鐘分鐘 為什么會比平時晚出門？為什么會比平時晚出門？起床

7、比平時晚了起床比平時晚了1515分鐘分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2點才睡著點才睡著為什么睡的太熟呢？為什么睡的太熟呢？出門比平時晚出門比平時晚15分鐘分鐘 為什么起床會晚為什么起床會晚? ?睡的太熟了睡的太熟了, ,沒聽到?jīng)]聽到 為什么會遲到？為什么會遲到？沒有被鬧鐘鬧醒沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡第40頁/共46頁（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手