職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌簽約教程實(shí)用教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌(tngchu)簽約教程簽約教程第一頁，共43頁。（一）基本原則： 參保人在公布的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇一家，并與之簽訂濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。（二）具體步驟： 1、參保人選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其首次(shu c)簽約身份； 3、參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽訂濟(jì)南市職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議； 4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理網(wǎng)上簽約。第1頁/共43頁第二頁，共43頁。（三）協(xié)議(xiy)簽訂： 協(xié)議簽訂前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人 應(yīng)充分了解協(xié)議內(nèi)容，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)

2、雙方同意后正式簽訂濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)(fw)協(xié)議。簽訂后由參保人保存協(xié)議書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存根以備查，協(xié)議樣本，如下圖：第2頁/共43頁第三頁，共43頁。第3頁/共43頁第四頁，共43頁。第4頁/共43頁第五頁，共43頁。 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理首次網(wǎng)上簽約主要是通過地緯醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中【門診統(tǒng)籌簽約管理】菜單實(shí)現(xiàn)，界面如下：第5頁/共43頁第六頁，共43頁?！韭毠?居民門診統(tǒng)籌簽約】： 該菜單主要實(shí)現(xiàn)以下功能： 1、人員(rnyun)信息獲??；2、首次簽約；3、定點(diǎn)變更。 點(diǎn)擊進(jìn)入后，彈出的功能界面主要有三部分組成，從上到下分別是：個(gè)人信息、當(dāng)

3、前簽約信息、變更后信息。如下圖紅框所示 ：第6頁/共43頁第七頁，共43頁。第7頁/共43頁第八頁，共43頁?！韭毠?居民簽約查詢（按醫(yī)院）】： 該功能主要查詢本定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌簽約信息，可按照【業(yè)務(wù)辦理日期】和【簽約有效期】進(jìn)行查詢，如下圖：第8頁/共43頁第九頁，共43頁。第9頁/共43頁第十頁，共43頁。【職工/居民(jmn)簽約查詢（按個(gè)人）】： 該功能主要查詢某個(gè)具體的參保職工在本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌簽約信息，查詢的前提是該參保人在本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在有效的簽約信息，如下圖：第10頁/共43頁第十一頁，共43頁。第11頁/共43頁第十二頁，共43頁?！韭毠こ蜂N簽

4、約信息】： 該功能主要實(shí)現(xiàn)參保人首次簽約的撤銷及年度定點(diǎn)變更(bingng)撤銷，如下圖：第12頁/共43頁第十三頁，共43頁。第13頁/共43頁第十四頁，共43頁。（五）網(wǎng)上簽約： 1、信息獲取-點(diǎn)擊【讀卡】按鈕,可以聯(lián)網(wǎng)把參保人的基本信息、當(dāng)前簽約信息顯示在上面的窗口，如該人為首次簽約人員(rnyun)，則在“當(dāng)前簽約信息”欄中的簽約說明中提示“新簽約” ，如下圖紅字部分：第14頁/共43頁第十五頁，共43頁。 如果該人員已辦理過首次簽約，則在進(jìn)行讀卡操作時(shí)，【當(dāng)前簽約信息】欄的簽約說明中會(huì)提示“已有門診簽約，將進(jìn)行簽約信息變更”，此時(shí)將無法進(jìn)行首次簽約，如下(rxi)圖紅字部分所示：第1

5、5頁/共43頁第十六頁，共43頁。 2、簽約保存-在【當(dāng)前簽約信息】欄的簽約說明中提示“新簽約”時(shí) ，直接點(diǎn)擊(din j)【保存】即可，系統(tǒng)會(huì)彈出“普通門診簽約或變更成功”，表明簽約完成，如下圖：第16頁/共43頁第十七頁，共43頁。（六）撤銷(chxio)簽約： 對(duì)參保人因個(gè)人原因提出撤銷首次簽約的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后可于簽約當(dāng)月(dngyu)內(nèi)為其辦理簽約撤銷，撤銷操作通過【職工撤銷簽約信息】實(shí)現(xiàn)，如下圖紅圈所示：第17頁/共43頁第十八頁，共43頁。讀卡后點(diǎn)擊【刪除(shnch)簽約】按鈕即可，如下圖所示：第18頁/共43頁第十九頁，共43頁。1、門規(guī)病人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇 門規(guī)病人

