普外科中級考試個人總結(jié)的筆記

1、甲狀腺孕早、中期甲亢手術(shù)孕晚期分娩后再手術(shù) 高功能腺瘤局部切除（一般無眼突） 未分化癌外放療（手術(shù)效果不好，且手術(shù)加速血液擴散，治療效果也不好，攝碘率少，化療也不敏感）乳頭癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患側(cè)+峽部切除，對側(cè)次全切濾泡癌，有肺轉(zhuǎn)移雙側(cè)全切+碘治療兒童甲狀腺腫物，惡性可能性大手術(shù) 甲狀腺結(jié)節(jié) 胸骨后甲狀腺腫手術(shù) 結(jié)節(jié)性，繼發(fā)甲亢手術(shù) 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。?亞急性甲狀腺炎診斷：基礎(chǔ)代謝率J,攝I131 J 治療：禁忌手術(shù)，長期應(yīng)用甲狀腺素片治療。甲癌冷結(jié)節(jié)兒童惡性可能性大,手術(shù)高功腺瘤熱結(jié)節(jié)病毒感染（感冒、腮腺炎）分離現(xiàn)象：BMR、T3T4均T,攝I率J治療：激素 +甲狀腺素片E 甲亢

2、甲狀腺攝碘率2h>25%或24h> 50%,且I131高峰提前出現(xiàn)一一表示甲狀腺功能亢進診斷甲亢敏感指標一一放射免疫分析測定（甲亢早期：T3T快，且幅度比T4大）甲亢程度分級BMR= 心率+脈壓差 -111 （±10%為正常）輕度甲亢： 20-30%中度甲亢： 30-60%甲癌的病理類型：重度甲亢：60%喉上神經(jīng) 外支聲調(diào)降低乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌 ： 5-羥色胺、降鈣素 腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣降低）內(nèi)支飲水嗆咳、誤吸喉返神經(jīng)前支聲音嘶啞（支配聲帶內(nèi)收肌，損傷后聲帶外展t聲嘶）后支可無癥狀（支配聲帶外展肌,損傷后聲帶內(nèi)收。雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后,可致嚴重呼吸困

3、難 呼吸困難、窒息切口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷、黏痰阻塞 聲音嘶啞喉返神經(jīng)甲亢術(shù)后并發(fā)癥 飲水嗆咳喉上神經(jīng)手足抽搐甲狀旁腺 甲狀腺危象術(shù)前準備不充分,甲亢癥狀控制不好（表現(xiàn)為脈快高熱） 甲狀腺危象處理吸氧、物理降溫、補液、靜滴碘劑、激素、心得安等。甲亢術(shù)前檢查BMR測定（V 20%）、血清鈣、磷 、心電、喉鏡、頸部 X線甲亢病情控制后可手術(shù)的指征甲狀腺手術(shù)要點情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加脈率V 90次/分，BMR V 20%甲狀腺腺體變硬、縮小甲狀旁腺亢進結(jié)扎上極緊貼上極避免損傷喉上神經(jīng)結(jié)扎甲狀腺下動脈離開腺體背面避免損傷喉返神經(jīng) 處理背面時保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺常用檢查

4、甲狀旁腺方法常見類型：單發(fā)腺瘤最常見，少見的有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌表現(xiàn)：血鈣f、血磷尿鈣、磷排出量f腎型（泌尿系統(tǒng)結(jié)石） +骨型（骨骼脫鈣表現(xiàn)、骨囊腫）+ 腎骨型診斷：血鈣3，血磷V 0.650.97mmol/L治療：腺瘤切除，探查4個甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除測定血清甲狀腺激素的濃度 測定血鈣、磷值 測定尿中環(huán)磷酸腺苷 CAMP的排出量：f 測定腎小管磷回收試驗 骨骼 X 線片增生送病理證實為增生后，切除 3 個或 3 個半，僅保留 120mg 維持功能甲狀腺的生理功能 合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質(zhì)、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。

5、1 / 8原發(fā)性甲亢突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患者繼發(fā)性甲亢無突眼，易發(fā)生心肌損害， 40 歲以上患者乳腺乳腺膿腫確診穿刺抽出膿液T腫瘤(T1 < 2cm; 2cm < T2< 5cm; T3 > 5cmj)乳腺癌的TNM分期 N區(qū)域淋巴結(jié)NO無腫大淋巴結(jié)N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳頭血性溢液 乳腺囊性增生病黃色或淡黃色溢液N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合或與周圍組織粘連Paget （乳頭濕疹樣癌）：惡性程度較低乳癌治療 胸肌受侵犯乳癌根治術(shù)M 遠處轉(zhuǎn)移M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移炎性乳腺癌多見于哺乳期 乳房炎性改變（紅腫熱痛） 病變往往侵及對側(cè)乳房乳腺癌發(fā)

6、展快，惡性程度高，預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)就是晚期常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為：肺骨肝 常見病理類型：侵潤性導(dǎo)管癌 酒窩征局部皮膚凹陷（侵犯 cooper 韌帶，使其收縮） （早期改變） 橘皮征皮下淋巴結(jié)被癌細胞阻塞（晚期表現(xiàn)）改良根治術(shù)（常用術(shù)式） 晚期乳癌行單純?nèi)榉壳谐?+放、化療（姑息性手術(shù)）一般無明顯腫塊 治療化療 +放療深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹橫筋膜的卵圓形間隙 淺環(huán)（外環(huán)）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 腹股溝管 前壁腹外斜肌腱膜后壁腹橫筋膜 上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣 下壁腹股溝韌帶女性子宮圓韌帶，男性精索 年老體弱者直疝 疝囊頸寬大，極少嵌頓，也不進入陰囊壓住深環(huán)，仍可突出（因為是從直疝三角脫出的）斜疝

7、：兒童和青少年多見；呈梨形，易嵌頓，進入陰囊，壓住深環(huán)不再突出 4O 歲以上女性多見股疝 最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直） 咳嗽時沖擊感不明顯 治療：McVa y修補法腹腔后位臟器形成疝囊的一部分，屬難復(fù)性疝。滑動疝多見于 5O 歲以上男性，肥胖患者 右側(cè)腹股溝疝多見 內(nèi)容物：大網(wǎng)膜，盲腸，闌尾，乙狀結(jié)腸，膀胱上口股環(huán)下口卵圓窩股管 前緣腹股溝韌帶直疝三角后緣恥骨梳韌帶內(nèi)緣腔隙韌帶外緣股靜脈嬰幼兒斜疝只需行疝囊高位結(jié)扎發(fā)育尚未健全的兒童斜疝（12歲）一Ferguson術(shù)老年多發(fā)性斜疝一一McVay術(shù)絞窄性斜疝一只行單純疝囊結(jié)扎，不修補（感染-修補失?。㏑icher 疝：內(nèi)容物為腸壁（腸管壁疝）Li

8、ttre 疝：內(nèi)容物為小腸憩室（美克爾憩室）屬嵌頓性疝 逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個腸攀或呈W形疝內(nèi)容物小腸最多見，其次為大網(wǎng)膜 最容易嵌頓的疝股疝所有的疝透光試驗陰性血管雌孕激素受體陽性內(nèi)分泌治療（他莫昔芬/三苯氧胺 +黃體酮）年齡大，腫瘤小腫物切除 +放療（避免大手術(shù)）腹外疝動脈瘤 波動性腫塊 壓迫癥狀（N-麻木，V,淋巴管-腫脹）表現(xiàn)：遠端肢體缺血一疼痛，蒼白，動脈搏動減弱或消失瘤體破裂治療：手術(shù)血栓閉塞性脈管炎 主要侵襲中小動靜脈，以動脈為主，多見于下肢（動脈硬化則相反大中型動脈）突出表現(xiàn)：疼痛（原因：開始 A痙攣-晚期：A內(nèi)膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）間歇性坡行麻木，發(fā)涼，