6、擬選擇的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一級(jí)別時(shí),只能選擇其所在的門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為(zuwi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省三級(jí)綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院的除外)。 （七）注意事項(xiàng)：第19頁/共43頁第二十頁，共43頁。2、參保人無卡處理 如果參保人沒有正常(zhngchng)的醫(yī)保卡，則需要先到市醫(yī)保經(jīng)辦大廳二樓開具門診無卡證明。參保人持無卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理簽約，由操作人員將參保人的身份證號(hào)碼輸入到系統(tǒng)界面的【個(gè)人編號(hào)】中，點(diǎn)擊回車鍵便可讀取該人員的基本信息和簽約信息。第20頁/共43頁第二十一頁，共43頁。內(nèi) 容 提 要基本原則(yunz)具體操作變更撤銷

7、 第21頁/共43頁第二十二頁，共43頁。第22頁/共43頁第二十三頁，共43頁。（二）具體操作 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更操作與首次簽約操作基本一致，點(diǎn)擊【門診統(tǒng)籌簽約管理】菜單中【職工/居民門診統(tǒng)籌簽約】子菜單，系統(tǒng)彈出如下(rxi)窗口：第23頁/共43頁第二十四頁，共43頁。 點(diǎn)擊【讀卡】后，在【當(dāng)前簽約信息】欄中會(huì)提示該人員目前簽約情況，包括當(dāng)前醫(yī)院編碼、醫(yī)院名稱、起始日期(rq)等信息，點(diǎn)擊【保存】，系統(tǒng)會(huì)提示“普通門診簽約或變更成功”，如下圖：第24頁/共43頁第二十五頁，共43頁。（三）變更撤銷 參保人在集中辦理變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)期間，如在已辦理變更的情況下提出更改原變更

8、時(shí)，需其首先回此前已辦理變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更撤銷，否則無法辦理新的變更。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更撤銷的操作與首次簽約撤銷操作基本一致，這里不再(b zi)贅述，見下圖：第25頁/共43頁第二十六頁，共43頁。第26頁/共43頁第二十七頁，共43頁。第27頁/共43頁第二十八頁，共43頁。第28頁/共43頁第二十九頁，共43頁。 一、基本情況 職工醫(yī)保門規(guī)病人辦理變更門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間一般在一個(gè)(y )醫(yī)療年度最后一個(gè)(y )月的下旬左右，辦理的地點(diǎn)在門規(guī)病人新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理的方式為刷卡聯(lián)網(wǎng)變更。第29頁/共43頁第三十頁，共43頁。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過地緯門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院變更管理信息

9、系統(tǒng)(xtng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)變更，系統(tǒng)(xtng)界面如下:第30頁/共43頁第三十一頁，共43頁。 安裝程序存放位置說明安裝程序存放位置說明FTPFTP地址：地址：ftp:19ftp:19用戶名：用戶名：sisi密碼：密碼：sisi具體路徑：登錄具體路徑：登錄(dn l)FTP(dn l)FTP后后找【醫(yī)院交流平找【醫(yī)院交流平 臺(tái)】臺(tái)】【門規(guī)定點(diǎn)變更管理系統(tǒng)安裝【門規(guī)定點(diǎn)變更管理系統(tǒng)安裝程序】程序】第31頁/共43頁第三十二頁，共43頁。 二、變更操作中常見的幾個(gè)問題 根據(jù)近幾年職工醫(yī)保門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更操作實(shí)際(shj)情況，現(xiàn)歸納了以下幾種常見

10、問題:第32頁/共43頁第三十三頁，共43頁。問題一：為何刷卡變更時(shí)系統(tǒng)總是提示“此 人門規(guī)定點(diǎn)并非本單位”？問題原因(yunyn): 操作人員誤使用定點(diǎn)社區(qū)門規(guī)轉(zhuǎn) 診系統(tǒng)進(jìn)行變更操作。這種問題一般發(fā)生在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，個(gè)別操作員業(yè)務(wù)不熟，把“門規(guī)轉(zhuǎn)診”與“門規(guī)變更”兩個(gè)概念混淆了。 第33頁/共43頁第三十四頁，共43頁。 問題二：在對(duì)同時(shí)患有綜合病種和?？撇》N 門規(guī)病人進(jìn)行變更操作時(shí)，為何直 接點(diǎn)擊【變更定點(diǎn)】系統(tǒng)會(huì)報(bào)錯(cuò)？ 問題原因: 如參保人只患有綜合病種，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)選擇所有的病種，如參保人同時(shí)患有?？撇》N，因其可能將病種定在?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，系統(tǒng)無法自動(dòng)處理，故只能操作人員(r