9、足背動脈搏動減弱局部卻學(xué)期（ 1 期）游走性淺靜脈炎（ 痙攣器質(zhì) ）輕度間歇性坡行持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈營養(yǎng)障礙期（ 2 期） 間歇性坡行 （ 器質(zhì)）臨床表現(xiàn)壞死期（ 3 期）足背動脈搏動消失疼痛劇烈，呈持續(xù)性 患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍，腫脹 動脈完全閉塞大隱靜脈曲張高位結(jié)扎 +靜脈剝脫術(shù)深淺靜脈交通支瓣膜功能不全交通靜脈結(jié)扎術(shù) 術(shù)后殘留靜脈曲張或小范圍靜脈曲張局部注射硬化劑蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤 由小靜脈及脂肪組織組成由較粗的血管組成，多為靜脈 好發(fā)于頭皮，可破損顱骨 檢查時可聽到持續(xù)性吹風樣雜音 特色侵犯骨組織 診斷動脈造影 治療手術(shù)（唯一辦法）主要生長在皮下術(shù)前血管造影可確定手術(shù)范圍血管閉塞

10、性脈管炎）Buerger試驗（肢體抬高試驗）下肢抬高45后下垂，足背皮膚白宀紅Perthes試驗下肢深靜脈是否通暢（大隱靜脈曲張能否手術(shù)的關(guān)鍵）Trendelenburg 試驗大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈）Pratt 試驗深淺靜脈間交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原發(fā)性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌）原發(fā)性腹膜炎 少見，多見于嚴重肝、腎患者手術(shù)禁忌癥發(fā)病前有上呼吸道感染史繼發(fā)性腹膜炎病原菌一G-桿菌（大腸桿菌）腹腔穿刺液一G+球菌（繼發(fā)：G-桿菌）最常見病因：急性闌尾炎穿孔一般不手術(shù)（手術(shù)禁忌癥）胃 胃腸道液體分泌量： 7000-8000ml/d 外層縱行肌 胃壁肌肉走形 中層環(huán)形肌 內(nèi)

11、層斜形肌胃十二指腸潰瘍 消化道潰瘍病急性穿孔 診斷膈下游離氣體（ X 線） 消化道潰瘍穿孔后 T肝濁音界J或一X線一膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍穿孔最常見部位十二指腸球部前壁大出血常見部位一一十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸 A） +胃小彎（胃左、右 A）胃-空腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍最常見的部位吻合口對側(cè)空腸壁最常見，邊緣空腸次之，胃側(cè)少見 胃十二指腸潰瘍大出血一原因-潰瘍基底動脈被腐蝕破裂 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥 大出血瘢痕性幽門梗阻：嘔吐宿食，不含膽汁，手術(shù)的絕對適應(yīng)癥 胃十二指腸潰瘍手術(shù) 胃大切 畢 1式：殘胃十二指腸吻合（胃潰瘍） 畢 2式：殘胃空腸吻合（各種胃、十二指腸潰瘍）

12、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥：胃內(nèi)容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死 胃大切術(shù)后 近期并發(fā)癥術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺 遠期并發(fā)癥傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、 吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術(shù)后梗阻 輸入段 急性 ：食物，無膽汁 慢性：膽汁，無食物 不完全：少量膽汁 完全：大量膽汁 輸出段 膽汁+食物 胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻） 內(nèi)科治療無效或內(nèi)科治療后復(fù)發(fā) 胃十二指腸混合型潰瘍 直徑大于 2.5cm 以上，疑有惡變者。

13、十二指腸十二指腸球部潰瘍首選：壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸破裂一一腹平片：腹膜后花斑狀改變-提示后腹膜積氣胃癌胃癌好發(fā)部位一一胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位一一胃小彎）幽門潢門-胃小彎-大彎病理類型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細胞癌轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移（ 3站 16組）為主，直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移（晚期出現(xiàn)，肝、肺多見）左鎖骨上淋巴結(jié) 治療胃癌根治術(shù)（切除范圍：近端至少5cm，遠端至少3cm）若腫瘤較大-易引起幽門梗阻-行胃空腸吻合術(shù)腸梗阻結(jié)腸癌急性腸梗阻代酸、低鉀、低鈉腫塊右半結(jié)腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊）機械性腸梗阻：腹腔內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連病理分型 浸潤乙狀結(jié)腸、直腸腸梗阻 動力性腸梗

14、阻：麻痹性和痙攣性潰瘍左半結(jié)腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便）血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見，但后果嚴重。診斷：排便性狀及習慣改變+ 腹部不適、腫塊 +貧血、消瘦乏力、低熱腸梗阻輔助檢查：結(jié)腸鏡、 B 超 +X 線（肝轉(zhuǎn)移） 、CEA表現(xiàn)痛、吐、脹、閉直腸X 線多個液平及脹氣腸袢中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞上 1/3前面 +兩側(cè)有腹膜覆蓋直腸與腹膜的關(guān)系 中 1/3前面低位梗阻特點 腹脹明顯，下 1/3無X 線-有多個液平，階梯狀直腸癌長滿一圈需 18-24 個月（一年半到 2 年）中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內(nèi)容物高位梗阻特點 腹脹輕， 無明顯液平直腸癌臨表 早期 無明顯癥

15、狀晚期 排便不盡、肛門下墜、里急后重、腹瀉 膿血便，大便變細、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等 診斷 直腸指檢：指套帶血直腸鏡3P檢查：直腸指診、結(jié)腸鏡、活組織檢查大便隱血檢查B 超：遠處轉(zhuǎn)移治療一一根治性手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合手術(shù)（miles手術(shù)）：距肛門v 7cm （左下腹永久性人工肛門）經(jīng)腹腔直腸癌切除（Dixon ） :>10cm（盡可能保留肛門）拉下式：7-10cm痔 便血呈鮮紅色直腸指診確診，首選 內(nèi)痔無痛性便血 外痔便后肛門部腫物，疼痛明顯經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(shù)：年老體弱、不耐受手術(shù)肛裂 常見部位：后正中典型表現(xiàn)：便秘、疼痛、出血肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔

16、、齒狀線上相應(yīng)乳頭肥大肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)直腸息肉 無痛性便血，便后肛門腫物脫出，呈櫻桃狀肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)肛瘺 直腸指診條索狀瘺管治療不能自愈，必須手術(shù)（包括掛線療法）低位肛瘺肛瘺切開術(shù)（位置低，切開后不致引起肛門失禁）高位肛瘺掛線療法 （好處：不引起肛門失禁） 蹄鐵型肛瘺肛瘺部分切除 +肛瘺掛線術(shù)以肛管直腸環(huán)為界腸系膜上 A 栓塞多有房顫病史出口段栓塞壞死腸管為：屈氏韌帶以下的小腸及右半結(jié)腸早期表現(xiàn)劇烈腹部絞痛伴嘔吐，但腹部體征輕胰腺 B 細胞胰島素壺腹部腫瘤特點：黃疸，膽囊增大，肝腫大胰頭癌和壺腹癌區(qū)別一一胰頭癌血管造影：門靜脈受浸潤黃疸 進行性波動性A2 細胞胰高血糖

17、素胰源性潰瘍治療首選全胃切除A1G 細胞胃泌素異位胰腺最常見位于十二指腸D1 細胞血管活性腸肽急性胰腺炎發(fā)病機制胰液逆流表現(xiàn)：上腹痛，惡心，嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解胰酶被激活后的自家消化作用損害胰腺組織腹脹，腹膜炎常見病因膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W(xué)說）休克十二指腸液返流（激活胰酶-自家消化）出血征象：皮膚出血點、腰腹部藍 -棕色斑（ Gray-Turnur 征）酗酒、暴飲暴食、外傷或手術(shù)后，感染臍周圍皮膚藍色改變（ Cullen 征）其他：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥其他：發(fā)熱、黃疸診斷：胰酶測定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500,尿淀粉酶300有意義）鑒別診斷 消化道潰瘍并發(fā)穿孔血清淀