11、nyun)根據(jù)參保人的意愿結(jié)合醫(yī)保政策進(jìn)行打鉤選擇，選擇完畢點(diǎn)擊【變更定點(diǎn)】按鈕進(jìn)行變更即可。第34頁/共43頁第三十五頁，共43頁。問題三：對(duì)于同時(shí)變更原綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）和 新增專科醫(yī)院的門規(guī)病人，在先前往新選擇 的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）辦理變更的情況 下，系統(tǒng)為何總是提示“該人員存在多家綜 合性醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)”？問題原因: 該人員?？撇》N仍保留(boli)在原綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)），其余綜合性病種如選擇新的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)），勢(shì)必造成其擁有兩家綜合性醫(yī)院，不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策，其正確的做法是應(yīng)在定點(diǎn)?？漆t(yī)院辦理完變更手續(xù)后，再到新選擇的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）變更手續(xù)。 注:以上綜合

12、病種為非門規(guī)類、類病種！第35頁/共43頁第三十六頁，共43頁。 三、同時(shí)患有類病種和其他病種的參保人如何選擇三級(jí)綜合性醫(yī)院 對(duì)同時(shí)患有類病種（惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神?。┖推渌T規(guī)病種的門規(guī)參保人，可選擇一家?？漆t(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院診療其類病種，但在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)選擇的三級(jí)綜合性醫(yī)院最多一家。下面按照參保人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為三級(jí)綜合性醫(yī)院兩種情況，分別說明(shumng)如何進(jìn)行辦理。第36頁/共43頁第三十七頁，共43頁。（一）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是三級(jí)綜合性醫(yī)院1、其他病種不變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 辦理：參保人前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)，明確

13、(mngqu)告知醫(yī)院僅變更類病種。新的醫(yī)療年度起，參保人的其他病種繼續(xù)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，類病種將在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 舉例：張三患有“惡性腫瘤的治療”（類病種）和“糖尿病”（其他病種），原定點(diǎn)為濟(jì)南市第一人民醫(yī)院（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“惡性腫瘤的治療”定到省千佛山醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“糖尿病”繼續(xù)留在濟(jì)南市第一人民醫(yī)院診療。以上情況，張三可直接到千佛山醫(yī)院辦理登記即可。第37頁/共43頁第三十八頁，共43頁。2、其他病種更改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 辦理：第一步，前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)；第二步，前往新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)。新的醫(yī)療年度起，參保人的類病種

14、在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療，其他病種在重新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。 舉例：李四患有“尿毒癥患者的透析治療”（類病種）和“原發(fā)性高血壓”（其他病種），原定點(diǎn)為濟(jì)南市第二人民醫(yī)院（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“尿毒癥患者的透析治療”定到齊魯醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“原發(fā)性高血壓”定到無影山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）診療。以上(yshng)情況，張三應(yīng)先到齊魯醫(yī)院辦理登記，告知工作人員僅將“尿毒癥患者的透析治療”做變更，然后再到無影山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理“原發(fā)性高血壓”的變更即可。第38頁/共43頁第三十九頁，共43頁。（二）原定點(diǎn)醫(yī)療(ylio)機(jī)構(gòu)為三級(jí)綜合性醫(yī)院1、其他病種

15、維持三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 辦理：前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)，告知醫(yī)院變更全部病種。新的醫(yī)療(ylio)年度起，參保人的全部病種將在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 舉例：王五患有“器官移植患者的抗排異治療”（類病種）和“冠心病”（其他病種），原醫(yī)院為山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院）。現(xiàn)想將“器官移植患者的抗排異治療”定到濟(jì)南市中心醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“冠心病”想繼續(xù)在三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。以上情況，王五需到濟(jì)南市中心醫(yī)院辦理手續(xù)，變更后，他的所有病種全部定在濟(jì)南市中心醫(yī)院，原山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院不再保留。第39頁/共43頁第四十頁，共43頁。2、其他病種改為非三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 辦理：第一步，前往新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)；第二步，前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)。新的醫(yī)療(ylio)年度起，參保人的類病種在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療，其他病種在新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 舉例：趙六患有“精神病”（類病種）和“慢性支氣管炎”（其他病種），原定點(diǎn)為山東省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“精