18、粉酶：發(fā)病后 3-12h開始T，24-48h達高峰，2-5d 恢復(fù)正常急性膽囊炎和膽結(jié)石尿淀粉酶：12-24h開始T,以后緩慢下降急性腸梗阻血清脂肪酶： 24hT急性心肌梗死CT 檢查價值大腎絞痛、急性胃腸炎并發(fā)癥 休克最常見化膿性感染 胰腺假性囊腫急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病 治療 非手術(shù)原則：減少胰液分泌，預(yù)防感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展禁食、阿托品、胃腸減壓、 H2-R 阻滯劑禁用嗎啡-引起oddi括約肌痙攣手術(shù)胰腺癌 首發(fā)癥狀 上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛） 另一顯著癥狀食欲降低，不吃油膩 體重下降 黃疸出現(xiàn)胰頭癌特征性表現(xiàn)（壓迫膽總管及十二指腸） 大便陶土色

19、，尿醬油色，肝及膽囊增大 皮膚瘙癢膽汁酸鹽引起急性出血壞死性胰腺炎發(fā)作與暴飲暴食有關(guān) 表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩解，彌漫性腹膜炎，血性腹水 血尿淀粉酶不升高低血鈣 高血糖出現(xiàn)休克-提示胰腺出血壞死胰頭癌：無痛性進行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降 B 超， CT 壺腹癌：早期可出現(xiàn)黃疸，無痛性進行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動性， CT,ERCP 可確診 胰頭癌 表現(xiàn)：無痛性進行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴張 壺腹部腫瘤黃疸、膽囊和肝腫大治療： whipple 手術(shù)（胰頭十二指腸切除術(shù)） 保留幽門 12 指腸切除術(shù)胰腺的自體消化 脂肪酶分解脂肪膠原酶 膠原纖維磷脂酶A使卵

20、磷脂變成溶血卵磷脂彈力纖維酶損害血管壁胰十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥膽、胰瘺最常見 假性胰腺囊腫 囊壁組成：肉芽組織 +纖維結(jié)締組織 +血管，無上皮組織4-6 周可成熟，很少表現(xiàn)為急腹癥 可能自行吸收，一般不需手術(shù)治療治療以引流為主外引流和穿刺抽膿一一囊腫明顯感染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸收內(nèi)引流成熟的巨大囊腫手術(shù)切除膿腫囊腫位于胰體尾且體積較小者胰腺 G 細胞瘤 胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基礎(chǔ)排酸量 25mmol/l肝微小肝癌：w 2cm原發(fā)性肝癌小肝癌：2cm <w 5cm大肝癌：5cm <w 10cm巨大肝癌：10cm肝正中裂一一肝左葉：肝右葉 =4: 6（ 2： 3）肝正中裂內(nèi)有肝

21、中 V經(jīng)過肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位左肝管多于右肝管 膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊內(nèi) 肝外膽管癌的黃疸特點一一進行性加重性黃疸，以直接膽紅素升高為主肝棘蟲蚴病青壯年男性多見，有牧區(qū)工作或牛羊犬接觸史肝門靜脈的主要側(cè)支循環(huán)食管 -胃底下段交通支直腸下段 - 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支肝區(qū)腫塊，呈囊性，多為單發(fā)Casoni （棘蟲蚴囊液皮內(nèi)試驗）+并發(fā)癥：囊腫繼發(fā)感染囊腫破裂囊腫支氣管痿過敏性休克術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有淡黃色液體t處理：高滲鹽水或少量10%甲醛治療：抗阿米巴藥物 +反復(fù)穿刺吸膿門靜脈 正常： （ 10-20cmH2O）> 2.94kpa （30cmH2O）T 診斷門靜脈高壓肝前型 病

22、因們凈白主干血栓形成門靜脈高壓病理生理竇前阻塞：多見于血吸蟲病性肝硬化肝內(nèi)型 占 95%， 肝竇阻塞：竇后阻塞：肝后型 由于肝靜脈或其開口及肝后段下腔靜脈內(nèi)阻塞型病變引起（ Budd-Chaiari 綜合征）組織學(xué)變化：假小葉形成匯管區(qū)增寬假小葉內(nèi)肝細胞壞死和再生新生肝細胞形成假膽管門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn) 脾大，脾功能亢進上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急腹水 形成原因門靜脈高壓低蛋白血癥醛固酮增多，鈉水潴留 肝功能損害：清蛋白合成障礙肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙治療上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分鐘，壓迫時間不超過 3-5d并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜

23、壓迫壞死、窒息、感染胃氣囊 150-200ml 食管氣囊 100-150ml 牽引 0.25 公斤 先充胃 后食管 放氣反過來手術(shù) 斷流術(shù)賁門周圍血管里段數(shù)（術(shù)后復(fù)發(fā)在出血幾率高）分流術(shù)（肝功能要求高） 非選擇性肝性腦病發(fā)生率高達 30-50% 選擇性肝性腦病發(fā)生率低肝移植上消化道出血胃十二指腸潰瘍 40-50%門靜脈高壓 20%應(yīng)激性潰瘍 20%診斷1三腔二囊管2胃鏡3鋇餐X線3動脈造影（腹腔 A腸系膜上A） 4標記紅細胞的y閃爍掃描5 b超CT MIR對彈道出血的診斷 有幫助探查過程1 胃鏡探查胃十二指腸2 肝脾腫大 膽囊 膽總管 穿刺3 胃十二直腸球后部 提起結(jié)腸 查看空腸4 切開胃竇部

24、 查看胃小彎5 幽門 十二指腸球后壁 靠胰頭膽囊及膽道膽總管血液主要來自胃十二指腸 A膽囊動脈肝右 A膽囊三角PTC 經(jīng)肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內(nèi)外膽管，了解病變部位，程度，范圍，鑒另潢疸 肝功能減弱或有黃疸患者均可做并發(fā)癥：感染、出血、膽?zhàn)鬚TCD 在 PTC 基礎(chǔ)上進行引流，暫時緩解膽道梗阻口服膽囊造影一一碘番酸 3.0g, 12-24h, 了解膽囊收縮功能 膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過少膽固醇結(jié)石 膽道系統(tǒng)感染時，大腸桿菌水解結(jié)合膽紅素為為結(jié)合膽紅素+Ca膽紅素結(jié)石膽石形成的原因 膽汁中游離膽紅素過多膽紅素結(jié)石膽道梗阻，膽汁沉淀形成結(jié)石膽總管 分為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段膽總管

25、下段一位于胰頭的實質(zhì)內(nèi)，胰頭的占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗阻性黃疸膽總管內(nèi)壓力 正常：0.88 1.4 kpa > 2.94kpa時，肝臟分泌膽汁受抑制膽總管 T 管的時間要求：至少放置半年以上，防止膽道狹窄Charcot 三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道蛔蟲病一一特點：癥狀重，體征輕（分離現(xiàn)象） 化膿性膽管炎并發(fā)癥 肝膿腫 （膽汁逆流入肝） 胰腺炎（膽汁胰液逆流入胰管） 膽道出血（腐蝕膽道或結(jié)石壓迫肝內(nèi)血管） 感染性休克急性梗阻性化膿性膽管炎病因：膽道結(jié)石最常見膽囊結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石：左肝>右肝肝外膽管結(jié)石占 20-30%，多位于膽總管下段 分類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性

26、結(jié)石 結(jié)石剖面色素結(jié)石一一層狀，無核心混合性結(jié)石中心放射狀，外周層狀膽道出血 最常見病因肝臟外傷可有膽道結(jié)石或蛔蟲病史治療：急診手術(shù)接觸膽道梗阻，并減壓引流膽絞痛（右上腹痛）急性膽囊炎典型臨表 消化道出血（嘔吐、黑便）致病菌一一腸道-膽道（大腸桿菌等）梗阻性黃疸手術(shù)膽囊切除術(shù)一適合全身情況良好，無明顯禁忌癥病人。 膽囊造口術(shù)一適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴重者。 膽總管切開后 T管引流一炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴重者可先行膽總管切開，從膽總管找到膽囊管，再行膽囊切除、膽總管T管引流術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)綠豆大小結(jié)石一一行膽囊切除+膽總管探查及T管引流術(shù)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)發(fā)病 72 小時以內(nèi)，尤其適用